APLICAÇÃO DA SAE EM CLINICA CIRURGICA

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM –
APLICAÇÕES EM CLINICA-CIRURGICA
PROF. UBALDINO
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PROCESSO DE ENFERMAGEM: 
CONCEITOS
� AÇÕES SISTEMATIZADAS E SEQÜENCIAIS QUE 
VISAM O CUIDADO DE ENFERMAGEM AO 
INDIVÍDUO, FAMÍLIA E COMUNIDADE.
� O PROCESSO DE ENFERMAGEM REPRESENTA 
UM INSTRUMENTO NO PLANEJAMENTO E 
EXECUÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM.
� É UM MÉTODO USADO POR ENFERMEIROS 
PARA COLETAR DADOS, PLANEJAR, 
IMPLEMENTAR E AVALIAR O CUIDADO . 
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PROCESSO DE ENFERMAGEM: FASES
�História da condição/situação de saúde, 
diagnóstico de enfermagem, 
planejamento, intervenções (orientações 
/ prescrições) e avaliação (Bub, 2005).
Implementação
Investigação Diagnóstico 
Processo
PlanejamentoAvaliação
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
�CONCEITO: é realizado através 
de um “roteiro sistematizado 
para o levantamento de dados 
(significativos para a enfermeira) 
do ser humano que tornam 
possível a identificação de seus 
problemas” (Horta, 1979, p. 35).
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
�FATORES QUE INTERFEREM
�RELACIONADOS AO CLIENTE: estado geral, 
idade, sexo, cultura, escolaridade, 
acompanhantes, padrões de comunicação, 
tempo de permanência no hospital.
�RELACIONADOS AO PROFISSIONAL: preparo 
e treino, autoconhecimento, tempo 
disponível.
�RELACIONADOS À INSTITUIÇÃO: filosofia da 
instituição e do serviço de enfermagem, 
quantidade e qualidade do pessoal. 
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
�TÉCNICA
� ENTREVISTA INFORMAL (DADOS SUBJETIVOS): 
RELAÇÃO DIALÓGICA ENTRE ENFERMEIRA-CLIENTE
� OBSERVAÇÃO: USO DOS SENTIDOS E DA INTUIÇÃO
� EXAME FÍSICO (DADOS OBJETIVOS): INSPEÇÃO, 
AUSCULTA, PERCUSSÃO E PALPAÇÃO
� DADOS DE INTERESSE PARA A ENFERMAGEM: 
AVALIAÇÃO/ANÁLISE DO PRONTUÁRIO
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
�A COLETA PRECISA DE INFORMAÇÕES DARÁ
MARGEM:
�Problemas de enfermagem, 
�Problemas colaborativos,
�Diagnósticos de enfermagem,
�Prescrições de enfermagem e 
�Evoluções de enfermagem. 
�ORGANIZAR, ANALISAR E SUMARIAR OS 
DADOS COLETADOS.
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PROBLEMA DE ENFERMAGEM
�“É toda situação ou condição decorrente 
dos desequilíbrios das necessidades 
básicas apresentadas pelo indivíduo, 
família ou comunidade que exige da 
enfermeira sua assistência profissional”
(Horta, 1979, p. 44).
�Priorizar não somente os problemas do 
cliente (acontecimentos, preocupações, 
sentimentos e sinais e sintomas) mas a 
situação de saúde (Benedet; Bub, 1998/2001).
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PROBLEMAS COLABORATIVOS (PC)
� São determinadas complicações fisiológicas que 
os enfermeiros monitoram para detectar o 
surgimento de mudanças do estado de saúde do 
cliente. 
� As complicações fisiológicas são geralmente, 
relacionadas com a doença, o traumatismo, os 
tratamentos, os medicamentos ou os estudos 
diagnósticos. Portanto podem ser rotulados de 
“Complicações potenciais”. 
� Ex.: hemorragia, IRC, EAP, TVP, ICC, IAM, Derrame 
pleural, pneumotórax, etc.
(Carpenito, 1998 e 1999).
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PROBLEMAS COLABORATIVOS
�COMPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS
�DIETAS PRESCRITAS
�FISIOTERAPIA SOLICITADA
�PSICOLOGIA SOLICITADA
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
� É UMA AFIRMAÇÃO SUMÁRIA, 
CONCISA, QUE IDENTIFICA 
PROBLEMAS DO CLIENTE, E OS 
TORNA POSSÍVEIS DE SEREM 
TRATADOS POR INTERVENÇÕES DE 
ENFERMAGEM.
� NÃO DEVE SER ENTENDIDO COMO 
PARTE DO DIAGNÓSTICO MÉDICO E 
SIM UMA FUNÇÃO INDEPENDENTE.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
�“É UM JULGAMENTO CLÍNICO SOBRE AS 
RESPOSTAS DO INDIVÍDUO, FAMÍLIA OU 
COMUNIDADE A PROBLEMAS DE SAÚDE / 
PROCESSOS VITAIS REAIS/ATUAIS OU 
POTENCIAIS. UM DE PROPORCIONA A 
BASE PARA A SELEÇÃO DE INTERVENÇÕES 
DE ENFERMAGEM PARA ATINGIR 
RESULTADOS PELOS QUAIS A 
ENFERMEIRA É RESPONSÁVEL” (NANDA, 
2001/2002, P. 271).
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TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE 
ENFERMAGEM
� ATUAL – Descreve um julgamento 
clínico, validado, pois estão presentes 
características definidoras.
� RISCO – Aquele em que o cliente está
mais vulnerável a desenvolver o problema 
em decorrência de uma determinada 
situação.
� SÍNDROME – É um agrupamento de 
diagnósticos atuais e de risco que podem 
estar presentes.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE FORMAÇÃO DE UM DIAGNÓSTICO EXIGE:
OBJETIVIDADE
PENSAMENTO CRÍTICO
TOMADA DE DECISÕES
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COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
� NOME PROPRIAMENTE DITO Titulo
� CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS Sintomatologia
� FATORES RELACIONADOS Etiologia
DIAGNOSTICO COMPLETO
Mobilidade física prejudicada relacionada a
depressão severa associada a inabilidade 
de mover-se significativamente no leito.
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Componentes do Diagnóstico
de Enfermagem
Características definidoras: 
São aquelas características que o cliente 
apresenta e que dão subsídio ao 
Diagnóstico de Enfermagem. 
Exemplo: Tecido lesado ou destruído.
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Componentes do Diagnóstico
de Enfermagem
Fatores relacionados / Fatores 
de risco
São os fatores que de alguma forma 
contribuem para o diagnóstico. P ex. 
Uso contínuo de esparadrapo.
Planejamento
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PLANO ASSISTENCIAL
1. É a “determinação global da assistência de 
enfermagem que o ser humano deve receber diante 
do diagnóstico estabelecido. Este plano é
sistematizado em termos do conceito de assistir em 
enfermagem, isto é, encaminhamentos, supervisão 
(observação e controle), orientação, ajuda e 
execução de cuidados (fazer)” (Horta, 1979, p. 36). 
2. Definir metas terapêuticas prioritárias a partir do s 
objetivos das necessidades (Bub, 2005).
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
1. “IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO ASSISTENCIAL 
PELO ROTEIRO DIÁRIO (OU PERÍODO 
APRAZADO) QUE COORDENA A AÇÃO DA 
EQUIPE DE ENFERMAGEM NA EXECUÇÃO 
DOS CUIDADOS ADEQUADOS AO 
ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES BÁSICAS 
E ESPECÍFICAS DO SER HUMANO” (HORTA, 1979, P. 36).
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
� LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL. Lei no. 7.498/86, De creto 
no. 94.406, de 08 de junho de 1987.
� Art. 3o. – A prescrição da assistência de enfermagem é
parte integrante do processo de enfermagem.
� Art. 8o., parágrafo I, alínea f – Dispõe que o enfermeiro 
exerce todas as atividades de enfermagem 
incumbindo-lhe privativamente, entre outras, realiz ar a 
prescrição de enfermagem.
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
� ATIVIDADE PRIVATIVA DA ENFERMEIRA
� DIVISÃO DE TRABALHO POR PERÍODOS 
� MOMENTOS DE REALIZAÇÃO:
�ADMISSIONAL
�COMPLEMENTAR
�DIÁRIA E 
�DE ALTA
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
� Dirigida pelas SITUAÇÕES PROBLEMAS (diagnósticos de 
enfermagem) e por outros problemas colaborativos. 
� ESPECIFICAR EM ORDEM CRONOLÓGICA, os cuidados a 
serem executados de acordo com as prioridades das 
SITUAÇÕES PROBLEMAS (diagnósticos de enfermagem) 
(numerada de acordo com os diagnósticos prioritário s). 
� Priorizar implica em dizer não para alguns aspectos da 
assistência.
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� ELABORADA PARA AS 24 HORAS: diariamente, antecedendo a 
execução dos cuidados de enfermagem e na alta do cl iente.
� PRECEDIDA DE HORÁRIO E DATA NO INÍCIO DO TURNO
� LETRA LEGÍVEL E SEM RASURAS 
� REDAÇÃO CLARA, CONCISA E ESPECÍFICA
� REDIGIDA EM LINGUAGEM COMUM AOS ELEMENTOS DA EQUIPE 
DE ENFERMAGEM
� ATIVIDADE COM IDÉIA ÚNICA, SEM MARCA DE PRODUTOS
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� CONSTITUÍDA DOS SEGUINTES CARACTERES
� VERBO NO INFINITIVO
� O QUE FAZER
� COM O QUE FAZER (COMO) 
� ONDE FAZER (PARTE DO CORPO) E
� QUANDO FAZER E COM QUE FREQÜÊNCIA
� EXEMPLO: Realizar curativo oclusivo com solução 
fisiológica a 0,9% em incisão cirúrgica na região 
abdominal às 08 horas. 
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� UTILIZAR OS VERBOS DE AÇÃO NO INFINITIVO, TRADUZIND O 
A AÇÃO CORRESPONDENTE AO NÍVEL DO GRAU DE 
DEPENDÊNCIA DE ENFERMAGEM. EXEMPLOS: 
� NA DEPENDÊNCIA TOTAL: fazer, realizar, mudar, colocar, 
movimentar, levantar, aplicar, executar, lubrificar, pesar...
� NA DEPENDÊNCIA PARCIAL OU DE AJUDA: auxiliar, 
ajudar, acompanhar, fornecer, facilitar...
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� NA INDEPENDÊNCIA:
� A NÍVEL DE ORIENTAÇÃO: orientar, esclarecer, 
discutir, debater, explicar, informar,reforçar...
� A NÍVEL DE SUPERVISÃO: supervisionar, observar, 
avaliar, inspecionar, controlar...
� A NÍVEL DE ENCAMINHAMENTO: encaminhar, levar, 
conduzir, dirigir... 
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� O QUE FAZER: das posições (mudança de 
decúbito)
� ONDE FAZER: dos locais (VG, D, G, FALC, 
ABDOMINAL).
DEVEM SER INDICADOS COM OS 
RESPECTIVOS HORÁRIOS, OBEDECENDO 
AO RODÍZIO
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� INDICAR OS HORÁRIOS OU APRAZAMENTOS OU 
FREQÜÊNCIAS PARA A EXECUÇÃO DOS CUIDADOS DE 
ENFERMAGEM
� CHECAGEM COM RUBRICA
� FINALIZAR COM NOME, ASSINATURA E No. DO COREN 
(CARIMBO) 
� REGISTRAR/ANOTAR A OBSERVAÇÃO OU A EXECUÇÃO 
DOS CUIDADOS PRESTADOS
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
“RELATO DIÁRIO (OU APRAZADO) DAS MUDANÇAS 
SUCESSIVAS QUE OCORREM NO SER HUMANO, 
ENQUANTO ESTIVER SOB ASSISTÊNCIA 
PROFISSIONAL. É UMA AVALIAÇÃO GLOBAL DO 
PLANO DE CUIDADOS E PELA EVOLUÇÃO É
POSSÍVEL AVALIAR A RESPOSTA DO SER HUMANO À
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM IMPLEMENTADA”
(HORTA, 1979, P. 36). 
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
�ATIVIDADE PRIVATIVA DA ENFERMEIRA
�TIPOS: DIÁRIA, COMPLEMENTAR E DE ALTA
�REDAÇÃO CLARA, SUCINTA E SEM 
REPETIÇÕES
�PRECEDIDA DE HORÁRIO E DATA
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� ETAPAS QUE SUSTENTAM A EVOLUÇÃO
� DADOS SUBJETIVOS (ENTREVISTA DO DIA): anotar 
queixas ou outras alterações 
� DADOS OBJETIVOS: realizar o exame físico
� PRONTUÁRIO: avaliação global
• PRESCRIÇÕES IMPLEMENTADAS
• EVOLUÇÕES
• ANOTAÇÕES
• RESULTADOS DE EXAMES
• PRESCRIÇÃO MÉDICA ...
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� AVALIAR NECESSIDADE AFETADA JÁ IDENTIFICADA OU O 
SURGIMENTO DE UMA NOVA SITUAÇÃO PROBLEMA A SER 
IDENTIFICADA/DIAGNOSTICADA
� IDENTIFICAR NOVAS SITUAÇÕES PROBLEMAS (DE) SE 
HOUVER
� AS SITUAÇÕES PROBLEMAS (DE) SÃO AVALIADOS EM 
FUNÇÃO DE INDICADORES: ausente, presente (novo problema), 
mantido, melhorado, piorado, resolvido...
� PRESCREVER NOVOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM
� DEVE CONTER NOME, ASSINATURA E No. DO COREN 
(CARIMBO)
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PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
“Estimativa da capacidade do ser 
humano atender suas necessidades 
básicas alteradas após a 
implementação do plano assistencial e 
à luz dos dados fornecidos pela 
evolução de enfermagem” (Horta, 1979, p. 36).
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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� COMPETÊNCIA DAS ENFERMEIRAS, TÉCNICOS E AUXILIARES DE 
ENFERMAGEM QUE EXECUTAM CUIDADOS.
� DESCRIÇÃO OU ETIQUETA DO NOME COMPLETO, REGISTRO 
HOSPITALAR, UNIDADE E LEITO DO CLIENTE.
� PRECEDIDA DE DATA E HORÁRIO ANTES DO REGISTRO.
� REDAÇÃO CLARA, CONCISA, OBJETIVA E COMPLETA.
� DESCRIÇÃO DAS NHB E DOS SINAIS E SINTOMAS OBSERVADOS.
� USAR TERMOS DESCRITIVOS (O QUE SE OBSERVA).
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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� TRANSCREVER AS FRASES EXATAMENTE COMO O CLIENTE RELATOU 
E COLOCAR ENTRE ASPAS.
� OBEDECER A SEQÜÊNCIA CEFALOCAUDAL AO REALIZAR A 
ANOTAÇÃO DO ESTADO GERAL DO CLIENTE.
� REALIZAR A ANOTAÇÃO NO FINAL DA EXECUÇÃO DO CUIDADO.
� DEVE RESPONDER ÀS PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:
� CUIDADOS GERAIS E ESPECÍFICOS
� INTERCORRÊNCIAS
� OUTROS PROBLEMAS
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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS MÍNIMOS
� ANOTAR NO DECORRER DO PLANTÃO AS INTERCORRÊNCIAS E OS 
PROCEDIMENTOS SE HOUVER.
� DEVE CONTER NOME, ASSINATURA, FUNÇÃO E No. DO COREN (CARIMB O).
� USAR ABREVIATURAS PADRONIZADAS PELA DIREÇÃO DE ENFERMAGEM.
� NUNCA UTILIZAR CORRETIVOS ORTOGRÁFICOS OU RASURAS.
� EVITAR LINHAS EM BRANCO ENTRE UMA E OUTRA ANOTAÇÃO; UTIL IZAR 
SEMPRE O TRAÇO PARA COMPLETAR O ESPAÇO EM BRANCO.
� NUNCA ANOTAR MEDICAMENTOS OU PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR 
OUTRO PROFISSIONAL.
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REGISTROS DE ENFERMAGEM
� Regulamentação da Lei no. 7.498/86, Decreto no. 94. 406, de 08 de 
junho de 1987. 
� Relatório de enfermagem: a equipe de enfermagem é ob rigado a 
registrar o resultado de suas observações e de toda medicação 
ou tto administrado 
� Art. 11 - O Auxiliar de enfermagem deve observar, re conhecer e 
descrever sinais e sintomas que o cliente apresenta , ao nível de 
sua qualificação. 
� Art. 14 - Incumbe a todo pessoal de enfermagem anota r no 
prontuário do cliente todas as atividades da assist ência de 
enfermagem.
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REGISTROS DE ENFERMAGEM
� De acordo com a decisão COREN / 001 / 2000:
� Art. 1 – O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com 
letra legível e sem rasuras;
� Art. 2 – Após o registro deve constar a identificação do 
autor constando nome, COREN e carimbo;
� Art. 3 – O registro deve constar em impresso devidamente 
identificado com dados do cliente e completado com data e 
hora;
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REGISTROS DE ENFERMAGEM
� Art. 4 – O registro deve conter subsídios para permi tir a 
continuidade do planejamento dos cuidados de enferm agem 
nas diferentes fases e para o planejamento assisten cial da 
equipe multiprofissional;
� Art. 5 – O registro deve permitir e favorecer elemen tos 
administrativos e clínicos para a auditoria em enfe rmagem;
� Art. 6 – O registro deve fazer parte do prontuário d o cliente e 
servir de fonte de dados para o processo administra tivo, 
legal, de ensino e pesquisa. 
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FINALIDADES DOS REGISTROS
� Valioso documento para o cliente, a instituição, o ensino, a 
pesquisa e para os serviços de saúde coletiva;
� Serve de elementos para pesquisa;
� Fornece elementos para a auditoria em enfermagem; 
� Serve como fonte para a aprendizagem; 
� Relata por escrito as observações do cliente;
� Contribui com informações para o diagnóstico de enf ermagem e 
médico;
� Contribui com informações para fazer o planejamento do plano de 
cuidados de enfermagem; 
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FINALIDADES DOS REGISTROS
� Serve para o controle e a avaliação dos cuidados de enfermagem 
prestados (quanto a qualidade e continuidade);
� Serve como Instrumento de defesa legal. Constitui-s e em 
instrumento de defesa útil e válido do ponto de vis ta jurídico. 
� Atua como meio de comunicação, para que toda a equi pe 
multiprofissional tome ciência de tudo quanto se re fira ao cliente e 
suas alterações. 
� Facilita o inter-relacionamento dos profissionais d e saúde.
� Assegura o recebimento do valor gasto da assistênci a de 
enfermagem prestada evitando glosas, garantindo um bom 
andamento da empresa. 
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REGISTROS/ANOTAÇÕES NO PRONTUÁRIO: 
DEVERES DA ENFERMEIRA
� Devem ser registrados sistematicamente e 
criteriosamente.
� As anotações devem ser corretas, objetivas, descrit ivas e 
completas, evitando qualquer afirmação diagnóstica ou 
interpretação de seus achados. 
� Registrar as ocorrências relacionadas ao cliente (s inais e 
sintomas objetivos e subjetivos apresentados pelo 
cliente). 
� Registrar as atividades de cuidados de higiene, rea ções à
medicação, alimentação, eliminação, modificações no 
estado geral e outros de rotina. 
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QUEM É O ENFERMEIRO?
É um grande agente de mudanças: através das 
atividades da enfermagem ele visa encontrar 
relações entre o homem e o ambiente, no 
processo vital. Visa incorporar novos 
conhecimentos e processos instrucional para 
o encontrar uma maneira de ação. O 
enfermeiro de amanhã será diferente do de 
hoje e o de hoje é diferente do de anos 
passados.
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