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Palmas - TO 2023 UNIVERSIDADE PITÁGORAS UNOPAR ANHANGUERA MARINA ABREU PONTES SILVA CURSO DE FARMÁCIA RELATÓRIO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM FARMÁCIA HOSPITALAR. Palmas - TO 2023 RELATÓRIO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM FARMÁCIA HOSPITALAR. Relatório do Estágio Supervisionado em Farmácia Hospitalar apresentado como requisito obrigatório para a obtenção da pontuação necessária na disciplina de Estágio Supervisionado em Farmácia Hospitalar. Orientador: Prof. Ms. Flávia Soares Lassie MARINA ABREU PONTES SILVA SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO ................................................................................................ 3 2 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 4 3 ATIVIDADES DO ESTAGIÁRIO ........................................................................... 5 4 ESTUDOS DE CASO ........................................................................................... 6 5 TERMO DE VALIDAÇÃO DO RELATÓRIO ........................................................ 7 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 8 REFERÊNCIAS 9 1 APRESENTAÇÃO O presente estágio feito durante o 6° período do curso de Farmácia na cidade de Divinopolis do Tocantins no ano de 2023 teve como objetivo observar e aprender tanto na teoria quanto na prática sobre dispensação de medicamentos do Componente Básico e Estratégico da Assistência Farmacêutica do Sistema Único de Saúde (SUS), seguindo a RENAME atualizada e o perfil epidemiológico da cidade e entender sobre as responsabilidades como farmacêutico, legislação, dentre outros. Os programas de estágio que envolvem a Farmácia Hospitalar visam garantir o aprendizado do estudante em farmácia de forma a aprimorar e preparar o futuro farmacêutico para o mercado de trabalho. 3 2 INTRODUÇÃO A farmácia hospitalar é um dos campos de atuação do farmacêutico, sendo este o responsável pela supervisão da comercialização de medicamentos (BRASIL, 1973). É também dever do farmacêutico assegurar condições adequadas de conservação e dispensação dos produtos, prestar assistência farmacêutica necessária ao consumidor, estabelecer critérios e supervisionar o processo de aquisição de medicamentos, promover treinamento inicial e contínuo dos funcionários para a adequação da execução de suas atividades (BRASIL 1999). É de responsabilidade do farmacêutico o processo de dispensação de medicamentos na farmácia (BRASIL, 1973), é também de sua responsabilidade prestar ações e serviços que visam assegurar a assistência integral, a promoção, a proteção e a recuperação da saúde sendo então denominada assistência farmacêutica (BRASIL, 2001). O farmacêutico exerce atenção e assistência auxiliando o paciente, em relação ao medicamento, quanto ao seu uso correto, horários de administração de acordo com a orientação médica, cuidados com o armazenamento, alertando sobre possíveis interações e efeitos colaterais, assim aumentando a aderência ao tratamento prescrito. Estágio é um ato educativo escolar supervisionado, desenvolvido no ambiente de trabalho, que visa à preparação para o trabalho produtivo de educandos. O estágio visa ao aprendizado de competências próprias da atividade profissional e à contextualização curricular, objetivando o desenvolvimento do educando para a vida cidadã e para o trabalho (BRASIL, 2008). Também é uma estratégia de profissionalização para aperfeiçoar a formação acadêmica, que complementa o processo de aprendizagem, preparando o aluno para o mercado de trabalho. O estágio supervisionado em farmácia hospitalar é uma etapa de grande importância para a formação do farmacêutico, pois faz com que o aluno relacione o conteúdo teórico obtido em aula com a prática da profissão farmacêutica. O principal objetivo do estágio é vivenciar a rotina de uma farmácia hospitar e a do farmacêutico, observar o trabalho do farmacêutico em exercício de suas atividades; analisar seu comportamento profissional e ético. Observar as técnicas de dispensação e os cuidados ao realizar atenção farmacêutica. O objetivo do presente trabalho é relatar a experiência vivenciada em um 4 estágio curricular. Citar as atividades desenvolvidas no período do estágio, relacionar as atividades da farmácia com a literatura, principalmente com as legislações que norteiam a atividade farmacêutica. 5 3 ATIVIDADES DO ESTAGIÁRIO Acompanhar a rotina de atividades desenvolvidas pelo profissional supervisor. As atividades podem incluir as etapas e/ou processos da farmácia hospitalar: aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos e/ou produtos farmacêuticos. Além disso, podem ser considerados estágios em gestão da assistência farmacêutica, assuntos regulatórios, centros de informações de medicamentos, avaliação de tecnologias em saúde, monitorização da qualidade da água, prestação de serviços farmacêuticos e orientação a usuários na utilização de medicamentos e/ou produtos farmacêuticos e nas demais atividades relacionadas à prática farmacêutica. Compreende-se como serviços farmacêuticos, além da dispensação, rastreamento em saúde, revisão da farmacoterapia, conciliação medicamentosa, acompanhamento farmacoterapêutico, educação em saúde, manejo de problemas de saúde autolimitados, monitorização terapêutica de medicamentos. 6 4 TEORIA EM PRÁTICA- ESTUDOS DE CASOS A evolução histórica da farmácia hospitalar no Brasil está vinculada à estruturação do complexo médico industrial. No século XX, o farmacêutico era o profissional de referência para a sociedade nos aspectos do medicamento. Além de dispensar o medicamento, o farmacêutico hospitalar era responsável também, pela manipulação. A sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) foi criada em 1995 e têm contribuído para o desenvolvimento da assistência farmacêutica hospitalar. Segundo a SBRAFH (1997), farmácia hospitalar é uma unidade clínica, administrativa e econômica, dirigida por farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção de hospitais e integrada funcionalmente com as demais unidades administrativas e de assistência ao paciente. Estudo de Caso 1 – Estrutura da Farmácia Hospitalar A direção clínica do hospital solicitou ao farmacêutico hospitalar que readequasse o sistema de distribuição de medicamentos do hospital visando diminuir os gastos com os medicamentos, diminuir os erros de medicação, melhorar o controle e a gestão do estoque da farmácia, diminuir os estoques de medicamentos nos postos de enfermagem, além de favorecer a integração do farmacêutico com a equipe de saúde. O farmacêutico analisou os recursos humanos e a infraestrutura disponível e avaliou que em um primeiro momento, só seria possível a implantação de um sistema que dispensasse medicamentos necessários para um dia de tratamento para cada paciente. Responda: a) Quais são os objetivos principais da gestão da farmácia hospitalar? • São objetivos principais da gestão hospitalar: garantir o abastecimento, dispensação,acesso, controle, rastreabilidade e uso racional de medicamentos e de outras tecnologias em saúde; assegurar o desenvolvimento de práticas clínico assistenciais que permitam monitorar a utilização de medicamentos e outras tecnologias em saúde; otimizar a relação 7 entre custo, benefício e risco das tecnologias e processos assistenciais; desenvolver ações de assistência farmacêutica, articuladas e sincronizadas com as diretrizes institucionais; e participar ativamente do aperfeiçoamento contínuo das práticas da equipe de saúde; b) A farmácia hospitalar deve estar localizada em área de livre acesso e circulação, tanto para atender à distribuição de medicamentos de pacientes internados e ambulatoriais, como para receber visitas de técnicos e de fornecedores o que justifica a sua localização em ponto estratégico que facilite a troca de informações. O dimensionamento da área física de uma farmácia hospitalar tem relação direta com as atividades a serem desenvolvidas, que são, por sua vez, determinadas pelo perfil assistencial e pela complexidade do cuidado prestado no hospital. Quais são os principais ambientes da Farmácia Hospitalar? Esquematize através de um desenho qual é a estrutura física necessária para o funcionamento de uma farmácia hospitalar, identificando cada área e relacionando quais são as atividades que são desempenhadas no local. A Farmácia Hospitalar engloba diversos ambientes essenciais para suas atividades, incluindo: 1. Dispensação de Medicamentos: Local onde ocorre a distribuição segura e controlada de medicamentos aos pacientes internos e ambulatoriais. 2. Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF): Responsável pelo recebimento, armazenamento e distribuição interna de medicamentos, insumos e produtos correlatos. 3. Manipulação de Medicamentos Estéreis e Não Estéreis: Espaço dedicado à preparação de medicamentos, incluindo a manipulação asséptica de medicamentos injetáveis, como quimioterápicos e nutrição parenteral. 4. Sala de Controle de Qualidade: Ambiente para realização de análises e testes de qualidade em medicamentos, assegurando sua conformidade. 5. Farmácia Clínica: Foco na interação direta com a equipe médica, contribuindo para a seleção racional de medicamentos, monitoramento de terapias e prevenção de eventos adversos. 6. Arquivo Técnico e Documentação: Local destinado à guarda de documentos relacionados à gestão farmacêutica, como registros de controle de estoque e documentos regulatórios. 8 7. Farmácia Satélite: Unidades descentralizadas em áreas específicas do hospital, atendendo demandas pontuais, como emergência ou unidades de terapia intensiva. 8. Almoxarifado: Área para armazenamento e controle de estoque de materiais não farmacêuticos, como dispositivos médicos e produtos de higiene. Cada um desses ambientes desempenha um papel crucial na operação eficiente da Farmácia Hospitalar, garantindo a segurança, qualidade e acesso adequado aos medicamentos e serviços farmacêuticos. Área Recepção e inspeção Manipulação de NPT CAF Manipulação de Citotóxicos Área de distribuição Área de unitarização de doses Sala de Chefia Sala de diluição de germicidas Área administrativa Manipulação Magistral e Oficinal Sala de reunião Depósito de Material de Limpeza (DML) Área de medicamentos sujeitos a controle especial (Portaria nº344/1998) Fracionamento 9 c) Pensando na temática proposta pelo estudo de caso, explique qual será o sistema de distribuição de medicamentos que poderá ser implantado no hospital? Quais são as vantagens e desvantagens desse sistema de distribuição? Justifique. Com base no estudo de caso, o sistema de distribuição de medicamentos que poderá ser implantado no hospital é o sistema de distribuição por dose unitária. Nesse sistema, os medicamentos são dispensados em doses individuais, prontas para serem administradas aos pacientes. Cada dose é embalada e rotulada de forma individualizada, contendo todas as informações necessárias sobre o medicamento, como nome, dosagem, data de validade e instruções de uso. As vantagens desse sistema de distribuição são: 1. Maior segurança: A dispensação por dose unitária reduz o risco de erros de medicação, pois cada dose é verificada e conferida individualmente antes de ser administrada ao paciente. Isso ajuda a prevenir a administração de medicamentos incorretos ou em dosagens erradas. 2. Redução de desperdício: Com o sistema de dose unitária, apenas a quantidade necessária de medicamento é dispensada para cada paciente, evitando o desperdício de medicamentos que não serão utilizados. 3. Melhor controle de estoque: O sistema de dose unitária permite um controle mais preciso do estoque de medicamentos, pois as doses são registradas individualmente. Isso ajuda a evitar a falta de medicamentos e a identificar possíveis desvios ou perdas. 4. Facilidade de rastreamento: Com cada dose individualmente embalada e rotulada, é mais fácil rastrear a origem e o destino de cada medicamento, o que pode ser útil em caso de recalls ou investigações de eventos adversos. No entanto, também existem algumas desvantagens nesse sistema de distribuição: 1. Maior custo inicial: A implantação do sistema de dose unitária requer investimentos em equipamentos, embalagens e treinamento da equipe. Isso pode representar um custo inicial mais elevado para o hospital. 2. Complexidade operacional: O sistema de dose unitária exige um processo mais detalhado e demorado de preparação e dispensação dos medicamentos. Isso pode demandar mais tempo e recursos da equipe de farmácia. 3. Restrição de medicamentos: Nem todos os medicamentos são adequados 10 para serem distribuídos por dose unitária, especialmente aqueles que têm estabilidade limitada após a abertura das embalagens. Isso pode limitar a aplicabilidade do sistema em certos casos. Em suma, o sistema de distribuição por dose unitária apresenta vantagens significativas em termos de segurança, controle de estoque e redução de desperdício de medicamentos. No entanto, é importante considerar os custos e a complexidade operacional associados à sua implantação, além de avaliar a adequação dos medicamentos ao sistema. d) O sistema de distribuição de medicamentos deve se basear nas características do hospital e deve ser um sistema racional, eficiente, econômico e seguro. Descreva quais são os tipos de sistemas de distribuição de medicamentos que podem ser utilizados nos hospitais, relacionando as vantagens e desvantagens de cada um. O sistema de distribuição de medicamentos (SDM) deve acolher a todas as áreas da instituição onde sejam consumidos medicamentos, sendo providos de segurança e controle. No entanto, esses sistemas são aplicados de acordo com a logística hospitalar, no qual cada um contém suas características, vantagens e desvantagens. Sendo, classificados como: Coletivo, Individualizado e Dose Unitária. O sistema de distribuição coletivo (SDC) é o mais antigo dos sistemas, entretanto ainda há hospitais brasileiros que o adotam. A farmácia nesse sistema serve, unicamente, como depósito de medicamentos e correlatos e, simplesmente, faz um repasse desses produtos para as diversas seções do hospital, pois não leva em conta a verdadeira função da farmácia hospitalar (FINOTTI, 2010; GOMES; REIS, 2011). O sistema de distribuição individualizado (SDI) é adotado em hospitais brasileiros, e cada instituição possui suas peculiaridades e variações da rotina operacional. Essas variações vão desde a forma da prescrição médica, modo de preparo e distribuição das doses e fluxo da rotina. O sistema individualizado determina-se geralmente por um período de 24 horas, onde os pedidos demedicamentos são feitos especificamente para cada paciente. Esse sistema se divide em sistema individualizado indireto ou direto. No SDI indireto, a distribuição é baseada na transcrição da prescrição médica. A solicitação à farmácia é feita por paciente e não por unidade assistencial, como no coletivo. Em contrapartida o SDI direto, a distribuição é baseada na cópia 11 da prescrição médica, eliminando a transcrição. Neste contexto, é possível uma discreta participação do farmacêutico, na terapêutica medicamentosa, sendo já um grande avanço para a realidade brasileira (GOMES; REIS, 2011). De acordo com Gomes e Reis (2011) o sistema de distribuição individualizado pode ser operacionalizado de duas formas: a) Os medicamentos são colocados em único compartimento, podendo ser um saco plástico, de forma desordenada, e para um período determinado que, geralmente, pode ser 12 horas, 24 horas ou por turno de trabalho. Para priorizar a segurança do paciente, deve conter informações na embalagem (saco), tais como: nome do paciente, número do leito e data de nascimento, garantindo a eficiência desse sistema. b) Nesse sistema, os medicamentos são contidos em embalagens, e identificados para cada paciente. Essa distribuição é realizada em um prazo máximo de 24 horas podendo ser em embalagens plásticas, com 19 separações obtidas por termos solda. Nesse sentido, os horários de administração são identificados de acordo com a prescrição médica, visando, uma distribuição segura. O sistema de distribuição por dose unitária (SDMDU) é um método farmacêutico de controle de medicamentos em instituições de saúde. Pode diferir, na forma da execução, dependendo das condições e necessidades institucionais. A equipe de farmácia assume papel de destaque, já que se exige uma estrutura organizada, como processos de trabalho que promovam a prevenção, identificação e redução de erros de prescrição e distribuição/dispensação (SILVA et al., 2006; CARVALHO, 2018). e) Quais são as atividades farmacêuticas que podem ser realizadas nos hospitais? O Farmacêutico Hospitalar responsabiliza-se por todo o ciclo do medicamento, desde sua seleção (ativos e fornecedores), armazenamento, controles, até o último momento, a dispensação e o uso pelo paciente. A Farmácia Hospitalar tem abrangência assistencial, técnico-científica e administrativa e desenvolve atividades ligadas à produção, armazenamento, controle, dispensação e distribuição de medicamentos e materiais médico-hospitalares às unidades hospitalares. A atuação do farmacêutico hospitalar é muito abrangente. Ele é o 12 profissional responsável por todo o fluxo do medicamento dentro da unidade de saúde e pela orientação aos pacientes internos e ambulatoriais, buscando cooperar na eficácia do tratamento, redução dos custos, voltando-se também para o ensino e a pesquisa, funcionando como campo de aprimoramento profissional. Estudo de Caso 2 – Atividades realizadas na Farmácia Hospitalar O farmacêutico hospitalar é o profissional responsável por atividades clínicas, administrativas e consultivas com o objetivo de promover a racionalização de custos, o uso racional de medicamentos e a orientação aos pacientes, além de atuar na gestão da logística farmacêutica e participar das comissões hospitalares, sendo referência na promoção da saúde por meio da assistência farmacoterapêutica. Esse profissional tem uma conduta interdisciplinar, integrando a farmácia hospitalar com os demais serviços e unidades clínicas. De acordo com a Resolução no 492, de 26 de novembro de 2008, que regulamenta o exercício profissional no setor público e privado, as principais atribuições do farmacêutico foram agrupadas em cinco grandes áreas: atividades logísticas, controle de qualidade, atividades intersetoriais, atividades focadas no paciente, atividades de manipulação/ produção. a) Em oncologia, o farmacêutico é o principal instrumento para a qualidade da farmacoterapia. Suas atribuições excedem a simples dispensação da prescrição médica, ou ainda a manipulação propriamente dita. Sua atuação é importante em várias etapas da terapia antineoplásica. Pensando na manipulação de antineoplásicos, descreva quais são as condições mínimas necessárias que são exigidas para a manipulação de antineoplásicos. Os remédios contra o câncer são produzidos de acordo com as normas estabelecidas pela ANVISA, por meio da RDC 220/2004. Todas as etapas do tratamento contra o câncer exigem cuidados especiais, pois envolvem remédios que podem causar danos graves ao paciente se houver algum erro no processo de uso. Com o conhecimento dos riscos associados ao uso desses remédios, são adotadas medidas de segurança para prevenir erros e garantir a segurança do processo. Como prática, as doses são conferidas de acordo com o peso, a superfície corporal e as condições clínicas de cada paciente em cada ciclo de tratamento. 13 A manipulação dos remédios é feita apenas pelo farmacêutico, dentro de uma cabine de segurança biológica, seguindo as recomendações específicas de cada fabricante. Para garantir a esterilidade do produto, a proteção do ambiente e do manipulador, são tomadas medidas como a limpeza dos remédios e materiais utilizados na preparação e o uso de roupas especiais pelo manipulador, juntamente com os equipamentos de proteção individual adequados. Além disso, o ambiente é controlado em termos de temperatura e pressão, e o acesso de pessoas é restrito. b) A nutrição parenteral compreende uma solução ou uma emulsão composta, basicamente, por aminoácidos, lipídios, carboidratos e eletrólitos. É uma formulação estéril e apirogênica, acondicionada em bolsa plástica, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou à manutenção de tecidos, órgãos e sistemas. O Setor de Nutrição Parenteral do Serviço de Farmácia do hospital é o setor responsável pela seleção, pela aquisição, pelo armazenamento, pela manipulação e dispensação das formulações de nutrição parenteral. Pensando na manipulação da nutrição parenteral, descreva quais são as condições mínimas necessárias que são exigidas para a manipulação de nutrição parenteral. A manipulação de nutrição parenteral requer condições rigorosas para garantir a segurança e a eficácia do produto. Algumas condições mínimas incluem: 1. Ambiente Asséptico:A manipulação deve ocorrer em uma área limpa e controlada para evitar a contaminação microbiológica. 2. Sala Limpa: Idealmente, a manipulação ocorre em uma sala limpa classificada de acordo com padrões específicos para evitar partículas e microrganismos. 3. Equipamentos Adequados:Uso de equipamentos esterilizados e próprios para a manipulação de nutrição parenteral, incluindo seringas, agulhas, filtros e frascos. 4. Treinamento Específico: Profissionais envolvidos devem ser treinados e familiarizados com as boas práticas de manipulação asséptica. 5. Higienização Pessoal:Rigorosa higienização das mãos e utilização de vestimentas adequadas, como luvas e toucas, para prevenir a contaminação do produto. 14 6. Validação do Processo:Verificação e validação regular dos procedimentos de manipulação para assegurar a consistência e a qualidade do produto final. 7. Monitoramento Ambiental: Realização de monitoramento constante do ambiente, incluindo testes microbiológicos, para garantir a conformidade com os padrões estabelecidos. 8. Armazenamento Apropriado:Os componentes da nutrição parenteral devem ser armazenados em condições específicas, controlando temperatura e luz, conforme as recomendações do fabricante. Cumprir essas condições mínimas é essencial para prevenir riscos à saúdedo paciente e garantir a eficácia do tratamento com nutrição parenteral. 15 5 TERMO DE VALIDAÇÃO DO RELATÓRIO 16 https://v3.camscanner.com/user/download 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluir meu estágio em farmácia hospitalar foi uma experiência enriquecedora. Aprendi a integrar conhecimentos teóricos à prática, aprimorando minhas habilidades em gestão de medicamentos, comunicação interprofissional e atendimento ao paciente. Contribuir para a promoção da segurança e eficácia no uso de medicamentos reforçou meu comprometimento com a qualidade do cuidado farmacêutico em ambientes hospitalares. 17 REFERÊNCIAS https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4283_30_12_2010.html https://www3.sp.senac.br/hotsites/blogs/InterfacEHS/wp-content/uploads/ 2019/07/236_InterfacEHS_ArtigoOriginal-73-81.pdf https://www.crfsp.org.br/quem-somos/182-comissao-de- farmaciahospitalar.html#:~:text=A%20Farm%C3%A1cia%20Hospitalar%20tem %20abrang%C3%AAncia,m%C3%A9dico%2Dhospitalares%20%C3%A0s %20unidades%20hospitalares. https://g1.globo.com/mg/zona-da-mata/especial-publicitario/solus/tudo-sobre- cancer/noticia/2020/11/26/manipulacao-de-antineoplasicos-conheca-os-aspectos- que-promovem-seguranca.ghtml https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2007/rdc0067_08_10_2007.html 18 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2007/rdc0067_08_10_2007.html https://g1.globo.com/mg/zona-da-mata/especial-publicitario/solus/tudo-sobre-cancer/noticia/2020/11/26/manipulacao-de-antineoplasicos-conheca-os-aspectos-que-promovem-seguranca.ghtml https://g1.globo.com/mg/zona-da-mata/especial-publicitario/solus/tudo-sobre-cancer/noticia/2020/11/26/manipulacao-de-antineoplasicos-conheca-os-aspectos-que-promovem-seguranca.ghtml https://g1.globo.com/mg/zona-da-mata/especial-publicitario/solus/tudo-sobre-cancer/noticia/2020/11/26/manipulacao-de-antineoplasicos-conheca-os-aspectos-que-promovem-seguranca.ghtml https://www.crfsp.org.br/quem-somos/182-comissao-de-farmaciahospitalar.html#:~:text=A%20Farm%C3%A1cia%20Hospitalar%20tem%20abrang%C3%AAncia,m%C3%A9dico-hospitalares%20%C3%A0s%20unidades%20hospitalares https://www.crfsp.org.br/quem-somos/182-comissao-de-farmaciahospitalar.html#:~:text=A%20Farm%C3%A1cia%20Hospitalar%20tem%20abrang%C3%AAncia,m%C3%A9dico-hospitalares%20%C3%A0s%20unidades%20hospitalares https://www.crfsp.org.br/quem-somos/182-comissao-de-farmaciahospitalar.html#:~:text=A%20Farm%C3%A1cia%20Hospitalar%20tem%20abrang%C3%AAncia,m%C3%A9dico-hospitalares%20%C3%A0s%20unidades%20hospitalares https://www3.sp.senac.br/hotsites/blogs/InterfacEHS/wp-content/uploads/2019/07/236_InterfacEHS_ArtigoOriginal-73-81.pdf https://www3.sp.senac.br/hotsites/blogs/InterfacEHS/wp-content/uploads/2019/07/236_InterfacEHS_ArtigoOriginal-73-81.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4283_30_12_2010.html SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO 2 INTRODUÇÃO 3 ATIVIDADES DO ESTAGIÁRIO 4 Teoria em prática- estudos de casos 5 TERMO DE VALIDAÇÃO DO RELATÓRIO 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS
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