RACIOCÍNIO CLÍNICO-HAM III

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TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO- HAM III EMILY ABREU-3°PERÍODO
*DOR TORÁCICA
Caso 1
Mulher, 42 anos de idade, queixa-se de dor torácica na região esternal, em pontada, desencadeada pela
inspiração, iniciada há 2 dias de maneira insidiosa, com melhora parcial a partir do uso de dipirona, associada à
tosse com expectoração amarelada e febre de 39 ºC. No exame clínico apresenta pressão arterial de 130 x 80
mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 22 irpm, temperatura axilar de 38,3 ºC,
saturação periférica de oxigênio de 95%; jugulares normais; murmúrios reduzidos na base pulmonar direita
anteriormente, além de estertores na mesma região; ausculta cardíaca normal; sem edemas; sem outras
alterações.
Qual é a principal hipótese diagnóstica? Justifique.
Caso 2
Homem, 58 anos de idade, tem hipertensão arterial sistêmica e diabete melito, queixa-se de dor torácica na
região esternal, em aperto, iniciada há 3 horas, subitamente, de moderada intensidade, persistente, sem
fatores de melhora ou piora, com irradiação para os braços. No exame clínico apresenta PA de 130 x 70 mmHg,
FC de 115 bpm, FR de 24 irpm, temperatura axilar de 36,3 ºC, saturação arterial de oxigênio de 90%; jugulares
normais; bulhas rítmicas, hiperfonéticas, sem sopros, enchimento capilar de 4 segundos; discretos estertores
baseada na pulmonares; sem edemas; sem outras alterações.
Existe algum diagnóstico que não pode ser esquecido? Qual é um passo importante do exame clínico que não
nos foi informado? Qual é o motivo das alterações pulmonares/ventilatórias?
Caso 3
Homem, 70 anos de idade, sem acompanhamento médico, tem dor torácica, retroesternal, em pontada, de
intensidade moderada, iniciada subitamente, há 3 dias, que piora com a movimentação e a respiração, sem
fatores de melhora, associou dispneia e tosse sem expectoração. Exame clínico: PA de 134 x 90 mmHg, FC de
110 bpm, FR de 22 irpm, saturação arterial de oxigênio de 89%. Nota-se uma pessoa emagrecida (ele confirma
que perdeu peso nos últimos meses, mas não sabe quantificar), com jugulares normais, auscultas pulmonar e
cardíaca normais; sem edemas; sem outras alterações.
Qual é a principal hipótese diagnóstica nesse momento?
CASO 4
Homem de 62 anos de idade, natural do interior de Minas Gerais, sem acompanhamento médico, queixa-se de
dispneia progressiva há 4 meses, inicialmente a grandes esforços, atualmente a esforços moderados, com piora
ao decúbito. Notou ganho de peso de 5 kg nas últimas 2 semanas. Nega palpitações, tosse, febre ou
precordialgia. Esteve no pronto-socorro pela manhã e foi encaminhado à enfermaria para investigação. Ao
exame clínico: REG, consciente, orientado, descorado 2+/4+, hidratado, afebril, acianótico, anictérico,
dispneico, frequência cardíaca = pulso = 90 bpm, rítmico, frequência respiratória 24 ipm, pressão arterial 100 x
60 mmHg, SatO2 95% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar 4 segundos. Semiologia cardiovascular:
estase jugular presente, íctus desviado para a esquerda, bulhas rítmicas, hipofonéticas, presença de B3, sopro
holossistólico mitral 1+/6+. Semiologia pulmonar: estertores finos em bases com murmúrios abolidos em base
direita onde se constata frêmito toracovocal e ausculta da voz abolidos, sinal de Signorelli presente. Abdome:
globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, hepatimetria de 17 cm, borda romba, sem
nodulações, discreta dor à palpação; macicez móvel presente. Membros inferiores: edema compressível 2+/4+
bilateral, sem sinais de trombose venosa profunda. Retorna ao ambulatório com os seguintes exames: Hb 9,8
mg/dL, volume corpuscular médio (VCM) e hemoglobina corpuscular média (HCM) diminuídos, Ht 33%,
leucócitos 4.200 células/mm3, plaquetas 250.000 células/mm3, saturação de ferro baixa, ferritina: reduzida
reticulócitos corrigidos 0,9% (0,5-1,8%), Na+ 127 mEq/L, K+ 4,9 mEq/L, creatinina 1,1 mg/dL, ureia 100 mg/dL,
NT-pró-BNP aumentado, radiografia de tórax com aumento de área cardíaca, sinais de congestão pulmonar e
derrame pleural à direita e eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito. Sorologia para Chagas positiva.
Ecocardiograma com Doppler mostrando fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 30%, com hipocinesia
difusa e discreto refluxo mitral.
CASO 5
Paciente do sexo masculino, 68 anos, procura unidade básica de saúde com queixa de dispneia aos esforços há
2 meses. Relata cansaço ao subir um lance de escadas e ao caminhar no plano por quatro quadras. Precisa de
dois travesseiros grandes para dormir e às vezes acorda sufocado durante a madrugada, melhorando após
sentar-se na cama. Notou que as pernas têm inchado um pouco. Tem antecedentes de hipertensão, diabete e
tabagismo, usa enalapril e metformina.
No exame clínico, bom estado geral, corado, hidratado, afebril, eupneico. Aparelho cardiovascular com bulhas
rítmicas normofonéticas sem sopros, presença de estase jugular a 45 graus, pressão arterial 140 × 90 mmHg,
frequência cardíaca 90 bpm. Asculta pulmonar com murmúrio vesicular presente bilateralmente, com
estertores finos em bases. Abdome flácido, indolor, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, membros
inferiores com edema 2+, boa perfusão periférica.
Qual é a principal hipótese diagnóstica para o caso? Quais os achados de anamnese e exame clínico que
corroboram essa hipótese? Quais exames complementares devem ser solicitados para a investigação
diagnóstica?
CASO 1
Comentários: Note que com base nas queixas narradas na anamnese já é possível pensar em uma principal
hipótese diagnóstica: pneumonia. Por isso, a construção apropriada da história clínica, baseada na escuta
atenta e na anamnese estruturada, é parte essencial da abordagem clínica. Diferentemente de questões ou de
livros, durante um atendimento você deverá buscar ativamente essas informações para conseguir construir um
caso clínico bem descritivo e que facilite seu raciocínio. Não é raro que pessoas deixem de valorizar esse passo
a passo.
Pacientes com dor torácica aguda (aquela de início há menos de 1 semana) devem ter seus sinais vitais
atentamente aferidos. Anormalidades na pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória
(FR) e na saturação periférica de oxigênio (SpO2) já devem indicar maior probabilidade de diagnósticos com
comprometimento sistêmico e de maior risco de óbito. A presença de febre permite aumentar a chance de os
eventos ocorrerem por uma infecção. Nesse caso, a paciente tem taquicardia e febre, sugerindo que a
taquicardia deve ser relacionada à própria febre.
Há um padrão de dor pleurítica, e a apresentação de febre e tosse com expectoração amarelada já indica a
possibilidade de pneumonia como desencadeante dos sintomas. A taquipneia pode ser relacionada à própria
pneumonia, dificultando a troca gasosa ou mesmo com a dor do paciente. Por sua vez, o exame clínico
permitiu identificar estertores e corroborar ainda mais essa hipótese diagnóstica. Note que a ausculta
pulmonar da região anterior é importante e permitirá a avaliação do lobo médio pulmonar.
CASO 2
Comentários:Diante de uma pessoa com dor torácica, é preciso lembrar-se de 5 diagnósticos: SCA, TEP, PNTX,
DA e ruptura esofágica. O paciente tem uma dor torácica do tipo anginosa, de instalação aguda, indicando um
diagnóstico sindrômico principal: SCA.
Nesse contexto, a taquicardia pode significar um infarto mais significativo, uma vez que a redução do volume
ejetado pelo ventrículo esquerdo provocará uma taquicardia reflexa em uma tentativa de manter o débito
cardíaco. Também é por causa dessa redução da função ventricular que o paciente começa a fazer uma
congestão a montante, gerando os estertores pulmonares, a tendência à redução da saturação arterial de
oxigênio e a taquipneia compensatória.
Na abordagem do paciente com dor torácica, na qual se aventam as cinco etiologias mais graves, é
imprescindível que exame clínico contemple a aferição da PA em diferentes membros. A simples presença de
PA assimétricajá permite aventar a possibilidade de dissecção aórtica.
De acordo com o DATASUS, entre 2008 e 2019 ocorreram cerca de 1 milhão de internações por IAM, com uma
taxa de mortalidade de 12% e um valor total associado de 3,3 bilhões de reais. A faixa etária mais afetada pela
condição é entre 60 e 69 anos, sendo seguida pelas pessoas entre 50 e 59 anos e depois por aquelas entre 70 e
79 anos.
CASO 3
Comentários:Eventos de instalação súbita sempre devem suscitar a possibilidade de mecanismos vasculares.
No caso em questão, o paciente tem taquicardia, taquipneia e redução da saturação arterial de oxigênio,
indicando um acometimento cardiopulmonar, mas o exame clínico desses sistemas foi normal. Essa
combinação indica a possibilidade de tromboembolia pulmonar. Apesar de não ter sinais periféricos de
trombose venosa profunda, nem todos os pacientes com TEP apresentarão esses sinais. Por outro lado, o
exame clínico detectou um emagrecimento. Nesse contexto de uma pessoa idosa com suspeita de TEP, o
emagrecimento pode ser indício de neoplasia subjacente e ainda não diagnosticada. Por isso, é interessante
fazer melhor avaliação do emagrecimento, de fatores de risco para neoplasia e até mesmo de sintomas de
neoplasias que já possam estar presentes.
CASO 4
Comentário: O diagnóstico sindrômico deste paciente é dispneia crônica agudizada de origem cardíaca por
insuficiência cardíaca congestiva, de etiologia chagásica, apresentando-se descompensada por anemia. As
possíveis etiologias que justifiquem a piora do paciente são anemia hipocrômica e microcítica, além da
progressão natural da doença, sobrecarga hidrossalina associada a piora da função renal. O exame clínico
sugere área cardíaca aumentada com provável congestão pulmonar e presença de terceira bulha, o que sugere
fortemente a descompensação cardíaca com alteração da complacência cardíaca. O sopro sistólico
provavelmente se associa a dilatação do anel mitral, decorrente da dilatação cardíaca. Há sinais de
descompensação de câmaras direitas, visto que o paciente apresenta estase jugular, congestão hepática, ascite
e edema de membros inferiores. A provável causa de descompensação deve estar relacionada ao
aparecimento de anemia. Os exames confirmam a presença de fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FE)
30%, corroborando o diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica (FE < 50%), com área cardíaca aumentada,
sinais de congestão pulmonar e derrame pleural, NT-pró-BNP aumentado, que corrobora a causa cardíaca para
a dispneia. Em relação à anemia, trata-se de anemia ferropriva, sendo necessária a investigação de perdas
sanguíneas, que ocorrem frequentemente a partir do trato digestório, sendo as principais causas doença
ulcerosa péptica, neoplasia gástrica ou de cólon.
CASO 5
Comentário: No caso relatado, apresenta-se um paciente com quadro clínico clássico da síndrome de
insuficiência cardíaca, com sintomas (dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna) e sinais
(estase jugular, estertores em bases, hepatomegalia, edema periférico) de congestão clínica. Em relação à
etiologia, pode-se pensar na etiologia isquêmica, considerando os fatores de risco para doença arterial
coronariana, e na hipertensiva como as mais prováveis.
O principal exame a ser solicitado é o ecocardiograma transtorácico, que ajudará a confirmar o diagnóstico de
insuficiência cardíaca, bem como o eletrocardiograma, que pode auxiliar na avaliação etiológica, e a radiografia
de tórax, como exame para descartar diagnósticos diferenciais. Caso a suspeita de miocardiopatia isquêmica
seja reforçada pelos exames complementares, deve-se considerar a realização de exame para estratificação
adicional da coronariopatia, possivelmente cineangiocoronariografia.
REF:MARTINS, Mílton de A.; et al. Semiologia clínica. Editora Manole, 2021.