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Aspectos laboratoriais – 3º ciclo – 4º P
Marcadores bioquímicos de lesão cardíaca
Infarto agudo do miocárdio: é a necrose da célula miocárdica resultante por causa da oferta inadequada de O2 ao músculo cardíaco. A princípio ocorre uma isquemia, e se ela for grave e prolongada infarto.
· Ocorre após o processo de isquemia grave e prolongada.
· A extensão e gravidade dele vão depender de vários fatores como: artéria obstruída, exigência de O2 do tecido suprido por aquela artéria.
De modo geral, o diagnóstico do infarto agudo, segundo a OMS, precisa de uma tríade clássica, sendo:
1. Dor no peito;
2. Alterações eletrocardiográficas, especialmente no segmento ST e na onda Q;
3. Elevações de marcadores bioquímicos cardio- específicos;
Os marcadores da lesão miocárdica são macromoléculas intracelulares liberadas depois que a gente tem a lesão da membrana do sarcolema, miócitos, ou seja, após a necrose tecidual.
A velocidade com que esses marcadores são liberados para o plasma vai depender de alguns fatores:
· Se for uma molécula nuclear, demora mais pra ser liberada;
· Depende da localização da molécula dentro da célula;
· Depende do peso molecular;
· Depende de alterações individuais, ou seja, pessoas podem ter padrão diferente de liberação dessas macromoléculas.
Os marcadores mais utilizados na investigação do infarto é a creatinoquinase fração MB (CK-MB); troponinas I e T (padrão ouro); e mioglobina.
Após a instalação do sintoma do infarto, na maioria dos pacientes ocorre um período durante o qual é possível detectar a elevação desses marcadores/ enzimas. Essas enzimas são liberadas pelo tecido miocárdico lesado e são liberadas depois de um tempo. Essa relação temporal é muito particular pra cada enzima, tendo cada uma, um perfil próprio de início de liberação após lesão, de pico, e de estabilização.
*Modelo típico de liberação. Aqui, se vê que a troponina I tem um padrão mais tardio de liberação em comparação com outros marcadores de lesão bioquímica.
De modo geral, essas enzimas se elevam na ocorrência do infarto e estão dentro do valor de referência na ausência do mesmo.
Creatinoquinase MB (CK-MB)
- CK- total é uma enzima reguladora da produção e do uso do fosfato de alta energia nos tecidos contráteis. 
- CK- total tem uma baixa especificidade para lesões do mm cardíaco por ter essas subunidades não específicas.
- Tem 2 subunidades: B (brain) e M (muscle); que se combinam para formar 3 isoformas de creatinoquinase CK BB; CK MM; CK MB (músculo cardíaco).
· CK MB: se encontra no músculo cardíaco, tendo melhor especificidade para lesões cardíacas. Pode ser avaliada de 2 formas:
1. CK MB Atividade: avaliação da atividade enzimática da enzima pegando somente a forma ativa. O miocárdio contém uma atividade expressiva de CK MB, que se eleva após um infarto. 
· Padrão de liberação: após inicio do sintoma do infarto ela começa a ser liberada pela célula de 4 a 6h pós inicio dos sintomas. 
· Pico de liberação: 18 a 24h. 
· Estabiliza: entre 48 e 72h. 
· Alguns estudos apontam que após 12h do início do quadro clinico, a CK MB Atividade pode chegar a uma sensibilidade de quase 100% no diagnóstico.
· O aumento dessa interação não é específico para infarto, mas provavelmente reflete algum grau de lesão isquêmica cardíaca. Sendo ela existente em cardiopatias, traumatismos e cirurgias cardíacas, por exemplo.
· Sua especificidade pode aumentar se associada a outros marcadores bioquímicos.
2. CK MB Massa: avalia a concentração da enzima, sendo possível detectar tanto a enzima ativa quanto a inativa.
· Essa concentração começa a ser liberada/ aumentar no plasma de 3 a 6h após inicio dos sintomas.
· Pico: entre 16 e 24h
· Estabiliza: 48 a 72h.
· A principal limitação do uso dele na avaliação do infarto, é que ele pode se elevar quando se tem uma lesão tecidual em outros músculos não cardíacos como: liso e esquelético.
Mioglobina
- Proteína citoplasmática, de baixo peso molecular, presente nos mm esquelético e cardíaco.
- Uma de suas principais funções: fornecimento de O2 para mitocôndrias.
- Auxilia no controle da isquemia tecidual por causa dessa atividade.
- Está envolvida na biossíntese de óxido nítrico.
- Uma das que se eleva mais rápido após estabelecimento do quadro de sintomas.
· Elevação: 1 a 2h
· Pico: 6 a 9h
· Estabiliza: entre 12 e 24h.
- Não tem especificidade muito grande por ser um marcador muito precoce em lesão de miócito.
- Possui utilidade na exclusão do diagnóstico do infarto agudo do miocárdio nas primeiras horas após o desconforto no peito. Se a pessoa possui [ ] normais de mioglobina, logo após os primeiros desconfortos, ela é utilizada como diagnóstico de exclusão. Com a mioglobina em valores normais, ela tem valor preditivo negativo de 83 a 98%.
- Pode ser liberada nas seguintes condições: exercício intenso; insuficiência renal grave; cirurgia; uso de drogas.
Troponina
- VR: 0,0 a 0,1 ng/ mL.
- Proteína muscular que forma o complexo com a tropomiosina durante a contração do mm.
- Regula interação entre actina e miosina no processo de contração muscular.
- Possuímos 3 polipeptídeos de troponina que se ligam à tropomiosina (TnT), à actina (TnI) e ao cálcio (TnC).
1. TnC: idêntica tanto no mm esquelético quanto no cardíaco, por isso não é utilizada como marcador de lesão miocárdica.
2. TnT e TnI: são produtos de genes diferentes no miocárdio e no tecido muscular não- cardíaco, e ela tem sequencia de aminoácidos distintos, e isso faz com que elas sejam mais utilizadas na avaliação da lesão no miocárdio.
· Possuem maior especificidade para lesão celular miocárdica, elas não definem a natureza da lesão, ou seja, não necessariamente é infarto, sendo outras patologias associadas como: miocardite, insuficiência cardíaca, emoblia pulmonar, arritmias cardíacas.
· Quando se tem a lesão do cardiomiócito, existe baixa porcentagem de troponina livre no citoplasma, sendo liberada na corrente em baixa [ ]. 
· Não são marcadores precoces.
· Pico sistêmico de ambas: 12h após lesão.
· TnI: permanece elevada até 7 dias após.
· TnT: permanece elevada ate 14 dias após.
3. TnI: estudos já demonstraram que ela é encontrada só no coração. Participa de estágios do desenvolvimento neonatal.
	
	TnI
	TnT
	Internação
	45%
	25- 65%
	2 a 6h
	69- 82%
	59 a 90%
	12h
	100%
	100%
Recomendação: dosagem momento da apresentação e 6 a 9h após a injuria cardíaca.
- A Sociedade Brasileira de Cardiologia preconiza que no processo investigativo do infarto, precisa- se utilizar pelo menos 2 marcadores: 1 precoce (mioglobina ou CK MB) e 1 tardio (troponinas – padrão ouro).
Razões para a elevação das troponinas:
1. Causas cardíacas coronarianas
· Síndromes coronarianas agudas
2. Causas cardíacas não coronarianas
· Insuficiência cardíaca agudamente descompensada
· Embolia pulmonar
· Dissecção de aorta
· Taquiarritmias/ bradiarritmias
· Perimiocardite
· Endocardite infecciosa
· Takotsubo
· Abalação por radiofrequência
· Contusão cardíaca
3. Causas extracardiacas
· Choque/ hipotensão
· Insuficiência renal
· AVC
· Atividade física extenuante
· Drogas simpaticomiméticas
· Sepse
· Quimioterapia
- O termo “lesão do miocárdio” deve ser utilizado quando se tem aumento das troponinas cardíacas, em especial da troponina I com valores acima da referência.
- A lesão aguda é definida quando se tem um aumento ou diminuição muito abrupta dos valores de troponina, junto com as alterações do ECG, especialmente do segmento ST (mais importantes), e os sintomas de isquemia.
- A troponina cardíaca, em especial a I, é utilizada para avaliar prognóstico onde há reversão do quadro, e são utilizadas no acompanhamento do paciente com isquemia.
- A sensibilidade diagnóstica dos testes tradicionais é mais baixa para o diagnóstico precoce.
- Hoje em dia se tem os ensaios ultrassensíveis que conseguem detectar a troponina em [ ] muito baixas:
· Para TnI (hs- TnI): sensibilidade na admissão de 90,7% e uma especificidade de 90,2% (+ homogênea).
· Para TnT (hs-TnT): sensibilidade na admissão de 84 a 95% e uma especificidade de 80 a 94%.
- Esses testes ultrassensíveisauxiliam tanto na confirmação diagnóstica quanto na detecção de pacientes com risco elevado para eventos cardiovasculares por terem uma alta sensibilidade.
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