RESUMO - HIV ok

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RESUMO – INFECTOLOGIA
AULA:
HIV (VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA)
AIDS (SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA)
HIV
- HIV-1, subtipo B (mais comum no BR)
- Retrovírus RNA em fita dupla + transcriptase reversa
CICLO
- Adesão/fusão: GP120-CD4
- RNA DNA (transcrição): enzima transcriptase reversa
- No núcleo integração: enzima integrasse (DNAv + DNAhospedeiro)
+ Transcrição citoplasma: tradução brotamento liberação
FASES
	INFECÇÃO AGUDA: Sd. Retroviral aguda – ↑VC, ↓CD4
	LATÊNCIA CLÍNICA
(Assintomáticos: 8-10 anos)
	AIDS/SINTOMÁTICO
	- Início súbito, ~ mononucleose
- Febre
- Cefaleia
- Linfadenopatia
- Exantema macular
- Faringite
*PODE SER ASSINTOMÁTICA
	- Assintomático OU
- Linfonodomegalia persistente (> 3 meses)
	AIDS: definida por doença que define aids infecções oportunistas graves, alguns tipos de câncer ou contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mcL.
ABORDAGEM INICIAL
DIAGNÓSTICO
Triagem
 Teste rápido para HIV: TR1 E TR2 (fabricantes diferentes)
 Testes sorológicos (ELISA – avaliação de anticorpos ou antígenos)
***Se positivo => Teste molecular (PCR – avaliação da carga viral)
Dx + dosagem de CV (PCR) + TCD4 (antes de iniciar o tratamento e a cada 3 a 6 meses após o início)
AVALIAÇÃO LABORATORIAL/IMAGEM INICIAL
- PPD ()
- Lipídeos
- Hemograma completo
- VDRL
- Sorologia para hepatites A, B e C
- Toxoplasmose IgG
- Urina 1
- Papanicolaou
- RX de tórax
ATENÇÃO!
- Pesquisa de NEUROCRIPTOCOCOSE e NEUROTUBERCULOSE antes de iniciar a TARV
 Se positivos = atrasar o início da TARV
 Se negativos = iniciar a TARV 
- Pesquisa de tuberculose 
- Tratamento de tuberculose ativa: Isoniazida, Rifampicina, Etambutol e Pirazinamida (esquema quádruplo)
- Tratamento de tuberculose latente: Isoniazida por 6 meses
TRATAMENTO
OBJETIVO CV indetectável após 6 meses de tratamento
Iniciar o tratamento no momento do DX independentemente do tempo de doença e da contagem de linfócitos TCD4!
***Exceto nos casos de neurotuberculose, neurocriptococose e retinite por CMV por causa da síndrome inflamatória da reconstituição imune.
	INIBIDORES DA TR
	INIBIDORES DA INTEGRASE
	- TENOFOVIR (TDF) - nefrotóxico
- LAMIVUDINA (3TC)
- EFAVIRENZ (EFV)
	- DOLUTEGRAVIR (DTG) - cefaleia
- RALTEGRAVIR
TARV (TENOFOVIR 300 MG + LAMIVUDINA 300 MG + DOLUTEGRAVIR 50), 1X/DIA
***RALTEGRAVIR 400 MG, 2X/DIA GRALVIDA, TB GRALVE
SEGUIMENTO: 
CV < 40 E CD4 ≥ 350 EM 2 AMOSTRAS = NÃO FAZ CD4 CONTROLE APENAS COM CV A CADA 6 MESES.
 Fazer genotipagem em gestantes, TB ativa, crianças, se for usar EFV OU se houver falha terapêutica (CV detectável após 6 meses de TARV)
#IMPORTANTE
SÍNDROME INFLAMATÓRIA DE RECONSTITUIÇÃO IMUNE
Início da TARV ↑ CD4 inflamação exacerbada piora dos sintomas clínicos
Conduta: manter TARV + corticoide por 2 semanas
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO
 Truvada, 1 comprimido/dia
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (ATÉ 72 HORAS)
 Tenofovir + lamivudina + dolutegravir, por 28 dias
PROFILAXIA: TRANSMISSÃO VERTICAL
Parto: avaliar CV após IG = 34 semanas
	CV INDETECTÁVEL
	CV < 1000
	CV > 1000 OU DESCONHECIDO
	- Não faz AZT (zidovudina)
- Indicação obstétrica
	- AZT 3 horas antes até o clampeamento do cordão umbilical
- Indicação obstétrica
	- AZT no parto
- Cesárea eletiva (38 semanas), empelicado
***RN: AZT oral por 28 dias. CONTRAINDICAR A AMAMENTAÇÃO!
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
 CD4 NORMAL EM ADULTOS: 600 – 1500 células/mm3
***ABAIXO DE 500 = função imunológica fica comprometida
TABELA
	CD4
	INFECÇÕES
	> 500/mm3
	- Síndrome retroviral aguda
	200-500/mm3
	- Pneumonia bacteriana
- TB
- Candidíase oral/esofágica
	< 200/mm3
	- Pneumocistose
- Neurocriptococose (criptococose)
- Neurotoxoplasmose (toxoplasmose)
	< 50 mm3
	- CMV
- MAC
- Histoplasmose disseminada
- Linfoma Primário do SNC
PNEUMOCISTOSE (CD4 < 200)
 Pneumocystis jirovecii (FUNGO)
***Evolução lenta!
FEBRE + DISPNÉIA PROGRESSIVA + TOSSE SECA
DIAGNÓSTICO
Imagem Padrão vidro fosco (infiltrado intersticial)
Laboratórial:
- Hipoxemia (pedir gasometria arterial)
- LDH elevado (> 220 UI/L)
Definitivo: bacterioscopia, PCR. O material pode ser coletado através de escarro e lavado broncoalveolar.
TRATAMENTO
Sulfametoxazol + Trimetoprim 20 mg de TMP/kg/dia, 8/8 horas, por 21 dias
***Associar corticoide (prednisona 40 mg, 2x/dia, por 5 dias) se insuficiência respiratória aguda ou hipoxemia importante (PO2 < 70%)
TUBERCULOSE
 Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)
- Tosse por mais de 3 semanas
- Febre
- Sudorese noturna
- Perda ponderal
- Cefaleia
- Alterações de comportamento
- ...
DIAGNÓSTICO
- Escarro (baciloscopia ou teste rápido) – 3 amostras para pesquisa de BAAR
 RX DE TÓRAX/TC DE TÓRAX: consolidações, cavitações
TRATAMENTO
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamina + Etambutol, por 2 meses
***Manutenção após 2 meses: RI
** Tratar primeiro a TB e depois iniciar TARV
CANDIDÍASE
 Cândida albicans
- Placas esbranquiçadas facilmente removíveis
- Dor local
- Área inflamada
- Dor retroesternal
- Disfagia
- Odinofagia
TRATAMENTO
ORAL:
Fluconazol
DA: 200 mg, VO
Após: 100 mg/dia, por 14 dias OU
Nistatina oral 6 ml, VO, 6/6 horas, por 14 dias (bochechar)
ESOFÁGICA
Fluconazol
DA: 200 mg/dia, VO
NEUROCRIPTOCOCOSE (MENINGITE CRIPTOCÓCICA)
 Cryptococcus neoformans (fezes de pombos, solo) - FUNGO
***Quadro subagudo
FEBRE + CEFALEIA + RIGIDEZ DE NUCA + CONFUSÃO MENTAL + ALTERAÇÃO DE HUMOR/PERSONALIDADE + HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (VÔMITOS, PAPILEDEMA, DIPLOPIA)
DIAGNÓSTICO
 Coleta de líquor
- Coloração com tinta da China
- Cultura de fungo
LÍQUOR:
↑ pressão de abertura
↑ celularidade
Predomínio de linfócitos e monócitos
↑ proteínas
↓ diminuição da glicose
TRATAMENTO
Anfotericina B + Fluconazol durante 2 semanas, pelo menos (fase de ataque)
Fluconazol 400 mg/dia durante 8 semanas (fase de Consolidação)
NEUROTOXOPLASMOSE
 Toxoplasma gondii (PROTOZOÁRIO)
 DD de LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC
LESÃO FOCAL + HIV = NEUROTOXOPLASMOSE
***Parece AVC!
QUADRO CLÍNICO
- Cefaleia
- Convulsões
- Afasia
- Hemiparesia
DIAGNÓSTICO
 Achados de imagem + sorologia (Toxoplasma IgM e IgG)
TC: lesões múltiplas realçadas por contraste (realce anelar), frequentemente em gânglios da base e edema perilesional
TRATAMENTO
Sulfadiazina ou Clindamicina + Pirimetamina + Ácido folínico, por 6 semanas
OU
SMT + TMP, por 6 semanas
***Corticoides (dexametasona 4 mg, vo, 6/6 horas), se efeito de massa (edema cerebral)
ATENÇÃO! Se tratar e não melhorar pensar em LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC
CMV (CD4 < 50)
Os principais sítios de infecção são:
Retina retinite (pode evoluir com amaurose)
Aparelho digestivo lesões ulcerosas (esofagite e colite)
Pulmões pneumonite
SNC encefalite
TRATAMENTO
Gangiclovir 5 mg/kg a cada 12h, por 14 a 21 dias.
Tratamento: Gangiclovir, IV, 12/12 horas
MAC
COMPLEXO MYCOBACTERIUM AVIUM
 CAUSA DOENÇAS RESPIRATÓRIAS E SISTÊMICAS
- Febre persistente
- Perda de peso
- Tosse crônica
- Sintomas GI (dor abdominal, diarreia)
DIAGNÓSTICO
Hemocultura positiva para Mycobacterium avium
TRATAMENTO
Azitromicina + Etambutol
LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC
 Forma incomum de linfoma não-Hodgkin
Pode acometer meninges e olhos, além do cérebro (local mais comum)
- HIC (vômitos, papiledema, alterações visuais)
- Convulsões
- Confusão
- Mudanças no comportamento e na personalidade
- Fraqueza
- Paralisia
DIAGNÓSTICO
- Imagem do SNC, idealmente RM com contraste
- Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)
- Biópsia cerebral
TRATAMENTO
- CX, QT, RT, corticoide (diminuir edema)
PROFILAXIAS
 PPD > 5 mm OU contato com pessoa bacilífera OU RX com cicatriz de TB sem tratamento prévio OU CD4 < 350: Isoniazida, 270 doses
 CD 4 < 200 células/mm3 – profilaxia de pneumocistose: 
Sulfametoxazol-Trimetropim (Bactrim)
 CD 4 < 100 células/mm3 – profilaxia de toxoplasmose: 
Sulfametoxazol-Trimetropim (Bactrim)
 CD 4 < 50 células/mm3 – profilaxia de MAC: Azitromicina 
***A profilaxia pode ser suspensa se a contagem de CD4 >200 ou iniciar TARV
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