anexo1

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ANEXO 1
MODELO DE FICHA DE ANAMNESE
DEFICIÊNCIA AUDITIVA
NOME DO ALUNO:
GRAU DA PERDA AUDITIVA:
POSSUI OUTRAS DEFICIÊNCIAS:
( ) SIM ( ) NÃO
MÃE:
ESCOLARIDADE:
POSSUI DEFICIÊNCIA: 
ENDEREÇO:
( ) SIM – ( ) NÃO
IDADE:
PROFISSÃO:
QUAL:
FONE / WHATSAPP / EMAIL:
PAI:
ESCOLARIDADE:
ENDEREÇO:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
RESPONSÁVEL PELA CRIANÇA:
MOTIVO DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
FILHO PLANEJADO / ORDEM DE NASCIMENTO / ABORTOS:
IDADE:
PROFISSÃO:
FONE / WHATSAPP / EMAIL:
DATA DE NASCIMENTO:
AASI ( ) - IC ( ) - SEM PRÓTESE ( ) 
QUAL(IS):
ANO LETIVO:ESCOLA: 
ANO / TURMA: PROFª:
FILIAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
ALGUMA ANORMALIDADE AO NASCER:
CONDIÇÕES DE SAÚDE E PSICOLÓGICA: 
LOCAL DE NASCIMENTO: 
PESO:
1º ANO DE VIDA:
ANOS DEPOIS:
ATUAL:
SUSTENTOU A CABEÇA:
SENTOU: 
FICOU DE PÉ: 
DENTIÇÃO:
1º BALBUCIO:
1ª FRASES:
SINAIS:
SURDO PRÉ-LINGUAL:
ROLOU NA CAMA:
ENGATINHOU:
ANDOU:
SUBIR/DESCER ESCADAS:
1ª PALAVRAS:
FALA NATURAL:
ORALIZAÇÃO:
SURDO PÓS-LINGUAL:
TIPO DE PARTO:
ALTURA:
GESTAÇÃO
ALIMENTAÇÃO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
LINGUAGEM
DORME SÓ:
TOMA MEDICAMENTOS:
Alimenta-se só:
ENURESE DIURNA:
ANAL DIURNO:
TIQUE NERVOSO:
DOENÇAS INFANTIS:
SONO CALMO/AGITADO:
QUAL(IS):
Higieniza-se só:
ENURESE NOTURNA:
ANAL NOTURNO:
MANIPULAÇÕES (HÁBITOS):
CARTEIRA DE VACINAÇÃO:
INTERAÇÃO COM OUTRAS CRIANÇAS (SURDAS E OUVINTES):
BRINQUEDOS E BRINCADEIRAS PREFERIDAS:
REGRAS/PUNIÇÕES:
RELACIONAMENTO FAMILIAR:
RELIGIÃO DA FAMÍLIA:
LAZER/ AMBIENTES SOCIAIS:
PRÁTICAS ESPORTIVAS:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
ACEITAÇÃO DA DEFICIÊNCIA PELOS PAIS:
ESCOLHA FAMILIAR: ( ) SINAIS ( ) ORALIZAÇÃO
CONHECIMENTO A RESPEITO DAS TECNOLOGIAS:
HISTÓRICO ESCOLAR DA CRIANÇA:
ACOMPANHAMENTO MÉDICO (OTORRINOLARINGOLOGISTA)
VIDA DIÁRIA
SOCIABILIDADE
ACOMPANHAMENTO FONOAUDIOLÓGICO:
APRECIAÇÃO FINAL:
ENTREVISTADO:
RESPONSÁVEL PELA ENTREVISTA: 
DATA DA ENTREVISTA:
CARIMBO DA INSTITUIÇÃO ESCOLAR