Incontinência urinária no idoso

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Thaís Morghana - UFPE-CAA
Incontinência urinária
no idoso
INTRODUÇÃO
A incontinência urinária é definida como qualquer
perda involuntária de urina.
EPIDEMIOLOGIA
O sexo feminino é o mais acometido em todas as faixas
etárias, devido a causas anatômicas.
A prevalência e a gravidade dos casos de incontinência
aumentam com o envelhecimento. Tal condição atinge:
○ 30-60% das mulheres idosas;
○ 10-35% dos homens idosos;
○ 80% dos indivíduos institucionalizados.
IMPACTO DO ENVELHECIMENTO NA
FISIOLOGIA URINÁRIA
A continência é uma condição multifatorial que
depende da integridade não apenas do trato urinário
inferior e seu controle neurológico, como também de
cognição, mobilidade, destreza manual e motivação.
Além disso, comorbidades clínicas e medicamentos
podem influenciar a continência.
○ Aumento nas fibras de colágeno na bexiga,
acarretando diminuição da sua elasticidade
○ Os receptores de pressão também se alteram,
explicando o surgimento de contrações
intempestivas durante a fase de enchimento
vesical
○ Hiperatividade do detrusor
○ A uretra torna-se mais fibrosa, menos flexível e
perde densidade muscular, com consequente falha
esfincteriana
○ Na mulher, ocorre o hipoestrogenismo, com
atrofia e ressecamento que predispõem a infecções
e irritação dos receptores de pressão
○ Períneo fragilizado
○ Diminuição do número de néfrons e da secreção
do ADH contribuem para maior frequência
urinária
○ No homem, a HPB ou adenoma de próstata pode
causar jato fraco, gotejamento, aumento da
frequência e noctúria
CLASSIFICAÇÃO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA
Caracteriza-se pela perda de urina precipitada por
insulto psicológico, medicamentoso ou orgânico, que
cessa ou melhora após o controle do fator
desencadeante.
DIURAMID
Delirium Aumento de débito
urinário
Infecções do trato
urinário
Medicamentos
Uretrite e vaginites Impactação fecal
Restrição de mobilidade Distúrbios psíquicos
Medicamentos que afetam a continência
Agonistas alfa-adrenérgicos, AINEs, álcool,
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos,
antipsicóticos, bloqueadores do canal de cálcio,
bloqueadores alfa-adrenérgicos, diuréticos de alça,
hipnóticos, IECA, GABAérgicos, antagonistas H2,
antiparkinsonianos, opioides, anestésicos
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA
Incontinência urinária de estresse → Perda
involuntária de urina que ocorre com o aumento da
pressão intra-abdominal (tosse, espirro, atividade
física) na ausência de contrações vesicais.
○ Mulher: ocorre por hipermobilidade uretral e
deficiência esfincteriana intrínseca.
- Fatores de risco: obesidade, partos vaginais,
hipoestrogenismo e cirurgias.
○ Homem: incomum, e ocorre deficiência
esfincteriana intrínseca secundária a cirurgias
prostáticas, traumas pélvicos e lesões
neurológicas.
Incontinência urinária de urgência → tipo mais
comum nos idosos. Caracteriza-se pela perda de urina
precedida ou acompanhada de um desejo imperioso de
urinar (urgência).
○ Ocorre devido a hiperatividade do detrusor
levando a contrações involuntárias durante a fase
de enchimento vesical.
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○ Causas: transtornos neurológicos, anormalidades
vesicais e idiopática.
○ Pode ou não haver comprometimento da
contratilidade da bexiga: a hiperatividade do
detrusor + hipocontratilidade é mais comum em
idosos frágeis.
○ Bexiga hiperativa: urgência com ou sem
incontinência, frequência elevada (≥ 8 micções em
24h) e noctúria (≥ 2 micções a noite).
Incontinência urinária por hiperfluxo ou
transbordamento → mais comum em homens.
○ Ocorre devido a inabilidade de esvaziamento
vesical devido a hipocontratilidade do músculo
detrusor, a obstruções uretrais ou ambos.
○ Causas: HPB, cirurgias anti-incontinência ou
prolapsos genitais graves, impactação fecal,
cistopatia diabética e medicamentos
anticolinérgicos.
Incontinência urinária mista → coexistência de mais
de um tipo de incontinência. Comum nos idosos,
principalmente entre mulheres.
Incontinência urinária funcional → atribuído a
fatores externos.
○ Causas: comprometimento cognitivo, fatores
ambientais, limitações físicas e psíquicas.
ABORDAGEM
ANAMNESE
○ Características da perda urinária, quantidade,
gravidade e sintomas associados (frequência,
noctúria, urgência, esforço, hesitação).
○ Diário miccional: ingesta de líquidos, frequência,
volume urinário, episódios de perda e
circunstâncias a ela associadas nas 24 h.
○ Investigar: dor, hematúria, infecções recorrentes,
prolapsos de órgãos pélvicos em mulheres,
cirurgias prévias, radiação pélvica, suspeita de
fístulas.
○ Atenção especial às comorbidades e lista de
medicamentos.
EXAME FÍSICO
○ Avaliação cognitiva, da mobilidade e
funcionalidade do paciente.
○ Exame neurológico detalhado.
○ Toque retal.
○ Exame pélvico, inspeção de prolapsos e atrofia
genital.
○ Teste de estresse: a paciente deve estar na posição
supina, com a bexiga cheia e tossir vigorosamente.
Se ocorrer perda simultânea sugere deficiência
esfincteriana intrínseca, se a perda ocorrer alguns
segundos após sugere contração detrusora
induzida pela tosse.
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais:
○ Sumário de urina
○ Dosagem de eletrólitos
○ Glicemia
○ Ureia e creatinina
Medida do volume residual pós-miccional → útil
para excluir retenção urinária significativa.
○ Pode ser realizada por cateterização vesical ou
ultrassonografia.
○ Um valor maior que 200 mℓ está associado a
esvaziamento vesical inadequado e o paciente
deve ser encaminhado ao especialista.
Estado urodinâmico → útil para avaliar a qualidade
das contrações vesicais e dos esfíncteres uretrais.
○ Etapas: cistometria, medida da pressão de perda
sob esforço e urofluxometria.
○ É caro e invasivo.
○ Indicações: antes de procedimentos cirúrgicos ou
minimamente invasivos do trato urinário inferior
ou na avaliação de sintomas de bexiga hiperativa
após falha no tratamento.
Cistoscopia → deve ser realizada quando houver
suspeita de fístulas ou de outras patologias associadas.
TRATAMENTO
O primeiro passo do tratamento consiste em
estabelecer metas e objetivos a serem atingidos visando
à melhora global na qualidade de vida do paciente.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
○ Mudanças do estilo de vida: perda de peso, não
ingerir líquidos de forma abundante, evitar
cafeína, álcool e tabaco, eliminar as barreiras
físicas de acesso ao banheiro.
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○ Terapias comportamentais: exercícios para os
músculos pélvicos (exercícios de Kegel),
treinamento vesical, diário miccional, biofeedback
e eletroestimulação.
○ Em pacientes de idade avançada se deve priorizar
a correção de fatores contribuintes como as
comorbidades, a deterioração funcional e as
iatrogenias medicamentosas.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Medicamentos de ação mista
Propiverina → Tem uma ação antimuscarínica e de
bloqueio dos canais de cálcio. Foi recentemente
introduzido como uma preparação de ação prolongada
1 vez/dia e pode ser usada nas pessoas incapazes de
tolerar outras medicações antimuscarínicas.
Antimuscarínicos →
Oxibutinina - 5 mg/12 a
8h
Darifenacina - 7,5-15
mg/dia
Solifenacina (melhor
eficácia e menos efeitos
adversos) - 5-10 mg/24h
Fesoterodina - 4-8
mg/24h
Tolterodina - 2 mg/12h Propantelina
Trospium (indicado em
pacientes em uso de
múltiplas medicações) -
20 mg/12h
Obs.: Medicações antimuscarínicas podem piorar a
função cognitiva e devem ser usadas com precaução
em idosos com alterações cognitivas preexistentes.
Não há efeito positivo de medicamentos
anticolinérgicos em incontinência urinária nos idosos
frágeis, com efeitos importantes na cognição.
Agonistas dos beta-adrenorreceptores → Muitos
estudos têm mostrado um efeito miorrelaxante, mas o
mecanismo de ação ainda não está elucidado.
Mirabegron (não
recomendado em
pacientes com doença
renal ou hepática) - 25
mg/dia
Capsaicina
Agonista de receptor
vaniloide
Incontinência de estresse → Os fármacos têm papel
secundário, devido a baixa eficácia e efeitos adversos.
1ª linha: exercícios de Kegel.
Alfa-adrenérgicos
(efedrina, fenilefrina) -
baixa eficácia e muitos
efeitos adversosDuloxetina (muitos
efeitos adversos) - 40 mg
2x/dia
Antidepressivos
tricíclicos - dados
insuficientes
Estrógenos - dados
insuficientes
Cirurgia → indicado em pacientes que não
responderam ao tratamento não farmacológico e para
as IUE graves. O tratamento é baseado na utilização de
faixas suburetrais de suporte (slings).
Incontinência de urgência
1ª linha: treinamento da bexiga + exercícios
musculares de fortalecimento.
○ Realizar micções frequentes voluntárias para
manter um baixo volume de urina na bexiga.
○ Treinamento para inibir as contrações do detrusor,
quando se apresenta a urgência.
○ Técnicas de distração e relaxamento.
○ 3 meses: tão eficaz quanto os antimuscarínicos e
sem efeitos adversos.
Anticolinérgicos Toxina botulínica
Antidepressivos
Incontinência mista → combinação de tratamentos
das incontinências de esforço e de urgência.
Incontinência por transbordamento → cirurgia ou
sondagem intermitente. Fármacos podem ser usados
até o momento da intervenção cirúrgica ou, no caso de
não estar indicada (alfabloqueadores e agonistas
parassimpáticos).
REFERÊNCIAS
FREITAS E.V. et al. Tratado de Geriatria e
Gerontologia. 4. ed. [s.I.]: Guanabara Koogan, 2017.