Semana 9 - Hemorragia digestiva baixa

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Clínica cirúrgica III
Letícia Lima Rcc – Raciocínio clínico cirúrgico
Semana 9 – Hemorragia digestiva baixa 
· Sangramento gastrointestinal de origem distal ao ligamento de Treitz intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus 
ETIOLOGIA 
· Existem várias causas possíveis e elas podem ser categorizadas do seguinte modo:
ANATÔMICA 
· Doença diverticular 
· 15 – 40% dos pacientes com HDB 
· Divertículos são lesões adquiridas, tipicamente localizadas na parede colônica em locais de vasos nutrientes penetrantes
· Os divertículos podem estar presentes em qualquer parte no cólon, embora a localização mais comum seja no cólon esquerdo 
· Maior tendência de sangramento se no cólon direito 
· Doença diverticular é a causa mais comum de HDB em pacientes mais velhos 2/3 dos pacientes acima de 80 anos de idade 
· Fatores de risco falta de fibra alimentar, constipação crônica e uso de AINEs
· Divertículo de Meckel 
· Anomalia congênita do TGI, decorrente da obliteração incompleta do ducto vitelino, resultando no divertículo ileal 
· 1 – 2 % da população mais comum em crianças
VASCULAR 
· Angiodisplasia do cólon 
· Causa mais comum de HDB em pessoas idosas 
· Ocorre em qualquer local no TGI, sendo mais comum no cólon direito 
· Patogênese desconhecida, embora possa estar relacionada ao envelhecimento 
· Fatores de risco para sangramento DRC e terapia recente com anticoagulante 
· Colite isquêmica 
· Resulta em hipóxia da mucosa, provocada por hipoperfusão dos vasos intramurais da parede intestinal 
· A hipoperfusão é provocada por distúrbios vasculares (como aterosclerose ou vasculite) ou distúrbios com viscosidade sanguínea aumentada
· Terapia direcionada ao tratamento da causa subjacente 
· Radioterapia para cânceres abdominais ou pélvicos 
· Pode resultar em danos vasculares com subsequente isquemia, espessamento e ulceração da mucosa 
· A lesão aguda por radiação ocorre até 6 semanas após a radioterapia, ao passo que a lesão crônica ocorre entre 9 semanas e 4 meses após a lesão por radiação 
· Sangramento decorrente da lesão de Dieulafoy no cólon
· Causa rara 
· Pequenas lesões na mucosa, que subsequentemente corroem um vaso subjacente, levando ao sangramento 
· Fístula aorto-entérica, vasculite, telangiectasia hemorrágica hereditária e síndrome do nevo em bolha de borracha azul são outras causas vasculares de HDB 
INFLAMATÓRIA 
· Pacientes com doença inflamatória intestinal (Crohn e colite ulcerativa) podem apresentar diarreia hemorrágica 
INFECCIOSA 
· Qualquer tipo de colite infecciosa pode provocar hematoquezia (sangramento retal com sangue vivo)
· Tipos mais comuns colites por Escherichia enterro-hemorrágico, Salmonella, Histoplasma e citomegalovírus 
· Exames e fezes, incluindo coproculturas, são úteis para o diagnóstico 
· Patógenos que provocam diarreia hemorrágica são:
· Bacterianos
· Campylobacter 
· Clostridium difficile 
· Escherichia coli entero-hemorrágica 
· Salmonella 
· Shigella 
· Vibro parahaemolyticus 
· Yersinia 
· Parasitários 
· Cryptosporidium 
· Entamoeba histolytica 
· Virais 
· Citomegalovírus
· Herpes-vírus 
NEOPLÁSICA 
· O CA colorretal e os pólipos do cólon são causas de sangramento retal 
· O sangramento decorrente geralmente é oculto e provocado por defeito na mucosa da superfície do tumor 
ANORRETAL 
· Hemorroidas internas 
· É a origem do sangramento em 2 – 9% dos pacientes 
· Úlcera retal solitária
· Causa incomum 
· A isquemia local tem uma função na patogênese 
· O prolapso retal interno ou a ausência da inibição do músculo puborretal durante o esforço também tem papel importante 
· Varizes retais 
· Causa incomum 
· Encontradas em pacientes com hipertensão portal 
· Se desenvolvem na mucosa retal, entre as veias hemorroidas superiores e as veias hemorroidas média e inferior 
· São tratadas de forma similar às varizes esofágicas, com escleroterapia ou desvios portossistêmicos 
· Fissuras anais 
· Pacientes relatam dor durante a defecação 
· O sangramento retal pode estar presente com movimentos peristálticos 
CAUSAS DIVERSAS 
· Sangramento pós-polipectomia 
· Colopatia por AINE 
· Distúrbios do tecido elástico 
· HDA (transporte rápido)
· Sangramento do local de biópsia de próstata
· Endometriose 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
· Avaliação inicial avaliar gravidade do sangramento e risco do paciente identificados estes devem ser ressuscitados 
· Sangramento severo é definido como sangramento agudo, com hipotensão postural e/ou uma queda significativa no hematócrito (> 6% a 8%)
· Pacientes de alto risco: 
· Instabilidade hemodinâmica 
· Estados comórbidos graves 
· Sangramento persistente 
· Necessidade de várias transfusões sanguíneas 
· Pacientes com hemorragia intensa: 
· PAS < 115mmHg 
· FC > 100bpm 
· Síncope 
· Abdome não sensível 
· Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação 
· Uso de aspirina 
· Mais de 2 estados comórbidos ativos 
· Índice de choque ≥ 1 é calculado dividindo a FC pela PAS 
HISTÓRIA 
· Ajuda determinar a origem possível e também avalia gravidade 
· Idade do paciente doença diverticular e angiodisplasia são mais comuns em pacientes mais velhos 
· Duração do sangramento pode ser agudo, intermitente ou crônico 
· Sangramento intermitente ou crônico é geralmente observado em pacientes com hemorroidas internas 
· Sangramento agudo, especialmente em idosos, deve desencadear a avaliação da doença diverticular 
· Cor do sangue a cor, e se o sangue reveste as fezes ou está misturado pode ajudar identificar o local 
· Tontura ou síncope associada pode sugerir que houve perda significativa de sangue 7
· Outros sintomas associados dor abdominal, constipação, dor retal, perda de peso, diarreia e tenesmo 
· Presença de dor abdominal e diarreia com hematoquezia sugere colite inflamatória ou isquêmica (angiodisplasia não causa dor) 
· Alteração nos hábitos intestinais, tenesmo ou perda de peso pode ser observada no CA colorretal ou na colite inflamatória 
· Questionar sobre a presença de doença inflamatória intestinal, hemorroida interna, doença diverticular, angiodisplasia, uso de aspirina/AINE, uso recente de antibióticos (mata bactérias que matam a flora e predomina a que faz mal) e viagem recente 
EXAME FÍSICO 
· Avaliação dos sinais vitais 
· Avaliar hipotensão postural 
· Presença de instabilidade hemodinâmica sugere sangramento intenso 
· Pode haver febre baixa na colite infecciosa ou doença inflamatória intestinal 
· Palpação do abdome 
· Avaliar sensibilidade, hepatomegalia ou massas abdominais 
· Hepatomegalia e massas requerem avaliação de CA colorretal 
· Exame retal 
· Essencial realizar em todos com HDB para descartar massa retal palpável 
EXAMES INICIAIS 
· Hemograma completo (atenção ao hematócrito, contagem leucocitária e contagem plaquetária), tempo de protrombina e tempo de tromboplastina 
· Pacientes com sangramento agudo, ativo e contínuo ou intenso exame de grupo sanguíneo e prova cruzada 
· PCR e VHS podem estar elevados em doença inflamatória intestinal 
· Anuscopia exame físico 
· Em suspeita de sangramento de origem anorretal 
· Hemorroidas internas podem ser visualizadas
· Colonoscopia 
· Procedimento de imagem inicial em todos os pacientes com HDB, nas quais foi excluída a origem anorretal ou de TGI superior 
· Pode localizar a origem do sangramento e também oferece intervenções terapêuticas 
· Imagem com radionuclídeos: cintilografia com eritrócitos marcados
· Colonoscopia e EDA normal e sangramento persistente 
· Útil para localizar a origem até de sangramentos mínimos 
· Não invasivo 
· Angiografia 
· Pacientes com sangramento persistente com colonoscopia negativo ou aqueles que não podem ser submetidos à EDA 
· Requer sangramento ativo para que o local seja visualizado 
· Localização precisa e oferece opções terapêuticas 
· TC abdominal
· Útil no diagnóstico de colite isquêmica e fístula aorto-entérica 
· Primeiro exame feito na avaliação de pacientes com isquemia colônica suspeita 
· EDA 
· Teste de escolha para descartar o TGI superior como origem 
· Útil também para diagnóstico defístula aorto-entérica 
· Marcadores sorológicos (Ex: FAN, ANCA)
· Se houver suspeita de sangramento secundário à doença vasculítica, como o lúpus eritematoso sistêmico 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DOENÇA DIVERTICULAR 
· Normalmente > 65 anos de idade 
· História de dor recorrente na parte inferior do abdome, distensão abdominal, constipação, diarreia; hematoquezia leve ou intensa indolor
· Hemograma completo, plaquetas, estudos de coagulação, colonoscopia 
ANGIODISPLASIA DO CÓLON 
· Normalmente > 65 anos de idade 
· Episódios leves, intensos ou intermitentes de hematoquezia indolor; pode haver história de doença renal em estágio terminal, doença de von Willebrand, estenose aórtica ou terapia com anticoagulante 
· Hemograma completo, plaquetas, estudos de coagulação, colonoscopia 
COLITE ISQUÊMICA 
· Idade tipicamente > 60 anos 
· Início súbito de cólica abdominal, diarreia e hematoquezia autolimitada; pode ter história de hemodiálise, hipertensão, hipoalbunemia, DM, medicamentos indutores de constipação 
· Hemograma completo, plaquetas, estudos de coagulação, TC de abdome 
DOENÇA DE CROHN 
· Idade geralmente < 50 anos de idade
· Diarreia crônica (geralmente não sanguinolenta); sintomas podem ser intermitentes; tenesmo; início gradual dos sintomas; perda de peso 
· Hemograma completo anemia, leucocitose
· Plaquetas normal ou elevadas 
· Estudos de coagulação normal 
· Colonoscopia friável, ulcerada, mucosa edematosa, lesões descontínuas com intestino de aparência normal alterando com seções anormais 
· PCR e VHS elevados 
COLITE ULCERATIVA
· Idade geralmente < 50 anos 
· Hematoquezia, diarreia crônica, dor abdominal inferior, urgência fecal, tenesmo, episódios de constipação, perda de peso, Artropatia aguda
· Os sintomas podem ser intermitentes 
· História de Colangite esclerosante primária 
· Hemograma completo grau variável de anemia, leucocitose 
· Plaquetas normais ou elevadas 
· Estudos de coagulação normais ou com coagulopatia presente 
· Colonoscopia envolvimento retal, envolvimento uniforme contínuo, perda da marcação vascular, eritema difuso, granularidade da mucosa, fístulas
· PCR e VHS elevados 
COLITE INFECCIOSA 
· Diarreia aguda, dor abdominal, pode haver história de viagem a regiões com maior risco de diarreia infecciosa 
· Estudo de fezes coprocultura pode relevar patógenos específicos 
CÂNCER COLORRETAL 
· Idade típica > 40 anos 
· Sangramento retal, perda de peso, alteração nos movimentos peristálticos, tenesmo 
· Colonoscopia massa friável no cólon 
HEMORROIDAS INTERNAS 
· Sangramento retal vermelho vivo, autolimitado, intermitente e indolor que pode ser crônica ou intermitente 
· Constipação também pode estar presente 
· O sangue pode cobrir as fezes 
· Anuscopia hemorroidas internas visualizadas
FISSURA ANAL 
· Sangramento retal (geralmente observado no papel higiênico) e dor perianal intensa na defecação 
· Geralmente diagnóstico é clínico em pessoas mais jovens 
PÓLIPOS CÓLICOS 
· Geralmente > 40 anos 
· Pode haver história familiar de pólipos, CA de cólon ou polipose adenomatosa familiar 
· O sangramento retal pode ser assintomático, alteração nos movimentos peristálticos, dor abdominal 
· Colonoscopia pólipos visíveis 
TRATAMENTO 
· Reanimação 
· Estabilizar a PA 
· Volume baseado na perda estimada 
· Transfusão sanguínea (hemácia, plasma, plaqueta) 
· Transamin inibe a plasmina 
· Tratar causas de base 
Classificação de choque 
Classe I perde até 15% do seu sangue 
Classe II perde de 15 – 30%, mas o mecanismo compensatório está funcionando 
Classe III perde de 30 – 40% e o mecanismo compensatório não está funcionando – hipotensão 
Classe IV perdeu acima de 40%, mecanismo compensatório não funciona e corpo está entrando em falência, quase irreversível