Anemias Hemolíticas: Tipos e Diagnóstico

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
	Anemias hemolíticas são resultantes do aumento da taxa de degradação dos glóbulos vermelhos. Um dos grandes desafios no diagnóstico de anemias hemolíticas é devido os pacientes aparentarem ser saudáveis, isso se dá pela capacidade do organismo de sintetizar eritrócitos em grandes quantidades, compensando os que já foram degradados. Nas anemias hemolíticas, a medula óssea apresenta hiperplásica e os eritroblastos, que normalmente representam 20% da população celular presente na medula óssea, passam a constituir mais de 60% de toda a massa medular. Quando isso ocorre, a razão entre a quantidade de leucócitos-eritroblastos passa de 4:1 ou 5:1, para 1:1. Ademais, a grande ativação da medula faz com que a mesma se expanda e ocupe outras regiões. No homem adulto, a medula óssea ativa pode duplicar de tamanho e produzir quantidades elevadas de precursores eritrocitários.
	É comum níveis elevados da enzima lactato desidrogenase (LDH) sérica, monóxido de carbono, bilirrubina sérica, carboxihemoglobina e urobilinogênio nas fezes e urina, além de urina de cor acastanhada ou marrom.
	Podemos classificar as anemias hemolíticas em dois tipos de acordo com a forma adquirida: Intrínseca (hereditária) ou extrínseca (adquirida). Sendo a forma hereditária podendo ser dividida em três grupos: as anemias por alterações na membrana dos eritrócitos, por defeitos enzimáticos ou por alterações no grupo heme, sendo este ultimo grupo, chamado de hemoglobinopatias.
ANEMIAS POR DEFEITO NA MEMBRANA
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
	Metade dos indivíduos que possuem a forma autossômica dominante desta patologia apresentam mutação no gene da proteína de membrana anquirina, enquanto aproximadamente 30% apresenta mutação no gene da β-espectrina e outros 20% aproximadamente com mutação no gene α-espectrina.
	As manifestações clinicas são variáveis, desde formas leves até anemia muito grave, podendo iniciar em qualquer fase da vida. Além da degradação da membrana, ocorre a redução do conteúdo intracelular, modificando o formato característico da hemácia de disco bicôncavo para um esferócito com baixa flexibilidade.
	Seta preta: esferócito // Seta branca: hemácia normal
	Alguns exames laboratoriais para identificação da patologia são a análise do esfregaço e o teste de fragilidade osmótica, que consiste na exposição dos eritrócitos do paciente em soluções com concentrações diferentes de sódio (NaCl), tendo em vista que hemácias de pacientes com Esferocitose hereditária não suportam a entrada de volumes grandes de água e sofrem lise.
ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA 
	Esta patologia é decorrente da mutação de componentes de membrana que afetam o citoesqueleto da célula, causando instabilidade no seu formato, dando a forma ovalada ou elíptico as hemácias, normalmente causados por defeitos nas espectrinas.
Seta preta: eliptócitos
ESTOMATOCITOSE HEREDITÁRIA 
É um grupo de doenças genéticas raras, de herança autossômica dominante, nas quais a membrana do eritrócito apresenta anormalidade na permeabilidade de cátions como sódio (Na+) e potássio (K+), fazendo a célula atrair agua para seu interior pela alteração na osmolaridade, fazendo-a inchar e adquirir aparência ovalada.
O hemograma de pacientes com essa patologia apresenta anemia leve, VCM aumentado e redução no CHCM, com reticulócitos variáveis de 10% à 30%.
				Setas pretas: estomatócitos
ANEMIAS POR DEFEITOS ENZIMÁTICOS
	Estas anemias são dificilmente encontradas, devido a sua raridade. A anemia mais achada neste grupo é a deficiência de G6PD, esta deficiência resulta no acumulo de hemoglobina oxidada, que, posteriormente, é depositada na membrana do eritrócito em pequenos agrupamentos, que são chamados de corpos ou corpúsculos de Heinz.
Seta preta: corpos de Heinz (ao lado)
HEMOGLOBINOPATIAS
	A hemoglobina (Hb) é uma proteína tetramétrica, que é composta por quatro grupamentos heme, cada um associado a uma cadeia polipeptídica (vários aminoácidos).
	A hemoglobina no adulto é composta por dois tipos de globina: duas cadeias α e duas cadeias β. A Hb A, hemoglobina principal nos adultos. É constituída por quatro cadeias, duas alfas e duas betas (α1, α2, β1 e β2). Outra hemoglobina dos adultos, porém em menor porção é a Hb A2, constituída por duas cadeias alfas e duas gama (α1, α2, δ1 e δ2). 
	As doenças que fazem parte das hemoglobinopatias consistem em uma das quatro disfunções citadas abaixo:
· Substituição de um único aminoácido em uma das cadeias, geralmente na cadeia beta, resultando na anemia falciforme ou traço falciforme;
· Síntese anormal de uma cadeia de aminoácido, causando as talassemias;
· Fusão das cadeias de hemoglobina, causando hemoglobinopatia de Lepore;
· Extensão de uma das cadeias de aminoácidos, levando ao Hb Constant Spring;
Sendo estas duas últimas menos comum.
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
A β-talassemia, é uma doença genética localizada no cromossomo 11, resultando na formação de uma cadeia beta variante da hemoglobina, dando origem a Hb S. A herança é de forma autossômica recessiva, sendo necessário duas copias do gene mutante para a apresentar a anemia falciforme (βs e βs), caso apenas um gene mutante esteja presente, o paciente apresenta o traço falciforme (β e βs).
	O formato característico das hemácias desta patologia (drepanócitos/hemácias em foice) acarretam na obstrução de pequenos vasos sanguíneos levando a infarto tecidual. Que ocorrem de maneira recorrente e dolorosa nos membros, abdome e tórax. Além dos pacientes apresentarem anemia e podendo apresentar aumento do tamanho do baço (esplenomegalia).
	As alterações genéticas que causam a α-talassemia são mais complexas e devem-se à lesões nos grupamentos de genes para síntese da globina alfa que estão localizadas no braço curto do cromossomo 16.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
	Ocorre quando por um evento mediado pelo sistema imunológico, ocorre a degradação prematura de eritrócitos. Nessa patologia nem sempre o individuo se torna anêmico, devido ao fato de a medula possuir a capacidade de compensar os eritrócitos degradados durante o evento.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
	Ocorre por meio de um processo complexo e não totalmente elucidado, caracterizado por uma reação imunológica que leva o corpo a produzir anticorpos contra os antígenos presentes nas hemácias, acarretando em sua destruição.
	Os achados mais comuns nesta patologia pelo esfregaço incluem a presença de Esferocitose, policromatocitose, podendo haver o aumento de neutrófilos e monócitos, apresentando a diminuição de Hb e hematócrito, com os valores de VCM e HCM dentro da normalidade ou aumentados. Outros exames para determinar um diagnóstico mais confiável são:
· Teste de coombs direto, para diferenciar anemia autoimune da esfercitose hereditária; 
· Teste de coombs indireto, as vezes torna-se necessário a realização de exames mais sensíveis e específicos como a imunofenotipagem;
	
ANEMIAS NÃO HEMOLÍTICAS
	Levam a uma diminuição na eritropoese, as anemias mais importantes deste grupo são causadas por deficiências nutricionais.
ANEMIA FERROPRIVA
	É a causa mais comum de anemia por deficiência nutricional e uma das mais frequentes no mundo médico e possui diversas causas fatorais como:
· Perda crônica de sangue;
· Perda aguda de sangue;
· Ingestão deficiente;
· Gestação ou lactação;
· Dificuldades na absorção ou transporte do ferro;
Para o diagnostico é importante a observação de diversos índices:
· Morfologia (microcitose e hipocromia);
· Ferritina (armazenamento do ferro);
· Transferrina (transporte do ferro);
· CTLF (capacidade total de ligação do ferro);
· RDW (anisocitose) acima de 15%;
· Aumento de plaquetas, com aumento na secreção de eritropoietina;
· Neutropenia;
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
	Distúrbio causado por síntese comprometida do DNA. Sendo por falta de vitamina B12 ou Folato, causando atraso da maturação do nucelo em relação ao citoplasma do eritrócito.
	O diagnostico consiste em exames para B12 e folato, além dos índices eritrocitários:
· VCM elevado;
· Leucopenia;
· Trombocitopenia;
· RDW elevado;
· Reticulócitosnormal ou baixo;
· Presença de neutrófilos hiper segmentados (com mais de 5 lóbulos);
· Presença de ovalócitos, esquizócitos, dacriócitos e megaloblastos;
ANEMIA APLASICA
	É causada pela diminuição de precursores eritrocitários, mais especificamente das células tronco hematopoiéticas, com substituição do tecido hematopoiético por tecido gorduroso, reduzindo não só o número de eritrócitos, mas também, o número de leucócitos e plaquetas.
	Algumas causas comuns são por quimioterapia, vírus da hepatite, HIV, Epstein-bar e doenças autoimunes. Esses fatores atuam na ativação de linfócitos T e na liberação de citocinas, capazes de inibir ou induzir apoptose (morte celular) das células-tronco na medula óssea.
ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA
	É mais comum em indivíduos hospitalizados, uma vez que a maioria das doenças sistêmicas crônicas se associam a casos de anemia leve ou moderada, neste caso a anemia se deve a resposta hematológica insuficiente diante a alterações sistêmicas como, inflamação, trauma, neoplasia, diabetes, trombose e outros.
	DIAGNOSTICO DE ANEMIAS
	EXAME
	ANEMIA FERROPRIVA
	ANEMIA POR DOENÇA CRONICA
	TALASSEMIAS
	ANEMIA SIDEROBLASTICA
	VCM
	DIMINUIDO
	DIMINUIDO
	X
	DIMINUIDO
	HCM
	DIMINUIDO
	DIMINUIDO
	X
	DIMINUIDO
	RDW
	AUMENTADO
	NORMAL
	NORMAL
	AUMENTADO
	FERRO SÉRICO
	DIMINUIDO
	DIMINUIDO
	NORMAL
	AUMENTADO
	TIBC OU CTLF
	AUMENTADO
	DIMINUIDO
	NORMAL
	NORMAL
	FERRITINA
	DIMINUIDO
	NORMAL OU AUMENTADO
	NORMAL OU AUMENTADO
	AUMENTADO
	TRANSFERRINA
	AUMENTADO
	DIMINUIDO OU NORMAL
	X
	AUMENTADO
	ST
	DIMINUIDO
	DIMINUIDO
	X
	NORMAL OU AUMENTADO
	ACHADOS
	
	RETICULOCITOS DIMINUIDOS
	PRESENÇA DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS
	PONTILHADO BASOFILICO
	
	
	
	DREPANOCITOS
	CORPOS DE PAPPENHEIMER
FERRITINA: ESTOQUE DE FERRO
TRANSFERRINA: TRANSPORTE DE FERRO
ST = SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA
TIBC = CAPACIDADE DE LIGAÇÃO DO FERRO
VCM = VOLUME CORPUSCULAR MEDIO
HCM = HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
RDW = VARIAÇÃO DO TAMANHO DOS ERITROCITOS
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