Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST (STEMI)

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Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do 
Segmento ST (STEMI) 
Fundamentos do Diagnóstico 
• Sintomas Clássicos: Dor torácica anterior prolongada (> 30 minutos), 
frequentemente descrita como "pressão" ou "gás". 
• Outros Sintomas: Pode ser indolor ou confundido com insuficiência 
cardíaca aguda, síncope, acidente vascular cerebral (AVE) ou choque. 
• ECG: Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo. 
• Tratamento de Reperfusão: Indicado tratamento imediato; ICP 
primária nos primeiros 90 minutos após o contato médico é superior 
à trombólise. 
• Trombólise: Deve ser administrada nos primeiros 30 minutos após a 
chegada ao hospital, reduzindo a mortalidade se aplicada até 6-12 
horas após o início dos sintomas. 
Considerações Gerais 
• A maioria dos casos de STEMI resulta de trombo coronariano 
oclusivo no local de uma placa aterosclerótica preexistente. Menos 
comumente, ocorre por vasospasmo prolongado, hipotensão ou 
demanda metabólica excessiva. 
• Causas raras incluem obstrução embólica, vasculite, dissecção da raiz 
aórtica ou cocaína. 
• Uma condição que pode mimetizar STEMI é a miocardiopatia por 
estresse ou síndrome de Tako-Tsubo. 
Achados Clínicos 
A. Sintomas 
• Dor Premonitória: Pode haver agravamento do padrão de angina 
antes do início do infarto. 
• Dor do Infarto: Mais intensa e com nitroglicerina apresentando 
pouca eficácia. A dor é semelhante à angina em localização e 
irradiação, mas mais intensa, com nitroglicerina apresentando pouca 
eficácia. 
• Sintomas Associados: Sudorese, fraqueza, ansiedade, náusea, 
vômito, distensão abdominal, entre outros. 
• Infarto Indolor: Cerca de 33% dos pacientes com IM não apresentam 
dor torácica, sendo mais comuns em idosos, mulheres e diabéticos. 
• Morte Súbita e Arritmias Precoces: Cerca de 50% das mortes por IM 
ocorrem antes de chegar ao hospital, principalmente devido a 
fibrilação ventricular. 
B. Sinais 
• Exame Geral: Pacientes podem apresentar-se ansiosos, suando, com 
frequência cardíaca variando desde bradicardia até taquicardia. 
• Pressão Arterial: Pode ser alta em pacientes hipertensos ou baixa em 
casos de choque. 
• Classificação de Killip: Método padronizado para classificação da 
insuficiência cardíaca em pacientes com IM, útil para prognóstico. 
• Exame Cardíaco: Pode revelar sinais como hipofonese das bulhas 
cardíacas, galopes ventriculares (indicando disfunção significativa do 
VE), ou sopros de regurgitação mitral. 
• Cianose e Temperatura Fria: Podem indicar baixo débito. 
C. Achados Laboratoriais 
• Marcadores Cardíacos: Troponina I e T, CK-MB e mioglobina são 
usados para diagnosticar IAM. A elevação dos marcadores ocorre 
entre 4 e 6 horas após o início do IM. 
• Troponinas: Mais sensíveis e específicas que a CK-MB. A CK-MB é 
mais apropriada para investigar possível reinfarto. 
D. ECG 
• Alterações do Segmento ST: Ocorre elevação, depressão ou ondas T 
alteradas. O bloqueio de ramo esquerdo recente ou desconhecido é 
considerado "equivalente ao STEMI" e requer terapia de reperfusão. 
• Desvio do Segmento ST: Sinaliza obstrução coronariana aguda, 
indicando necessidade de terapia de reperfusão imediata. 
E. Radiografia de Tórax 
• Pode revelar sinais de insuficiência cardíaca ou dissecção aórtica. 
F. Ecocardiograma 
• Avalia a função regional e global do ventrículo esquerdo (VE), útil 
para identificar isquemia ou outras complicações relacionadas ao IM. 
G. Outros Exames Não Invasivos 
• A RM com contraste com gadolínio é sensível para detectar e 
quantificar a extensão do infarto. 
• A cintilografia com tálio-201 ou marcadores da perfusão com base 
em tecnécio mostra áreas de perfusão reduzida, mas não diferencia 
entre lesão nova e antiga. 
H. Medições Hemodinâmicas 
• Úteis para avaliar pacientes com suspeita de choque cardiogênico, 
mas uso limitado em casos de comprometimento hemodinâmico 
grave. 
Tratamento para Infarto Agudo do Miocárdio com 
Elevação do Segmento ST (STEMI) 
A. Ácido Acetilsalicílico e Inibidores P2Y12 
• Ácido Acetilsalicílico: Todos os pacientes com STEMI devem receber 
ácido acetilsalicílico em dose de 162 ou 325 mg imediatamente. O 
ácido acetilsalicílico mastigável tem efeito mais rápido. Pacientes 
com alergia ao ácido acetilsalicílico devem receber inibidores P2Y12, 
como clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor. 
• Inibidores P2Y12: Em combinação com o ácido acetilsalicílico, 
proporcionam benefícios importantes para pacientes com STEMI. O 
prasugrel (60 mg no primeiro dia, seguido de 10 mg/dia) e o 
ticagrelor (150 mg no primeiro dia, depois 90 mg duas vezes ao dia) 
são recomendados. O tratamento deve durar pelo menos 14 dias, 
mas geralmente é mantido por um ano. 
B. Terapia de Reperfusão 
• Indicação de Terapia de Reperfusão: Pacientes com STEMI devem 
ser tratados com terapia de reperfusão, como ICP primária ou 
terapia trombolítica. A ICP primária (incluindo instalação de stent) é 
geralmente preferida. 
• Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) Primária: A angiografia 
coronariana imediata e a ICP primária são superiores à trombólise, 
especialmente quando realizadas por operadores experientes com 
curto tempo entre o primeiro contato médico e a intervenção 
("porta-ao-balão"). O tempo deve ser inferior a 90 minutos. A ICP 
primária tem risco menor de complicações hemorrágicas e é 
preferível em pacientes idosos ou com contraindicações à terapia 
trombolítica. 
• Colocação de Stent: Geralmente é feita em conjunto com 
bivalirudina. A colocação de stents metálicos é mais comum 
em pacientes com choque cardiogênico, sendo preferida em 
casos de revascularização percutânea ou cirúrgica. 
C. Terapia Trombólitica 
• Benefícios: A terapia trombolítica reduz a mortalidade e o tamanho 
da lesão em pacientes com IAM associado à elevação do segmento 
ST. O benefício é maior se o tratamento é iniciado nas primeiras três 
horas, reduzindo a taxa de mortalidade em até 50%. O benefício 
decresce rapidamente, mas ainda pode ser significativo até 12 horas 
após o início da dor torácica. 
• Contraindicações: A terapia trombolítica tem risco de complicações 
hemorrágicas, com fatores de risco como idade avançada, 
hipertensão arterial, baixo peso corporal e uso de agentes 
trombolíticos específicos para coágulo. Contraindicações absolutas 
incluem AVE hemorrágico prévio, neoplasia intracraniana e 
sangramento interno ativo. Contraindicações relativas incluem PA 
superior a 180/110 mmHg, diátese hemorrágica, trauma recente, ou 
uso atual de anticoagulantes. 
• Agentes Trombóliticos: Os principais agentes incluem alteplase, 
reteplase, tenecteplase e estreptoquinase. A alteplase é um ativador 
do plasminogênio tecidual recombinante com redução de 50% no 
fibrinogênio circulante. A reteplase tem eficácia similar à alteplase, 
mas é administrada em duas doses com 30 minutos de intervalo. A 
tenecteplase tem maior duração de ação e pode ser administrada 
em dose única ajustada ao peso. A estreptoquinase é menos 
utilizada nos Estados Unidos, devido a menor eficácia e risco de 
hipotensão. 
D. Medidas Gerais 
• Monitoramento em Unidade de Terapia Cardiológica: Deve ser 
iniciado o mais rápido possível, com atividade limitada e repouso no 
leito nas primeiras 24 horas. 
• Analgesia: Deve-se tentar aliviar a dor com nitroglicerina sublingual, 
mas se não funcionar, opioides intravenosos como sulfato de 
morfina ou meperidina podem ser usados para analgesia mais 
rápida. 
• Agentes Bloqueadores β-adrenérgicos: Embora possam trazer 
benefícios em curto prazo, o β-bloqueio precoce deve ser evitado 
em pacientes com insuficiência cardíaca ou risco de choque 
cardiogênico. Carvedilol mostrou benefícios em pacientes com 
grandes infartos. 
• Nitratos: Úteis para dor isquêmica contínua ou recorrente e para 
redução da pressão arterial ou congestão pulmonar. 
• Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA): Podem ser 
iniciados precocementeem pacientes sem hipotensão e com 
grandes infartos. Demonstraram melhorias na sobrevida. 
• Bloqueadores dos Canais de Cálcio: Devem ser reservados para casos 
específicos, pois podem agravar a isquemia e provocar a morte. 
• Terapia Antitrombótica de Longo Prazo: O ácido acetilsalicílico é 
recomendado para todos os pacientes após STEMI. O clopidogrel por 
um ano é uma opção razoável para pacientes com STEMI. Para 
pacientes com stent e anticoagulação com varfarina, a "terapia 
tríplice" deve ser limitada e monitorada para reduzir o risco de 
sangramento. 
• Angiografia Coronariana: Pacientes com dor isquêmica recorrente 
antes da alta devem ser submetidos a cateterismo e, quando 
indicado, à revascularização. 
Encaminhamento para Cardiologista 
Todos os pacientes com IAM devem ser encaminhados à cardiologia. 
Complicações Após Infarto do Miocárdio (IM) 
O infarto do miocárdio (IM) pode resultar em diversas complicações, 
mesmo quando o tratamento é iniciado imediatamente. Veja a seguir as 
principais complicações associadas ao IM. 
A. Isquemia Pós-Infarto 
• Prevalência: Cerca de 33% dos pacientes experimentam isquemia 
recorrente após um IM, sendo mais comum após infarto sem 
elevação do segmento ST. 
• Tratamento: Deve incluir nitratos, β-bloqueadores, ácido 
acetilsalicílico (81-325 mg/dia), terapia anticoagulante (heparina, 
enoxaparina ou fondaparinux) e clopidogrel. Pacientes com angina 
pós-infarto refratária ao tratamento conservador devem ser 
submetidos a cateterismo e revascularização por ICP ou enxerto de 
bypass de artéria coronariana (EBAC). 
B. Arritmias 
Anormalidades do ritmo e da condução são comuns após um IM. Veja os 
tipos principais e suas abordagens de tratamento: 
1. Bradicardia Sinusal: Comum após infarto inferior ou desencadeada 
por medicamentos. Tratamento expectante ou atropina (0,5-1 mg 
IV) para casos com sinais de débito cardíaco baixo. Marca-passo 
temporário raramente é necessário. 
2. Taquiarritmias Supraventriculares: 
• Taquicardia sinusal é comum, geralmente causada por 
estimulação adrenérgica ou comprometimento 
hemodinâmico. 
• Fibrilação atrial deve ser rapidamente controlada ou revertida 
para ritmo sinusal. β-bloqueadores intravenosos, como 
metoprolol, ou diltiazem IV são as opções preferenciais. 
Digoxina pode ser usada em casos com insuficiência cardíaca 
associada à fibrilação atrial. 
• Arritmias Ventriculares: 
• Comum nas primeiras horas após IM. Batimentos prematuros 
ventriculares geralmente não requerem tratamento. 
• Taquicardia ventricular sustentada deve ser tratada com 
lidocaína (1 mg/kg IV) ou procainamida. A fibrilação ventricular 
é tratada com cardioversão elétrica (300-400 J) e, se 
necessário, com amiodarona. 
• Ritmo idioventricular acelerado não deve ser tratado com 
antiarrítmicos. 
• Distúrbios da Condução: 
• Bloqueio AV de primeiro grau é comum e geralmente não 
requer tratamento. Bloqueio de segundo grau do tipo I 
(Wenckebach) é transitório e requer tratamento apenas 
quando associado a sintomas. Bloqueio AV completo ocorre 
em até 5% dos infartos inferiores e pode requerer marca-
passo temporário. 
• Nos infartos anteriores, o bloqueio é geralmente infranodal e 
requer marca-passo temporário imediato. Bloqueio 
bifascicular ou de ramo direito ou esquerdo recentes podem 
progredir para bloqueio AV de segundo ou terceiro grau, 
necessitando de marca-passo ventricular. 
C. Disfunção Miocárdica 
• Insuficiência Aguda do VE: Indicada por dispneia, estertores e 
hipoxemia arterial. Tratamento inclui oxigênio suplementar, 
diuréticos como furosemida, vasodilatadores (nitroprussiato ou 
nitroglicerina), e agentes inotrópicos como dobutamina. 
• Hipotensão e Choque: Deve-se considerar choque cardiogênico, 
revascularização urgente, e suporte com bomba por balão intra-
aórtico (IABP). Dopamina é frequentemente usada para tratamento 
de hipotensão. Noradrenalina pode ser usada em casos refratários. 
• Infarto do VD: Caracterizado por hipotensão, pressão venosa 
elevada, e pulmões limpos. Tratamento com doses de líquidos para 
melhorar o enchimento do ventrículo esquerdo e agentes 
inotrópicos, se necessário. 
D. Defeitos Mecânicos 
• Ruptura do Músculo Papilar ou Septo Interventricular: Indicada por 
sopro sistólico e deterioração clínica. Tratamento envolve 
nitroprussiato e IABC, com correção cirúrgica quando necessário. 
• Ruptura Miocárdica: Ruptura completa do VE ocorre em menos de 
1% dos pacientes e geralmente resulta em morte imediata. Ruptura 
incompleta pode formar um pseudoaneurisma, requerendo reparo 
cirúrgico precoce. 
E. Aneurisma do VE 
Ocorre em 10-20% dos pacientes após IM. Pode estar associado à embolia 
arterial, arritmias ventriculares e insuficiência cardíaca. A ressecção 
cirúrgica pode ser necessária se outras medidas fracassarem. 
F. Pericardite 
• Pericardite: Acontece em cerca de 50% dos casos, mas geralmente 
não requer tratamento. A síndrome de Dressler ocorre em até 5% 
dos pacientes e pode necessitar de tratamento com AINEs ou 
corticosteroides. 
• Trombo Mural: Comum em infartos anteriores extensos. Pode ser 
detectado por ecocardiograma ou RM cardíaca. Anticoagulação com 
varfarina por curto prazo é recomendada para prevenir embolias 
arteriais. 
Tratamento Pós-Infarto 
Após as primeiras 24 horas, o tratamento pós-infarto do miocárdio (IM) 
visa evitar isquemia recorrente, melhorar a cicatrização do infarto, prevenir 
remodelação e eventos vasculares recorrentes. Além disso, pacientes com 
comprometimento hemodinâmico e risco elevado de morte precisam de 
monitoramento e manejo adequado do estado de volume. 
A. Estratificação do Risco 
• Instrumentos de Avaliação de Risco: Os escores TIMI e GRACE são 
úteis para a estratificação do risco em pacientes com IM. O escore 
TIMI pode ser baixado no site Timi.org, enquanto o escore GRACE 
está disponível em Outcomes-umassmed.org/grace. 
• Pacientes de Alto Risco: Aqueles com isquemia recorrente, 
instabilidade hemodinâmica, disfunção do ventrículo esquerdo (VE), 
insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares graves devem ser 
submetidos a cateterismo cardíaco. 
• Medicamentos Indicado: Para pacientes com insuficiência cardíaca 
ou fração de ejeção do VE (LVEF) de 40% ou menos, são indicados 
inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou 
bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA). Para LVEF de 
40% ou menos com insuficiência cardíaca ou diabetes melito, o 
bloqueio da aldosterona é recomendado. 
• Testes de Esforço Antes da Alta: Para pacientes que não foram 
submetidos a cateterismo cardíaco, testes de esforço submáximos 
ou testes com estresse farmacológico podem ser usados antes da 
alta. O teste de esforço máximo, realizado após 3 a 6 semanas, pode 
ajudar a planejar o retorno à atividade normal. 
http://www.timi.org/
http://www.outcomes-umassmed.org/grace
B. Prevenção Secundária 
A prevenção secundária após IM visa modificar fatores de risco e reduzir a 
mortalidade por meio de tratamento farmacológico e mudanças no estilo 
de vida. 
• Identificação e Modificação dos Fatores de Risco: Tratamento da 
hiperlipidemia, cessação do tabagismo e controle da pressão arterial 
são importantes. 
• Estatinas: Devem ser iniciadas antes da alta hospitalar para reduzir 
episódios aterotrombóticos recorrentes. 
• Reabilitação Cardíaca e Exercício: Produzem benefícios psicológicos e 
melhoram o prognóstico. 
• β-bloqueadores: Reduzem a mortalidade, especialmente em 
pacientes de alto risco. O carvedilol, titulado até 25 mg, duas vezes 
ao dia, mostrou-se eficaz em pacientes pós-infarto com disfunção do 
VE. 
• Agentes Antiplaquetários: Uso de ácido acetilsalicílico (81-325 mg 
por dia) e adição de clopidogrel (75 mg por dia) por até um ano após 
infarto. Prasugrel e ticagrelor também são eficazes, mas com maior 
risco de sangramento. 
• Terapia Anticoagulante: Varfarina pode ser usada parareduzir a 
embolia arterial após infartos anteriores extensos. O uso combinado 
de ácido acetilsalicílico e varfarina não mostrou vantagens claras, 
exceto para pacientes com fibrilação atrial. 
• Bloqueadores dos Canais de Cálcio e Antiarrítmicos: Geralmente não 
são recomendados para prevenção secundária, exceto em casos 
específicos, como arritmias supraventriculares sintomáticas pós-
infarto. 
• Defibriladores Implantáveis: Aumentam a sobrevida em pacientes 
com disfunção do VE e insuficiência cardíaca após infarto. 
C. IECA e BRAs nos Pacientes com Disfunção do VE 
Os pacientes com disfunção significativa do VE apresentam risco de 
insuficiência cardíaca e menor sobrevida a longo prazo. Estudos mostraram 
que: 
• IECA: Reduzem a dilatação do VE e aumentam a sobrevida para 
pacientes com LVEF abaixo de 40%. 
• BRAs: O estudo VALIANT mostrou que a valsartana, 160 mg duas 
vezes ao dia, foi tão eficaz quanto o captopril na redução da 
mortalidade. Valsartana é uma alternativa para pacientes 
intolerantes a IECA. 
D. Revascularização 
A revascularização deve ser considerada nos seguintes casos: 
• Pacientes de Alto Risco: Aqueles que sofreram infarto e apresentam 
disfunção do VE (FE < 30-40%), IM sem elevação do segmento ST e 
características de alto risco. 
• Indicações Menos Evidentes: Para pacientes sem características de 
alto risco tratados com agentes trombolíticos e sem evidências claras 
de isquemia residual, a revascularização pode não ser necessária. 
REFERÊNCIA: CURRENT MEDICINA: 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
	Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST (STEMI)
	Fundamentos do Diagnóstico
	Considerações Gerais
	Achados Clínicos
	A. Sintomas
	B. Sinais
	C. Achados Laboratoriais
	D. ECG
	E. Radiografia de Tórax
	F. Ecocardiograma
	G. Outros Exames Não Invasivos
	H. Medições Hemodinâmicas
	Tratamento para Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST (STEMI)
	A. Ácido Acetilsalicílico e Inibidores P2Y12
	B. Terapia de Reperfusão
	C. Terapia Trombólitica
	D. Medidas Gerais
	Encaminhamento para Cardiologista
	Complicações Após Infarto do Miocárdio (IM)
	A. Isquemia Pós-Infarto
	B. Arritmias
	C. Disfunção Miocárdica
	D. Defeitos Mecânicos
	E. Aneurisma do VE
	F. Pericardite
	Tratamento Pós-Infarto
	A. Estratificação do Risco
	B. Prevenção Secundária
	C. IECA e BRAs nos Pacientes com Disfunção do VE
	D. Revascularização