Anamnese Nutricional - Estágio Social628

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Anamnese Nutricional Dados do paciente
	NOME:
	IDADE:
	SUS/CPF:
	DATA DE NASCIMENTO:
	UBS:
	SEXO:
	DEPENDENTES:
	RENDA/ PROFISSÃO/ PROJETO:
1. Motivo da consulta:
2. Patologia:
( ) Obesidade ( ) Diabetes ( ) Perda de Peso ( ) Hipertensão ( ) Outros:
3. Histórico familiar de patologias: ( ) Sim ( ) Não
Qual:
4. Uso de fármacos:
( ) Sim ( ) Não Qual:
5. Métodos contraceptivos/ciclo menstrual (Hormonal/Em dias): ( ) Sim ( ) Não Qual:
6. TPM
( ) FORTE ( ) MÉDIA ( ) FRACA
Quantos dias:
7. Alergia alimentar:
( ) Sim ( ) Não Qual:
8. Intolerância Alimentar: ( ) Sim ( ) Não
Qual:
9. Ingestão de água:
10. Cor da urina:
11. Consistência das fezes:
12. Quantas vezes vai ao banheiro: ( ) Todos os dias
( ) 2 a 3 vezes na semana
( ) Demora mais que 3 dias
13. Bebida alcoólica? ( )Sim ( ) Não
14. Tabagismo?
( ) Sim ( ) Não
15. Atividade física/ Quantas vezes e o tempo?
16. Qualidade do sono?
( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim Quantas horas?
17. Utiliza remédios? Quais e horários.
18. Sintomas gastrointestinais:
( )Azia ( ) Refluxo ( )Gazes ( )Empachamento ( ) Outros:
19. A mastigação é boa ou tem dificuldades?
20. Quantas refeições?
21. Quem prepara?
22. Qual horário sente mais fome?
23. Já fez cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
24. Recordatório Alimentar
	RECORDATÓRIO DE 24H HORÁRIO
	REFEIÇÃO
	
Café da Manhã
	
	
Lanche da manhã
	
	
Almoço
	
	
Lanche da tarde
	
	
Jantar
	
	
Ceia
	
ANTROPOMETRIA
PESO:
ALTURA:
IMC:
CTriceps:
CBraço:
CCintura:
CQuadril:
CCoxa:
CPanturilha:
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
VET 	
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