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Modelo esquemático de mandado de segurança
[Endereçamento] EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _____ VARA CÍVEL DA COMARCA DE _____ [dependerá da autoridade coatora] 
(espaço de cinco linhas) 
[Legitimidade ativa] (NOME DO IMPETRANTE), (nacionalidade, profissão, estado civil, portador do documento de identidade Registro Geral (RG) n. _____, inscrito no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) sob o n. _____), residente e domiciliado no endereço _____, por seu advogado inscrito na OAB/_____ sob n. _____, que esta subscreve (instrumento de mandato incluso), com endereço na (Rua _____, n. _____, Bairro _____, Cidade/Estado, CEP: _____), local indicado para receber intimações (art. 77, V, do Código de Processo Civil), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fundamento no inciso LXIX do art. 5.º da Constituição Federal de 1988, art. 319 do Código de Processo Civil e em conformidade com o art. 1.º e s. da Lei n. 12.016/2009 impetrar MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO LIMINAR em face do _____ [Legitimidade passiva] (NOME DO IMPETRADO – se possível – e CARGO), vinculado à ___ (e indicar a pessoa jurídica que este integra), da qual exerce atribuições, pelos motivos a seguir expostos: 
I – DOS FATOS 
[Tecer breve relato dos fatos] 
II – DO DIREITO 
Artigo da Constituição e/ou da lei que foi violado _____ 
Fato lesivo _____ 
Doutrina _____ 
Jurisprudência _____ 
Conclusão _____ 
Deve-se destacar a ilegalidade ou abusividade do ato da autoridade, o direito líquido e certo do impetrante e a prova pré-constituída que deve instruir a petição inicial. 
III – DO PEDIDO LIMINAR 
[Do pedido de liminar] 
O art. 7.º , III, da Lei n. 12.016/2009, que regulamenta o mandado de segurança, dispõe que a liminar será concedida, suspendendo-se o ato que deu motivo ao pedido, quando for relevante o fundamento do pedido e do ato impugnado puder resultar a ineficácia da medida. 
A relevância do fundamento pode ser entendida como a plausibilidade do direito invocado ou, na expressão latina, fumus boni iuris. Enquanto a ineficácia da medida, caso não seja deferida de imediato, refere-se ao chamado periculum in mora. 
IV – DO PEDIDO 
Posto isso, requer o Impetrante que Vossa Excelência: 
a) conceda, in limine, a segurança requerida, com a expedição do competente ofício, determinando que a autoridade coatora suspenda o ato lesivo e cumpra as determinações legais, até o julgamento do mérito do presente mandado; 
b) fixe multa, nos termos do § 2.º do art. 77 do Código de Processo Civil, em caso de descumprimento da decisão liminar. 
Art. 77. Além de outros previstos neste Código, são deveres das partes, de seus procuradores e de todos aqueles que de qualquer forma participem do processo: (...)
IV - cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua efetivação;
(...)
§ 2º A violação ao disposto nos incisos IV e VI constitui ato atentatório à dignidade da justiça, devendo o juiz, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis, aplicar ao responsável multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta.
c) determine a notificação da autoridade coatora para prestar informações no prazo legal de dez dias, entregando-lhe a segunda via da petição inicial acompanhada dos documentos reproduzidos por cópia (art. 7.º , I, da Lei n. 12.016/2009); 
d) intime pessoalmente o representante judicial da pessoa jurídica à qual está vinculada a autoridade coatora, nos termos do art. 7.º , II, da Lei n. 12.016/2009; 
e) determine a intimação do membro do Ministério Público para oferecer parecer (art. 12, caput, da Lei n. 12.016/2009); 
f) Ao final, conceda definitivamente a segurança, com a ratificação da liminar deferida, assegurando-se o direito líquido e certo (especificar) do impetrante. 
Requer a apreciação e o acatamento das provas que acompanham a presente petição inicial, confirmando a prova pré-constituída como exigência no mandado de segurança.
Dá-se à causa, para efeitos fiscais, o valor de R$ _____ (valor por extenso). 
Termos em que, pede deferimento.
Local e data.
Advogado/OAB