Semiologia - Sensibilidade

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Exame neurológico – Sensibilidade
O estudo da sensibilidade é importante, pois assim como a marcha e a força motora vai topografar a lesão... Aqui também. O raciocínio neurológico depende da sensibilidade para avaliarmos e fazermos uma hipótese diagnóstica correta.
A imagem ao lado mostra os principais dermátomos de todo o corpo.
Obviamente, não precisamos memorizar os detalhes de todos os dermátomos. Mesmo os especialistas não se lembra de todos os dermátomos.
É preciso ficar ligado nos principais C4 fúrcula esternal.
T4 região mamilar.
T10 região do umbigo.
Os dermátomos de membros inferiores podemos até na aula prática, ensaiar de forma didática... tem uma musiquinha.
Com a mão na cintura temos L1. Na parte lateral. L1
Jogando a mão na parte lateral da cintura para região medial da coxa l2.
Da região medial da coxa para região lateral a nível do joelho L3.
Da região lateral a nível de joelho para região medial da panturrilha L4.
Da região medial da panturrilha para região lateral da perna L5.
Região plantar S1
Região do glúteo S5
Quando falamos de sensibilidade, o exame sensitivo não é tão simples. É preciso entender que temos 2 modalidades sensitivas.
.EXTEROCEPTIVA E PROPRIOCEPTIVA. ambas passiveis de exame.
EXTEROCEPTIVA diz respeito a sensibilidade mais superficial, com ligação com associação aos receptores sensitivos periféricos. Dentro dessa sensibilidade temos O TATO PROTOPÁTICO (grosseiro e sem riqueza de detalhes algum objeto tocou). Sensibilidade térmica e Sensibilidade dolorosa.
Podemos encaixar esses 3 subtipos dentro da SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA TATO PROPÁTICO (Grosseiro), SENSIBILIDADE TÉRMICA e SENSIBILIDADE DOLOROSA.
PROPRIOCEPTIVA diz respeito a sensibilidade mais profunda, sensibilidade vibratória, sensibilidade sinética postural... são as VIAS QUE CORREM NO FÁSCICULO POSTERIOR (GRÁCIL E CUNEIFORME) e TATO EPICRITICO (tato mais fino que conseguimos entender qual objeto estamos tocando, segurando etc.). Tato epicrítico também sobe pela coluna posterior da medula.
A figura acima é importante, pois vai ajudar a lembrar de uma variação anatômica, particularidade anatômica das vias que foram mencionadas.
Na esquerda temos um primeiro neurônio sensitivo que sobe ipsilateralmente pela coluna dorsal. Faz conexão com o segundo neurônio sensitivo e lá em cima, a nível de BULBO, TRONCO CEREBRAL, NO LEMENISCO MEDIAL, ELE CRUZA PARA O LADO OPOSTO, sobe fazendo conexão com o tálamo e, a partir daí faz conexão com terceiro neurônio sensitivo e indo para o cortex, traduzindo a informação do 1 neuronio sensitivo. É por esse CAMINHO QUE A SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA, PROFUNDA CHEGA AO CÓRTEX. 
SOBE IPISILATERALMENTE POR UM BOM TRAJETO E SOMENTE NO BULBO, ELE TROCA DE LADO.
Quando pensarmos em síndromes medulares isso faz diferença no raciocínio.
Na figura da direita temos o primeiro neurônio, que faz conexões com o segundo neurônio, E... a partir daí já tem uma mudança de lado. Ele cruza para o lado oposto logo que chega na medula e faz o trajeto ipsilateral (mas dps de cruzar) até o cortex. Esse é o caminho da sensibilidade dolorosa, vibratória e trato protopático (tato grosseiro).
Essas informações farão diferença quando pensarmos nas lesões medulares.
A figura ao lado mostra o conceito da sensibilidade profunda de membros inferiores e superiores.
Os membros inferiores, a sensibilidade profunda (vibratória e cinética postural) corre por meio do fascículo GRÁCIL.
Os membros superiores tem a informação correndo pelo FÁSCICULO CUNEIFORME.
VIAS SOMESTÉSICAS
 A imagem ao lado mostra de forma mais didática.
Na figura da esquerda mostra o caminho da informação da sensibilidade profunda. A informação sobe ipsilateralmente no local onde houve estímulo e SOMENTE NO NÍVEL DE BULBO, NO LEMINISCO MEDIAL AS INFORMAÇÕES CRUZAM PARA O LADO OPOSTO ALCANÇANDO O TALAMO E DEPOIS O CORTEX.
No lado direito a sensibilidade superficial (trato protopatico, dor e temperatura) ela entra na medula e tem cruzamento ao lado oposto logo que o estímulo é recebido. Recebe o estímulo, em seguida muda de lado e segue ipisilateralmente para o tálamo e para o cortex.
O caminho é diferente da sensibilidade profunda e da sensibilidade superficial.
COMO TESTAMOS A SENSIBILIDADE?
Primeiro dividimos a sensibilidade em EXTEROCEPTIVA e PROPRIOCEPTIVA.
EXTEROCEPTIVA DOR, TATO PROTOPÁTICO E SENSIBILIDADE TERMICA.
PROPIROCEPTIVA TATO EPICRÍTICO, SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA E CINÉTICO-POSTURAL.
Sempre o exame sensitivo deve ser feito num ambiente tranquilo e silencioso. É um exame que requer um pouco mais de atenção.
SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA – TATO PROTOPÁTICO, SENSIBILIDADE DOLOROSA E TÉRMICA
SEMPRE FEITA DE OLHOS FECHADOS OS TESTES DO TATO PROTOPÁTICO, SENSIBILIDDE DOLOROSA E TÉRMICA.
COMO TESTAMOS TATO PROTOPÁTICO?
Geralmente nós testamos da região mais distal em direção a região mais proximal. O tato protopático (tato leve), devemos pegar um algodão ou um pedaço de gaze e começamos a passar na região distal dos dedos, primeiro lado direito e esquerdo.... comparando sempre os lados opostos. E COMPARANDO O MEMBRO EM SI.
As vezes a alteração de sensibilidade é num membro só e devemos verificar se ela é mais proximal, mais distal....
Começaremos o exame de sensibilidade das regiões mais distais para as mais proximais, tanto em membros superiores como em membros inferiores e também pensando no tórax e abdomem.
Além disso, é necessário comparar as regiões ipsilateralmente. Verificar terço superior do braço com o terço inferior do braço??? Verificar tudo isso.
No tato protopático (grosseira) USAMOS O TATO, OU UMA GAZE E TESTAMOS A SENSIBILIDADE. E, O PROPRIO PACIENTE VAI DIZER SE ESTÁ SENTINDO OU NÃO.
COMO TESTAMOS A SENSIBILIDADE TÉRMICA?
Podemos usar um diapasão que é um metal frio que vai ajudar. Se tivermos condições.... (consultório, ambulatório tranquilo) pegamos água com a torneira quente e fria.... coloca num tubo de ensaio (vidro fechado) e testar a sensibilidade térmica.
RESPEITANDO OS PRINCIPIOS de distal para proximal;
Sempre comparando lado esquerdo e lado direito e o mesmo membro (parte distal com parte proximal). É assim que testamos a sensibilidade térmica.
No dia a dia pegamos o metal (diapasão que tem uma temperatura mais baixa...)
COMO TESTAMOS A SENSIBILIDADE DOLOROSA?
É feita com uma agulha com cuidado para não pressionar a ponto de sangrar ou com palito de dente. Tem que ter algo pontiagudo.
SEMPRE SEGUINDO PRINCIPIOS GERAIS DE DISTAL PARA PROXIMAL. COMPARANDO HEMICORPOA DIREITA COM A ESQUERDA. E, DENTRO DO HEMICORPO REGIÕES PROXIMAIS E REGIÕES MAIS DISTAIS.
Desta forma estaremos testando a sensibilidade EXTEROCEPTIVA.
Tato protopatico (grosseiro) algodão
Termica tubo com água quente ou fria ou diapasão.
Dolorosa agulha com palito de dente.
Obs: com alfinete com a ponta podemos testar a sensibilidade dolorosa e com a outra testar a sensibilidade tátil.
SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA – TATO EPICRITICO, SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA E CINÉTICO-POSTURAL
COMO TESTAMOS SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA?
Com o diapasão (idealmente de 128hz)... devemos fazer isso nas várias extremidades ósseas, no tornozelo, tuberosidade da tíbia, crista ilíaca... nas falanges das mãos... nos punhos, nos cotovelos, ombros....
Sempre seguindo os princípios comparando um lado do corpo com o outro e num mesmo hemicorpo proximal e distal.
O teste da sensibilidade vibratória, com diapasão, não se esquecer que segue pelo fascículo posterior GRACIL membros inferiores.
Cuneiforme membros superiores.
COMO TESTAR A SENSIBILIDADE CINÉTICO-POSTURAL?
Trata-se da noção segmentar do corpo.
Podemos fazer isso em qualquer articulação. Esses exames fazemos de olhos fechados geralmente. Se pensarmos na exteroceptiva... no teto leve os olhos devem ser fechados, a sensibilidade térmica também e dolorosa também.
Na sensibilidade vibratória o paciente também com olhos fechados e ele tem que dizer se sente vibrar ou não.
NA CINÉTICO-POSTURAL O PACIENTE FICA EM DECUBITO DORSAL.
É possívelfazer em qualquer articulação. O paciente fecha os olhos e em pinça faz o movimento. Aí pergunta como está se é pra baixo ou pra cima...
Geralmente usamos a articulação o alox. Vamos ter o cuidado de pegar nas laterais do dedo e fazer o movimento em pinça com cuidado... perguntando se o dedo está pra baixo ou se está pra cima. Pra quem não tem lesão é muito fácil rsrsrsrs.
Pra quem tem sensibilidade preservada é um exame elementar, mas pra quem tem lesão no trato grácil e cuneiforme.... RAPÁZZZZ O CARA ERRA. Simplesmente não consegue saber a posição do seu corpo e daí entendemos porque tem marcha ataxica e porque bate o pé para pisar e porque olha para baixo, pois não tem noção segmentar do corpo no espaço.
A sensibilidade, avaliando o corno posterior da medula é importante.
COMO TESTAMOS O TATO EPICRÍTICO?
O tato epicrítico é aquela sensibilidade fina... que se atenta aos detalhes com boa representação NO LOBO PARIETAL.
Como fazer isso?
 
Aqui em A temos a discriminação em 2 pontos. Podemos fazer isso usando um compasso ou uma pinça... ou até mesmo 2 palitinhos e colocamos no paciente. Idealmente um compasso ou uma pinça... e vamos perguntar “QUANTOS PONTOS ESTÁ SENTINDO?”....
E, assim vamos diminuir a distancia entre as duas hastes do compasso e novamente ir perguntando... e daí vamos alternar, colocar uma haste, depois duas....
Chega um momento que as hastes vão estar tão próximas que as pessoas não conseguem identificar que são 2 pontos ISSO É FISIOLOGICO, DEPENDENDO DA DISTANCIA DAS HASTES NÃO VAMOS CONSEGUIR DISCRIMINAR 2 PONTOS.... mas existe um momento natural, um ponto de corte.
Daí comparando os 2 lados, conseguimos verificar o que é normal e o que é anormal.
Na figura B nós temos o teste da ESTEROGNOSIA o reconhecimento do objeto. Pedimos para o paciente fechar os olhos, extende a mão e colocamos um objeto na palma da mão, como uma fruta, um chave, para que ele consiga identificar. O ideal é testar separadamente, primeiro na mão direita e depois na mão esquerda.
Em C temos o teste do GRAFOESTESIA, colocamos um numero ou uma letra para que ele entenda o que é. Mas temos que ter o cuidado de não fazer coisas que podem confundir. É sempre do jeito do paciente... tem que escrever do jeito que o paciente entenda. 
A MELHOR OPÇÃO SERIA ESCREVER A LETRA A. UM X. que é mais fácil. O NÚMERO 1.
Devemos evitar um Z e um S. ou M e W, pois são coisas parecidas. É ASSIM QUE NÓS TESTAMOS O TATO EPICRITICO.
Em A Discriminação de 2 pontos.
Em B Esterognosia.
Em C Grafestesia.
Dedo da mão a discriminação é de 2mm. De 2mm para baixo não conseguimos.
Nos dedos do pé 3 a 8mm.
Dorso 40 a 60mm
Língua 1mm.
O homúnculo de penfield explica porque algumas regiões a discriminação de 2 pontos são mais aguçada. 
SINDROMES MEDULARES
Basicamente para entendermos as síndromes medulares devemos pensar basicamente em 5 tipos de lesões que vamos encontrar nas síndromes medulares.
TRANSECÇÃO COMPLETA.
Imagine um motoqueiro ou alguém num andaime e tem um trauma e existe uma SECÇÃO TRANSVERSA COMPLETA DA MEDULA.
Perde completamente a ligação... do trecho da lesão para baixo a pessoa não vai ter mais força motora, todos os feixes piramidais foram destruídos e ele perde toda a capacidade de sensibilidade, tanto superficial, quanto profunda daquele trcho para baixo. Perde sensibilidade térmica, dolorosa, térmico, tato epicrítico. Etc.
Essa é a síndrome mais escrota.
SINDROME MEDULAR CENTRAL – SERINGOMIELIA (DOENÇA CLASSICA)
Na síndrome medular central temos o acometimento DOS TRATOS ESPINOTALAMICO LATERAL, PORÉM EXISTE PRESERVAÇÃO DO FÁSCICULO POSTERIOR DA MEDULA.
Então haverá acometimento da SENSIBILIDADE TÉRMICA E SENSIBILIDADE DOLOROSA. Geralmente preserva o espinotalamico anterior (é o trato que leva o TATO PROTOPÁTICO QUE ESTARÁ PRESERVADO).
Obs: sensibilidade vibratória e cinética postural estarão preservadas. Pois fascículo grácil e cuneiforme não foram afetados.
É CARACTERÍSTICO DE SERINGOMIELIA. Onde temos um espaço dentro da região central da MEDULA QUE CRESCE E AUMENTA. 
· PERDA DA SENSIBILIDADE TERMICA E DOLOROSA BILATERALMENTE. PRESERVAÇÃO DO TATO PROTOPATICO (Espinotalamico anterior), preservação da sensibilidade vibratória, cinético-postural e tato epicrítico (pois a coluna posterior está preservada).
SINDROME MEDULAR ANTERIOR lesão da artéria medular anterior
OBS: EM RAROS CASOS PODEM TER ACOMETIMENTO DO TRATO ESPINOTALAMICO LATERAL E ANTERIOR. GERALMENTE QUANDO OCORRE LESÃO DA ARTÉRIA QUE SUPRE A REGIÃO ANTERIOR DA MEDULA. NESSE CASO HÁ ACOMETIMENTO DA SENSIBILIDADE TERMICA E DA SENSIBILIDADE DOLOROSA (VISTO QUE ESPINOTALAMICO LATERAL DE AMBOS OS CASOS ESTÁ AFETADO)... E TAMBÉM HAVERÁ ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE TÁTIL (VISTO QUE O TRATO ESPINOTALAMICO ANTERIOR FOI LESADO DAÍ O TRATO GROSSEIRO TAMBÉM ESTARÁ). 
VAI OCORRER PRESERVAÇÃO DO FASCICULO POSTERIOR (ENTÃO NÃO TEM ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA, CINÉTICO-POSTURAL).
HEMISSECÇÃO MEDULAR PARCIAL – SINDROME DE BROWN SEQUARD
Imagine um trauma em que não houve secção completa da medula. Apenas uma hemissecção. Nesse caso houve uma HEMISSECÇÃO.
Houve um ACOMETIMENTO DO ESPINOTALAMICO LATERAL, DO TRATO ESPINOTALAMICO ANTERIOR DA COLUNA POSTERIOR DA MEDULA do mesmo lado.
Como é esse doente vai se apresentar?
Devemos lembrar a informação da coluna posterior:
Temos o neurônio sensitivo, ele faz conexão com 2 neuronio sensitivo e SOBE IPSILATERALMENTE ATÉ O BULBO ONDE CRUZA DE LADO.
As lesões do lado esquerdo... que pegam o funículo posterior do lado esquerdo vai dar ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA E CINÉTICA-POSTURAL IPISILATERAL A LESÃO.
PORÉM O TRATO PROTOPATICO A SENSIBILIDADE TERMICA E DOLOROSA ESTARÃO COMPROMETIDA DO LADO OPOSTO A LESÃO.
POR QUE?
Pois essas fibras cruzam de lado, logo quando ganham a medula. Por essa razão teremos a síndrome cruzada.
Lesão no lado esquerdo PERDA DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA E CINÉTICA POSTURAL DO LADO ESQUERDO.
PERDA DA SENSIBILIDADE TERMICA, DOLOROSA E TRATO PROTOPATICO A DIREITA.
SEMPRE DO NÍVEL DA LESÃO PARA BAIXO!!!!
SINDROME MEDULAR POSTERIOR - LESÃO NO CORNO POSTERIOR (tumore)
Perde sensibilidade vibratória, cinética-postural e prejuízo no tato epicrítico. Preserva tato protopatico, sensibilidade térmica e sensibilidade dolorosa.
Obs: DEVEMOS LEMBRAR QUE PODEM HAVER 8 PADRÕES DE PERDAS SENSITIVAS. PODE TER PERDA EM APENAS UM NERVO.
EX: ALTERAÇÃO DE NERVO MEDIANO alteração de sensibilidade dos 3 nervos da mão (1,2,3 nervo acometido).
ALTERAÇÃO DE NERVO ULNAR sensibilidade do 4 e 5 nervo.
NERVO RADIAL 
NERVO FUMERAL 
HANSSENIASE PODE OCORRER ALTERAÇÃO DE UM NERVO SÓ.
PODE OCORRER COMPRESSÃO DA RAIZ DO NERVO, POR HERNIA... DAÍ PODE TER ALTERAÇÃO DE TOPOGRAFIA DE L5, L4....
Também pode ter alteração típica de NERVO PERIFERICO ALTERAÇÕES SENSITIVAS EM MEIAS E LUVAS (ACOMETIMENTO DO DIABETES MELLITUS).
Pode haver também as ALTERAÇÕES MEDULARES, COM AS SÍNDROMES MEDULARES (secção transversa completa, hemissecção, síndrome medular central, síndrome medular anterior (geralmente por isquemia), síndrome medular posterior.
Também pode haver lesões no tronco encefálico geralmente teremos uma lesão em ponte. São as síndromes cruzadas... PERDA SENSITIVA DE UM LADO E PERDA SENSITIVA NA FACE IPSILATERAL.
Quando existe uma lesão motora também estamos diante de síndromes cruzadas motores... também ocorre no tronco... EX: PARALISIA FACIAL PERIFERICA DO LADO DIREITO... COM HEMIPLEGIA A ESQUERDA DO CORPO. A LESÃO ESTÁ NO TRONCO CEREBRAL DO LADO DIREITO, fica contra-lateral no corpo.
Também existe a perda sensorial talâmica, onde temos uma HEMI-PERDA DE TODAS AS MODALIDADES.
Também temos a perda cortical, principalmente em LESÕES PARIETAIS que podem ter ALTERAÇÕES DO TATOEPICRITICO, NA GRAFESTESIA, DISCRIMINAÇÃO ENTRE 2 PONTOS E ESTEROGNOSIA. PODE TER UMA LESÃO PARIETAL E COMO UM ÚNICO SINTOMA PERDA DO RECONHECIMENTO. só chega no diagnóstico se testar.
AS VEZES O ÚNICO SINAL DE AVC PARIETAL, ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA NO RAMO INFERIOR ÚNICO SINTOMA PERDA DE RECONHECIMENTO.Além disso, pode ter as perdas funcionais, incongruentes de transtornos psicossomáticos.
DEVEMOS FOCAR NAS SINDROMES MEDULARES e NOS PADRÕES DE EXAME.	
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