APG 13 - Pancreatite Cronica SOI IV

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Amanda Rocha 
 
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Pancreatite 
Cronica 
 
 
 
 
 
• As pancreatites crônicas (PC) 
caracterizam-se pela 
substituição irreversível do 
parênquima pancreático normal 
por áreas de fibrose e pelo 
surgimento de estenoses e 
irregularidade nos ductos 
pancreáticos; 
 
• Tais lesões são, em geral, 
progressivas, mesmo com a 
retirada do fator causal; 
 
 
 
 
 
• Há dois tipos principais de 
pancreatites crônicas: as 
calcificantes e as obstrutivas, de 
acordo com a classificação 
proposta em Roma em 1988, 
porém não engloba outros tipos 
de PC, principalmente as PC 
autoimunes; 
 
 
Pancreatites Crônicas 
Calcificantes 
 
• Assim denominadas porque se 
calcificarão com o passar do 
tempo; 
 
 
 
• Representam quase todos os 
casos de PC e correspondem à PC 
alcoólica, hereditária, 
nutricional, metabólica e 
idiopática; 
 
Pancreatites Crônicas 
 Obstrutivas 
 
• São bem mais raras e que não se 
calcificam; 
 
• São consequentes a qualquer 
modificação anatômica que 
dificulte a drenagem de secreção 
pancreática para o duodeno, 
como estenose cicatricial, 
traumática, cirúrgica, 
endoscópica ou congênita do 
ducto pancreático principal; 
 
 
 
 
Introdução 
Classificação 
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• Dados internacionais limitados 
sugerem que a incidência de 
pancreatite crônica varia de 5 a 
12 por 100.000 pessoas, com 
uma prevalência de 
aproximadamente 50/100.000 
pessoas; 
 
• A PC relacionada ao álcool é mais 
comum no Ocidente e no Japão, 
em comparação com outros 
países asiáticos; 
 
 
 
 
 
Álcool 
 
• O uso abusivo de álcool é a 
principal causa de PC em nosso 
meio; 
 
• Dos 545 pacientes avaliados pelo 
Grupo de Pâncreas do Serviço de 
Gastroenterologia do Hospital 
das Clínicas da FMUSP, 93,4% 
apresentavam o alcoolismo 
como causa da PC; 
 
• Os alcoolistas que desenvolvem 
PC, segundo estudos, iniciam o 
consumo de álcool em torno dos 
20 anos de idade, permanecendo 
assintomáticos por 15 anos, em 
média; 
 
• A quantidade média diária de 
etanol consumida é elevada, 
correspondendo a uma garrafa 
de aguardente diária, de modo 
regular, durante 20 anos; 
 
 
 
• Esses dados mostram que 
brasileiros portadores de PC 
alcoólica iniciam seu consumo 
mais precocemente do que em 
outros países, apresentam um 
tempo de exposição mais 
prolongado e ingerem 
quantidades significativamente 
maiores de etanol; 
 
• Os exatos mecanismos pelos 
quais o álcool promove a lesão 
pancreática não são conhecidos, 
mas acredita-se que isso ocorra 
por uma série de fatores, como: 
 
n Toxicidade direta às células 
acinares; 
n Produção de um suco 
pancreático litogênico; 
n Aumento do estresse 
oxidativo; 
n Indução da ativação 
prematura dos zimogênios 
(pró-enzimas) pancreáticos; 
n Carências nutricionais 
relacionadas ao alcoolismo; 
 
• Além disso, deve ser mencionada 
a frequente associação entre 
tabagismo e etilismo nos 
portadores de PC, o que 
potencializa os efeitos tóxicos do 
etanol, aparentemente por 
mecanismos de toxicidade direta 
e aumento do estresse oxidativo, 
acelerando a progressão da 
doença e agravando suas 
manifestações; 
 
 
 
Epidemiologia 
Etiologia 
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Pancreatite Crônica 
Hereditária 
 
 
• A PC hereditária apresenta-se 
como uma síndrome de PA 
recorrente, geralmente 
provocando PC, com menção 
familiar de casos e ausência de 
fatores etiológicos evidentes 
para a doença; 
 
• A sua principal causa é a mutação 
R117H do gene do tripsinogênio 
catiônico (PRSS1); 
 
• O reconhecimento dessa 
etiologia é importantíssimo, pois 
esses pacientes têm elevado 
risco de CA de pâncreas após 30 
a 40 anos da instalação da 
doença; 
 
 
Pancreatite Crônica 
Nutricional 
 
• Portadores de desnutrição 
proteica grave podem evoluir 
com lesões compatíveis com o 
diagnóstico de PC, embora o 
mecanismo exato para sua 
ocorrência seja pouco 
conhecido; 
 
• Essa forma da doença é mais 
observada em países pobres de 
regiões tropicais, sobretudo na 
África e na Ásia tropical, 
principalmente na Índia; 
 
• No Brasil, há relatos de casos em 
BH e na região Nordeste, mas são 
raros em SP e no Sul do país; 
 
 
Pancreatite Crônica 
 Idiopática 
 
• A prevalência da PC idiopática é 
variável de acordo com a 
população estudada (4-40%); 
 
• No Brasil, em virtude da 
esmagadora prevalência da 
pancreatite alcóolica, essa forma 
de pancreatite responde por até 
9% dos casos; 
 
• Do ponto de vista clínico, a 
doença tem apresentação 
bimodal, com o primeiro pico de 
incidência por volta dos 25 anos, 
e o segundo, por volta dos 60 
anos, caracterizando-se por 
episódios de dor recorrente e, 
em fases mais tardias, 
associando-se à má absorção e 
ao DM; 
 
 
Pancreatite Crônica 
 Autoimune (PCA) 
 
• É caracterizada pela presença de 
massas inflamatórias 
pancreáticas e irregularidades 
ductais nos exames de imagem, 
associadas à presença de 
hipergamaglobulinemia e, em 
geral, de autoanticorpos; 
 
• A boa resposta desses pacientes 
à corticoterapia favorece a ideia 
de uma etiologia inflamatória, e é 
comum a associação com outras 
doenças autoimunes, como a 
cirrose biliar primária, a 
síndrome de Sjogren e a 
colangite esclerosante; 
 
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• Sua fisiopatologia é pouco 
conhecida, mas supõe-se que 
seja uma forma de doença 
sistêmica que cursa com 
inflamação e fibrose do pâncreas 
e de outras glândulas exócrinas, 
ex. as salivares; 
 
• Associa-se a uma resposta imune 
predominantemente Th1; 
 
 
Pancreatite Crônica 
Calcificante 
(Litíase Pancreática) 
 
• A PCC é uma doença litiásica. Há 
diversidade na litíase 
pancreática, os cálculos 
apresentando diferentes 
composições bioquímicas e 
correspondendo a causas 
também diferentes; 
 
• Em sua mais comum 
apresentação, os cálculos são 
radiopacos e contêm mais de 
95% de sais de cálcio; 
 
• A PC alcoólica e a hipercalcêmica 
pertencem a esse grupo; 
 
• Em cerca de 5 a 105 dos 
pacientes, todavia, os cálculos 
contêm unicamente proteína e 
são radiotransparentes; 
 
 
 
 
 
 
• A fisiopatologia da PCC é ainda 
motivo de debates; 
 
• A escola de Marselha elaborou 
uma teoria chamada 
“secretória”, procurando 
explicar, sobretudo, a Litogênese 
pancreática; 
 
• Um dos eventos iniciais da PCC é 
o aparecimento de tampões 
proteicos na luz dos ductos 
pancreáticos; 
 
• Esses tampões funcionam como 
matrizes para a deposição de 
cálcio, formando os cálculos 
pancreáticos; 
 
• Esses cálculos acabam por ocluir 
a luz dos pequemos ductos, e até 
mesmo dos ductos calibrosos, e a 
fibrose se desenvolve nos locais 
drenados pelos ductos ocluídos; 
 
• Portanto, a PCC é uma doença 
litiásica; 
 
• Nos estágios iniciais da doença, o 
suco pancreático contém maior 
quantidade de cristais de cálcio, 
concentração maior que aquela 
observada no suco normal; 
 
• Nos estágios tardios, os cálculos 
são constituídos por mais de 95% 
de sais de cálcio; 
 
 
Fisiopatologia da PC e 
Litogênese Pancreática 
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• As PC, particularmente as 
alcoólicas, predominam em 
homens entre 30 3 40 anos de 
idade; 
 
• As formas hereditárias e 
nutricionais afetam indivíduos 
mais jovens, na 1ª ou 2ª década 
de vida; 
 
• As obstrutivas, metabólicas e 
idiopáticas prevalecem em 
indivíduos acima dos 40 anos; 
 
• As manifestações clínicas 
observadas geralmente são 
características, sem variações 
importantes de um caso a outro, 
exceto as inerentes à própria 
fase evolutiva do processo; 
 
• A dor é sintoma habitualmente 
presente e, em geral, a primeira 
exteriorização clínica da doença; 
 
• Manifesta-se sob a forma de 
crises dolorosas recorrentes, 
intensas, localizadas no andar 
superior do abdome, com 
duração de 1 a 7 dias, 
intercaladas por períodos de 
acalmia variáveis de meses a 
anos, precipitadas, quase 
sempre, pelo abuso alcoólico 
e/ou por alimentação gordurosa; 
 
 
• Sua fisiopatologia não é 
adequadamente conhecida, mas 
seuaparecimento é atribuído à 
hipertensão ductal provocada 
pela presença de rolhas proteicas 
nas fases iniciais da doença e por 
estenoses ductais nas fases mais 
tardias; 
 
• Inflamação perineural dos nervos 
intra e peripancreáticos também 
pode contribuir para o quadro 
doloroso; 
 
• Atualmente, o ponto mais 
importante para que a dor seja 
corretamente abordada é a 
evidência de alterações em todos 
os níveis do sistema nervoso, 
central e periférico, naqueles 
pacientes portadores de PC com 
dor, estando as alterações 
neuronais bem demonstradas, 
bem como os receptores PAR-2 e 
TRPV1 para dor; 
 
• A dor é considerada a principal 
causa de indicação cirúrgica em 
portadores de PC; 
 
• A redução do peso corporal é 
notada, pelo menos 
temporariamente, em quase 
todos os pacientes; 
 
• A má absorção e o DM são 
manifestações tardias da 
doença, surgindo, em média, 10 
anos após o início das crises 
dolorosas; 
 
• As complicações clínicas das PC 
podem surgir em qualquer fase, 
mas são mais frequentes em suas 
fases mais iniciais, quando ainda 
não houve comprometimento do 
parênquima; 
Quadro Clínico 
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• Durante a evolução das PC, os 
pacientes podem desenvolver 
hemorragia digestiva, 
exteriorizada sob a forma de 
hematêmese ou melena, 
causada, em geral, pela ruptura 
de varizes esofagogástricas, 
secundárias à compressão ou 
trombose da veia esplênica, pela 
presença de cisto ou pelo 
aumento de volume do 
pâncreas; 
 
• Podem estar presentes necrose 
pancreática estéril ou infectada, 
abscessos e fístulas, mas são 
complicações raras; 
 
• Alguns pacientes apresentam, 
concomitantemente ao 
envolvimento pancreático, 
tuberculose pulmonar; 
 
• Outros, em longo prazo, têm 
maior incidência de cânceres 
relacionados a álcool-tabagismo 
(ex. boca, orofaringe, pulmão 
etc.); 
 
 
 
 
 
• O diagnóstico depende de um 
contexto clínico apropriado, 
associado a exames que reflitam 
a perda de função pancreática e 
a presença de anormalidade 
anatômicas compatíveis; 
 
• Com a evolução do processo 
inflamatório e a destruição 
progressiva do parênquima 
pancreático, os níveis séricos de 
amilase e lipase são normais ou 
até baixos, mesmo nos casos de 
agudização e com clínica de PA; 
 
• Nas fezes, a pesquisa qualitativa 
de gordura pode sugerir a 
síndrome de má absorção 
relacionada à insuficiência 
pancreática – é útil para avaliar o 
grau de comprometimento do 
pâncreas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
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Exames de Imagem 
 
t Radiografia simples de abdome: 
 
• Fácil de realizar; 
 
• Não há necessidade de preparo; 
 
• Revela presença de calcificação 
pancreática em cerca de 50% dos 
pacientes com PC; 
 
• Deve ser o primeiro exame a ser 
realizado, juntamente com USG 
abdominal para investigação 
diagnóstica; 
 
• A ausência de calcificação 
pancreática na radiografia 
simples não afasta o diagnóstico 
de comprometimento crônico; 
 
 
 
 
t USG abdominal: 
 
• Método não invasivo e que pode 
ser repetido várias vezes; 
 
• Tem elevada especificidade 
diagnóstica e detecta eventuais 
complicações, sendo as 
principais alterações ecográficas 
observadas: 
 
n A textura heterogênea do 
parênquima; 
n A presença de calcificações; 
n A dilatação e tortuosidade do 
ducto pancreático principal; 
 
 
 
t TC abdominal: 
 
• Principalmente a helicoidal, é útil 
no diagnóstico das afecções 
pancreáticas, possibilitando o 
acesso ao retroperitônio, com 
observação direta da glândula 
pancreática e dos tecidos 
adjacentes; 
 
• Os principais achados 
tomográficos são: 
 
n Cálculos intraductais; 
n Dilatação do ducto pancreático 
principal; 
n Alterações do parênquima 
glandular por edema, fibrose ou 
necrose e atrofia; 
 
 
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t Pancreatocolangiorresonância 
magnética: 
 
• É útil para a observação de 
alterações do ducto pancreático 
principal, da via biliar principal e 
de complicações como cistos 
pancreáticos; 
 
• Gradativamente, com o 
aprimoramento das imagens que 
fornece, ocupa cada vez mais 
espaço no estudo dos 
pancreopatas crônicos, 
especialmente em relação aos 
métodos endoscópicos; 
 
 
 
 
t Colangiopancreatografia 
endoscópica: 
 
• Permite o detalhado 
delineamento da anatomia 
ductal, mas, com o 
desenvolvimento de técnicas não 
invasivas, é reservada 
atualmente para o pré-
operatório de cirurgias 
pancreáticas ou situações nas 
quais seu potencial terapêutico 
seja necessário; 
 
 
• É útil nos casos que evoluem com 
derrames cavitários (ascético e 
pleural), por permitir, na maioria 
das vezes, localizar a fístula 
pancreática ou mesmo um cisto 
roto; 
 
 
 
 
 
 
 
 
• O alicerce do tratamento da PC é 
a reposição das enzimas 
pancreáticas (protease e lipase), 
tratamento da DM, caso já 
instalada e o tratamento da dor; 
 
 
Tratamento 
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• Manejo do paciente com PC: 
 
î Dieta pobre em gorduras e 
fracionada; 
î Abstinência alcóolica; 
î Suplementação enzimática oral 
(tripsina); 
î Analgesia farmacológica 
escalonada e sequencial: 
paracetamol -> AINE -> 
antidepressivos -> opioides; 
î Descompressão ductal 
endoscópica; 
î Descompressão ductal cirúrgica; 
î Pancreatectomia subtotal; 
î Pancreatoduodenectomia; 
î Bloqueio de plexo celíaco; 
î Reposição de enzimas lipases; 
î Insulinoterapia;