Asma Brônquica: Diagnóstico e Tratamento

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ASMA BRÔNQUICA
P R O F . R I C A R D O S I U F I
Estratégia
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Prof. Ricardo Siufi | Asma Brônquica 2PNEUMOLOGIA
PROF. RICARDO
SIUFI
APRESENTAÇÃO:
Estrategista, seja muito bem-vindo(a) ao Curso de 
Pneumologia do Estratégia MED! Meu nome é Ricardo Siufi, mais 
conhecido como Siufi. Com muito orgulho, atualmente sou um 
dos professores do time de Pneumologia do Estratégia. 
Assim como você, ao longo de minha carreira tive diversas 
dúvidas. Acredite em mim, nossa jornada é mais sinuosa do que 
você imagina! 
No período do Ensino Médio, eu, na realidade, não sabia 
qual seria meu destino, mas minha única certeza era de que eu 
exerceria uma profissão cuja principal atividade fosse o CUIDADO. 
Logo após me formar, prestei Nutrição, mas, em seguida, 
mudei minha escolha, não completei o processo seletivo e prestei 
Medicina. Fui aluno da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, 
instituição que guardo com muito carinho e orgulho, onde me 
graduei em 2012! 
Durante o internato, passei pelos mesmos dilemas que 
você: a escolha da especialidade e a escolha do melhor curso 
pré-Residência. A da especialidade foi fácil: queria Cardiologia 
e ponto, era uma certeza! No entanto, optei por não realizar 
curso pré-Residência no quinto e sexto anos. Eu tinha um foco 
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muito claro em resolver questões como forma de sedimentação 
da teoria conquistada ao longo dos seis anos de graduação. Foi 
bastante difícil, montei meu cronograma e por vezes precisei 
refazê-lo, recorria a alguns resumos e não tinha materiais focados 
nas provas. De qualquer maneira, estudei resolvendo um bom 
montante de questões e provas ao longo do sexto ano e, assim, 
fui aprovado em Clínica Médica na Universidade Estadual de 
Campinas (UNICAMP) e em primeiro lugar na Residência em 
Clínica Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio 
Preto (FAMERP). 
Tranquei minha vaga, pois fiquei o ano de 2013 no 
Exército Brasileiro (EB) em Brasília e, após, cursei Clínica Médica 
na UNICAMP (2014-2015). Durante a Residência, pensei em 
diversas especialidades e percebi que a verdade da Cardiologia 
foi transitória. Considerei Reumatologia e, ao final, prestei 
Pneumologia. Fui aprovado em primeiro lugar na Residência de 
Pneumologia na UNICAMP, onde também cursei meu mestrado. 
E, assim, concluí minha formação em 2018. 
Por quatro anos fui médico assistente da Unidade de 
Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP, onde pude ver o 
que, de fato, o interno espera de um preceptor e quais são as 
dores que enfrentamos durante a reta final. Até então, eu tinha 
vivido a minha experiência e, nesse período, por quatro anos 
pude vivenciar a realidade de mais de 400 formandos. 
Atualmente, sou docente em Pneumologia na Faculdade 
São Leopoldo Mandic (SLM), em Campinas, e curso MBA (Master 
of Business Administration) Executivo em Gestão de Saúde no 
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). 
“Professor, mas era Nutrição, depois Cardiologia e, por fim, 
Pneumologia. E, agora, gestão"? 
É exatamente nessa reflexão que eu queria chegar para 
deixar alguns recados para você: 
1 – A vida, assim como a Medicina, é cheia de verdades 
transitórias. Portanto erre, mas erre rapidamente, redirecione 
sua jornada e aprenda com seus erros. Essa máxima também é 
válida para questões! 
2 – Independentemente do seu posto ou graduação, VOCÊ 
é um exemplo para alguém. Portanto não se subestime. 
3 – Seja feliz em sua trajetória. Os desfechos podem 
ser muito efêmeros para serem os únicos merecedores da sua 
felicidade. 
4 – Viva SEU sonho. A vida é muito curta para vivermos 
os sonhos dos outros. O melhor para o próximo pode não ser o 
melhor para você. 
Saiba que o Estratégia MED tem ciência de sua principal 
função: intermediar a realização do SEU SONHO. 
Caso tenha alguma dúvida, estou à sua disposição no 
Fórum, ambiente em que compartilharemos experiências e 
dúvidas que surgirão ao longo do caminho. 
Um grande abraço e bons estudos!
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SUMÁRIO
BATE-PAPO COM O ALUNO 7
COMO A ASMA BRÔNQUICA É COBRADA NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA? 8
1.0 INTRODUÇÃO 9
2.0 DEFINIÇÃO 10
3.0 EPIDEMIOLOGIA 11
4.0 FISIOPATOLOGIA 11
4.1 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E FATORES DE RISCO 14
4.2 FENÓTIPOS 17
4.3 ENDÓTIPOS 19
5.0 DIAGNÓSTICO 22
5.1 QUADRO CLÍNICO 22
5.2 LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO 25
5.2.1 ESPIROMETRIA 25
5.2.2 HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR) 29
5.2.3 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) 30
5.3 IDENTIFICAÇÃO DE ATOPIA 31
5.4 OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 34
5.5 SITUAÇÕES ESPECIAIS 38
6.0 MANEJO 41
6.1 DETERMINAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA 42
6.2 DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 47
6.3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 48
6.3.1 STEP 1 (ETAPA 1) 51
6.3.2 STEP 2 (ETAPA 2) 51
6.3.3 STEP 3 (ETAPA 3) 51
6.3.4 STEP 4 (ETAPA 4) 52
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6.3.5 STEP 5 (ETAPA 5) 52
6.4 TERAPIA FARMACOLÓGICA 55
6.4.1 FÁRMACOS CONTROLADORES 55
6.4.2 FÁRMACOS DE RESGATE 59
6.4.3 MEDICAMENTOS ADICIONAIS 59
7.0 ASMA E GESTAÇÃO – O QUE PRECISO SABER? 65
7.1 INTRODUÇÃO 65
7.2 MANEJO 65
8.0 EXACERBAÇÃO/CRISES DE ASMA 68
8.1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO 68
8.2 ETIOLOGIA 68
8.3 QUADRO CLÍNICO 69
8.4 EXAME FÍSICO 69
8.5 FATORES DE RISCO – ASMA FATAL 70
8.6 DIAGNÓSTICO 71
8.7 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 71
8.8 EXAMES COMPLEMENTARES 71
8.9 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE 73
8.10 TRATAMENTO 74
8.10.1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 74
8.10.1.1 BRONCODILATADOR 74
8.10.1.1.1 BETA-2-AGONISTA DE CURTA AÇÃO (SABA) 75
8.10.1.1.2 ANTAGONISTA MUSCARÍNICO DE CURTA AÇÃO (SAMA) 75
8.10.1.2 CORTICOIDE SISTÊMICO 75
8.10.1.3 CORTICOIDE INALATÓRIO (CI) 76
8.10.1.4 SULFATO DE MAGNÉSIO 76
8.10.1.5 XANTINAS (AMINOFILINA E TEOFILINA) 76
8.10.1.6 ANTIBIÓTICO 76
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8.10.1.7 ADRENALINA (PARA ANAFILAXIA) 77
8.10.1.8 MONTELUCASTE 77
8.11 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 77
8.11.1 OXIGENOTERAPIA 77
8.11.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) 78
8.11.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI) 78
8.12 REAVALIAÇÃO 78
8.13 QUANDO TRANSFERIR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA A URGÊNCIA? 82
8.14 CRITÉRIOS DE ALTA 83
8.13 ORIENTAÇÕES DE ALTA 83
9.0 ASMA E COVID-19 85
10.0 LISTA DE QUESTÕES 86
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 87
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 88
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PNEUMOLOGIA
BATE-PAPO COM O ALUNO
Estrategista, imagine que você está 
em uma reunião de família e que, em uma 
conversa com um de seus familiares, ele 
diz para você que está bem de saúde e com 
poucos sintomas da asma. Ele diz que, para 
ficar bem, praticamente livre da dispneia 
Trouxe o exemplo para ficar claro quanto é importante nos 
mantermos atualizados e reconhecermos o que foge do normal.
Ademais, estamos falando da doença respiratória crônica 
mais comum no mundo, com prevalência de 1 a 18% no mundo 
e que, no Brasil, ainda mata mais de 2.000 pacientes ao ano! 
Aluno Estratégia MED, tenho um recado muito importante para 
você: é impossível que você se forme, dê um plantão de pronto 
atendimento e não atenda ao menos uma exacerbação de asma.
Observe que o tema pode estar presente tanto em uma 
reunião familiar quanto no seu primeiro plantão depois de formado. 
“Mas, Siufi, e nas provas de Residência"?
de base, precisa utilizar mais de um dispositivo ao mês do seu 
broncodilatador de curtaação. Você checa as receitas e verifica 
que é o salbutamol 100 μg e que ele não utiliza nenhuma outra 
medicação. 
Observe que seu familiar está 
se tratando exclusivamente com uma 
medicação que foi o pilar do tratamento 
da doença por aproximadamente 
50 anos. No entanto, em estudos 
recentemente publicados, foi 
observado que o uso indiscriminado do 
broncodilatador isoladamente aumenta a mortalidade! Portanto 
não podemos perpetuar a reação inflamatória brônquica no seu 
familiar!
Figura 1. Dispositivo pMDI. 
Fonte: Shutterstock.
Figura 2. Fonte: Adaptado, 
Shutterstock.
Estamos diante de uma 
das doenças mais cobradas nas 
provas de pneumologia e que pode 
estar presente em diversas outras 
frentes, como preventiva, pediatria, 
obstetrícia e cirurgia geral.
Por isso eu convido você a visitar um tema de tamanha 
relevância dentro da pneumologia: a asma brônquica!
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COMO A ASMA BRÔNQUICA É COBRADA NAS PRO-
VAS DE RESIDÊNCIA?
Futuro Residente, revisamos diversas questões de provas de residência e percebemos um padrão de temas mais 
cobrados. 
Diferentemente de frentes como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e pneumologia intensiva, no contexto da 
asma brônquica as provas tendem a seguir uma previsibilidade. 
Se somados, os temas “diagnóstico”, “classificação de gravidade”, “tratamento de manutenção” e 
“exacerbação” correspondem a quase 70% de todas as questões sobre asma brônquica nas provas. Portanto já sei 
exatamente em que eu preciso da sua atenção total.
Vamos também nos concentrar em algumas inseguranças frequentes dentro do livro que está por vir. Por isso, 
antes de abordar o diagnóstico e o tratamento de manutenção, vou revisitar alguns temas importantes para seguir 
em frente com mais clareza.
Ao final do livro, trago algumas evidências sobre asma x COVID-19. 
Estrategista, eu tenho certeza de que, com uma boa leitura do nosso livro digital e uma atenção redobrada em 
nossas aulas na área do aluno, você estará preparado para responder a todas as questões acerca do tema! Avante!
Figura 3. Fonte: 
Shutterstock.
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Questões de Pneumologia nas provas
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PNEUMOLOGIA
dos últimos anos e serve de 
subsídio para o estudo da doença, 
inclusive para o tratamento de 
manutenção e exacerbação!
Na segunda metade do 
nosso livro, falaremos sobre 
exacerbação da asma brônquica, 
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Figura 4. Fonte: Shutterstock.
Estrategista, o livro que segue 
dispensa apresentações e motivos 
para estudarmos. Afinal de contas, 
estamos diante da doença respiratória 
crônica mais prevalente no mundo e 
a segunda mais cobrada em provas, 
seguindo de perto a DPOC. Observe a 
estatística abaixo: 
De maneira didática, começarei com uma breve definição e, 
depois, conversaremos sobre epidemiologia, fisiopatologia e, na 
sequência, fatores de risco.
Após, entraremos em temas um pouco mais densos e que, 
Figura 5. Fonte: 
Shutterstock.
Figura 6. Dispositivo pMDI + 
espaçador. Fonte: Shutterstock.
por isso, tendem a cair mais nas provas 
de Residência Médica, como controle de 
doença e tratamento de manutenção.
Vale lembrar que tudo o que for 
falado aqui ao longo do livro é o que há 
de mais robusto na literatura, e trago as 
últimas evidências do documento GINA 
(Global Initiative for Asthma), documento 
e quero mostrar para você onde estão os principais erros da 
prática clínica diária. Vou transitar também por um terreno um 
pouco controverso na literatura, mas sempre trazendo informações 
robustas para que possamos entrar em comum acordo com as 
principais bancas do país.
Ao final do livro, trago uma página toda reservada para 
conversar com vocês sobre as últimas publicações acerca da 
COVID-19 em pacientes asmáticos. 
Estrategista, você sabia que, no país, apenas 
12,3% dos asmáticos têm a doença bem controlada? 
Tenho certeza que não. Então venha comigo, que, 
no livro, vou apresentar a você muitas outras 
que é atualizado anualmente e compila as principais publicações 
novidades de maneira didática e com muitos recursos visuais para 
o seu completo aprendizado!
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CAPÍTULO
2.0 DEFINIÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, 
caracterizada por inflamação crônica das vias 
aéreas e limitação variável ao fluxo expiratório, 
reversível espontaneamente ou com tratamento. 
Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios intermitentes 
e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia, aperto no peito e 
tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade. 
A asma é uma doença inflamatória crônica definida por história de sintomas respiratórios (sibilância, 
dispneia, aperto no peito e tosse) que variam ao longo do tempo, associados à limitação variável ao fluxo 
expiratório.
A inflamação crônica das vias respiratórias é o mecanismo 
central na fisiopatologia da doença e determina os episódios de 
sintomas, a gravidade da doença, a presença de exacerbações 
e alterações estruturais a longo prazo. As variações de sintomas 
e limitação ao fluxo expiratório correspondem a uma resposta 
broncoconstritora exagerada a diversos estímulos, como exposição 
a alérgenos ou irritantes, exercício, atividade física, mudança de 
tempo e infecções respiratórias.
A obstrução ao fluxo aéreo na asma é parcial ou totalmente reversível espontaneamente ou após 
o uso de medicações.
Essa definição é baseada nas características típicas da 
asma, previamente à instituição do tratamento de manutenção 
que visa ao adequado controle da inflamação das vias aéreas e, 
consequentemente, dos sintomas respiratórios. Vale ressaltar, 
também, que a limitação variável ao fluxo aéreo pode se tornar 
persistente, tardiamente, com o curso da doença.
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CAPÍTULO
CAPÍTULO
3.0 EPIDEMIOLOGIA
A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais 
comuns mundialmente, que afeta cerca de 1 a 18% da população 
mundial, aproximadamente 330 milhões de pessoas, segundo 
estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS). Além disso, 
a mudança de estilo de vida, com a globalização e urbanização, 
propicia o aumento da incidência da doença, com estimativa de 
aumento do número de asmáticos nos próximos anos. 
Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia 
da doença, e da tendência temporal de redução da mortalidade por 
asma em todo o mundo, a doença ainda está associada à elevada 
morbimortalidade e causa importante sobrecarga social e pessoal, 
ocupando a 15ª posição entre as 25 doenças crônicas mundiais 
com o mais elevado índice de anos vividos com incapacidade (YLD 
– years lived with disability). 
O Brasil está entre os países com maior prevalência de 
sintomas de asma, com estimativa de aproximadamente 20 
milhões de brasileiros vivendo com a doença. Segundo dados do 
Sistema de Informações Hospitalares (SIH), a asma é responsável 
por mais de 100 mil internações no SUS, com um custo anual de 
mais de 55 milhões de reais para o sistema de saúde pública do país. 
Estima-se, ainda, mais de 2.000 óbitos por ano no país associados 
à doença, bem como incontáveis atendimentos ambulatoriais e 
de emergências e considerável absenteísmo e presenteísmo ao 
trabalho e à escola.
4.0 FISIOPATOLOGIA
Apesar de ser definida e englobada como uma "única doença" 
– ASMA –, é uma comorbidade multifatorial e heterogênea, com 
resposta inflamatória, gravidade, história natural e resposta 
ao tratamento variáveis em diferentes pacientes. Com o 
entendimento aprofundado da fisiopatologia e dos mecanismos 
envolvidospor trás de uma apresentação clínica, a doença passou a 
ser definida por diferentes fenótipos e endótipos.
Fenótipo é um termo da genética utilizado para descrever as características manifestas de um 
indivíduo (ou de uma patologia), que resultam da interação dos fatores epigenéticos com o genótipo e os 
fatores ambientais não herdáveis.
Endótipo é definido como uma integração de um processo patológico com as características clínicas 
da doença. Portanto compreende um subtipo de uma determinada alteração, definido por um mecanismo 
funcional ou fisiopatológico distinto.
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PNEUMOLOGIA
INFLAMAÇÃO DAS
VIAS AÉREAS
Redução do calibre das vias aéreas
Hiperresponsividade brônquica
Remodelamento da via aérea
Apesar de diferentes vias fisiopatogênicas, a alteração 
elementar da asma é a inflamação das vias aéreas, caracterizada 
pela presença de células inflamatórias e seus produtos (eosinófilos, 
basófilos, mastócitos, linfócitos, macrófagos, neutrófilos e citocinas) 
na submucosa das vias respiratórias, que desencadeia uma 
resposta broncoconstritora exagerada a estímulos normalmente 
não nocivos, determinando os episódios de sintomas da doença, 
reversíveis espontaneamente ou com tratamento (Figura 8).
Figura 8. Esquema fisiopatológico da asma brônquica.
Entre as células brônquicas envolvidas na patogenia da asma, 
destacam-se as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, 
os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. O estreitamento 
brônquico é resultante não só da contração do músculo liso, mas, 
também, do edema da mucosa e da hipersecreção de muco (Figura 
9).
Apesar de ser a mais frequente, a inflamação da asma não é exclusivamente eosinofílica, podendo ser, 
predominantemente, neutrofílica, mista ou paucigranulocítica.
REDUÇÃO DO 
CALIBRE BRÔNQUICO
Contração do
músculo liso
Edema de mucosa
Hipersecreção
de muco
Figura 9. Esquema fisiopatológico da asma brônquica.
A inflamação crônica das vias respiratórias é, direta ou indiretamente (por meio do remodelamento), responsável 
pelos sintomas, pelas anormalidades fisiológicas (limitação variável ao fluxo de ar e hiperreatividade das vias 
aéreas), pela gravidade da doença e pela ocorrência de riscos futuros em sua história natural.
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Figura SEQ Figura \* ARABIC 10. Representação esquemática da pequena via aérea de paciente com asma brônquica.
Por sua vez, a persistência do processo inflamatório não 
controlado, resultando em ciclo vicioso de agressão e reparo, pode 
desencadear o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) 
com depósito intersticial de colágeno na membrana basal, 
determinando a persistência de anormalidades clínicas e funcionais, 
como sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição, 
mesmo na ausência de gatilho desencadeador. Outras alterações 
estão envolvidas na irreversibilidade da obstrução e incluem 
hipertrofia e hiperplasia de músculo liso, hiperplasia de células 
caliciformes e hipertrofia das glândulas submucosas.
SAIBA MAIS: asma fatal: qual é o mecanismo fisiopatológico envolvido no desfecho fatal da doença?
Ao contrário da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma não causa, normalmente, 
destruição do parênquima e alvéolos pulmonares, como é visto no enfisema. 
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta como mecanismo desencadeador 
do óbito a hipoxemia grave e refratária, resultante da presença de tampões de muco nas vias aéreas que 
impedem o fluxo de ar, compostos, principalmente, de eosinófilos e células epiteliais mucosas descamadas 
em grande número. Mas não é comum a presença de lesões destrutivas do parênquima pulmonar.
Figura 11. Fonte: Adaptado, 
Shutterstock.
Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes incluem os 
cristais de Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosinófilos livres), corpúsculos de 
Creola (aglomerados de células epiteliais mucosas) e espirais de Curschmann (moldes 
bronquiolares de muco). Ocorre ainda edema de mucosa e submucosa, com presença de 
infiltrado inflamatório local (Figura 11). 
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4.1 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E FATORES DE RISCO
Figura 13. Fonte: 
Adaptado, Shutterstock.
A asma é uma doença de 
apresentação mais comum em crianças 
e adultos jovens, porém o início dos 
sintomas pode ocorrer em qualquer 
década da vida, não sendo infrequente o 
surgimento dos sintomas na vida adulta, 
caracterizando a asma de início tardio. 
Diferentes fatores de risco e 
interações ambientais são fundamentais 
para a sua manifestação e estão resumidos 
na Tabela 1.
A asma de início na infância 
ou adolescência está associada 
a fatores de risco como gênero 
feminino, predisposição genética, 
história familiar, atopia, rinite, 
eczema, urbanização, infecções 
virais na infância, medicamentos, 
Figura 12. Fonte: 
Adaptado, Shutterstock.
Figura 14. Fonte: Adaptado, 
Shutterstock.
dieta e tabagismo materno. Entretanto, lactentes e crianças pré-
escolares com sibilância recorrente apresentam evoluções variadas, 
não sendo possível predizer com segurança quais desses pacientes 
persistirão com sintomas e quais entrarão em remissão de doença. 
Fator de risco para asma
Fator genético/hereditariedade
Exposição fetal a alérgenos ou mediadores maternos
Fenótipo predisponente ("bebê chiador”, presença de atopia, dermatite atópica)
Status alimentar – ausência de amamentação exclusiva
Redução do calibre da via aérea (por exposição ambiental, como tabagismo)
Estrutura familiar (“teoria da higiene” e desenvolvimento de resposta imune)
Baixo nível socioeconômico
Uso crônico de antibióticos/infecções respiratórias
Atopia/sensibilização/nível sérico de IgE elevado
Exposição ambiental ao tabagismo na infância
Sexo e idade (masculino na infância e feminino a partir da adolescência)
Asma ocupacional (exposição ambiental/ocupacional)
Tabagismo e uso de drogas inalatórias
Poluição ambiental
Obesidade
Tabela 1. Adaptado de UpToDate.
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PNEUMOLOGIA
Outro ponto importante a ressaltar é que, mesmo conhecendo os fatores de risco para a persistência de hiperresponsividade brônquica, 
a prevenção primária (controle de fatores ambientais) ou a prevenção secundária (uso de corticoides inalatórios) não se mostraram capazes 
de modificar a progressão da doença a longo prazo na infância.
As principais características utilizadas para prever se a sibilância recorrente na criança persistirá na vida adulta são:
- diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida;
- pai ou mãe com asma;
- diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida;
- presença de sibilância mesmo na ausência de infecção viral; e
- eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).
Por sua vez, mesmo que na ausência de manifestação prévia, 
o surgimento dos sintomas na idade adulta está associado a uma 
interação complexa de fatores genéticos e ambientais, como 
exposições na infância (tabagismo passivo, infecções respiratórias, 
principalmente virais), obesidade, depressão, baixos níveis de 
função pulmonar (ou desenvolvimento pulmonar) e fatores 
ambientais e ocupacionais/laborais.
Os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:
1. Fatores associados ao desenvolvimento da asma (ligados ao hospedeiro):
• predisposição genética (genes ligados à atopia e HRVR);
• idade (na infância mais comum em homens; persistência ou início na vida adulta mais comum em mul-
heres);
• obesidade.
2. Fatores que desencadeiam os sintomas (gatilhos, ligados ao ambiente):
alérgenos;
• sensibilizantes ocupacionais;
• fumaça de cigarro;
• poluição ambiental;
• alimentos e medicamentos.
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CAI NA PROVA
(ENARE - 2021) Sobre a definição de asma, é correto afirmar que:
A) é uma doença de base exclusivamente genética, caracterizada por espessamento brônquico.
B) a inflamação das vias aéreas está presente apenas no momento da exacerbação, quando há produção de muco espesso, como 
consequência.
C) é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como produção crônica de muco, tosse isolada, dispneia associada à tontura e dor 
torácica.
D) a limitação variável do fluxo aéreo está ausente nos quadros de asma intermitente.
E) os sintomas variam em tempo e intensidade, podendo o paciente permanecer assintomático por longos períodos.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, questão conceitual acerca da definição da asma brônquica. 
Atualmente, de acordo com o documento GINA, asma é definida como uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das 
vias aéreas, associada à presença de histórico de sintomas respiratórios tais como sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse que varia ao 
longo do tempo e em intensidade, também com variação da limitação ao fluxo expiratório. A limitação ao fluxo aéreo pode, tardiamente, se 
tornar persistente.
Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. A doença tem característica genética. Entretanto, não é exclusivamente genética, e é caracterizada pela inflamação 
crônica das vias aéreas.
Incorreta a alternativa B. A inflamação é persistente, sobretudo em pacientes com tratamento inadequado, não apenas no momento da 
exacerbação. 
Incorreta a alternativa C. Os sintomas clássicos da asma brônquica são sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse que varia ao longo do 
tempo e em intensidade, também com variação da limitação ao fluxo expiratório. A tontura e produção crônica de muco são diagnósticos 
diferenciais de diversas doenças respiratórias e não respiratórias.
Incorreta a alternativa D. A gravidade da asma não prediz a presença ou ausência de limitação variável ao fluxo aéreo. O que sabemos é que 
pacientes portadores da doença de longa data ou de um polo inflamatório neutrofílico podem cursar com ausência da limitação variável ao 
fluxo aéreo.
Correta a alternativa E. A alternativa está de acordo com os dizeres do documento GINA, que definem a doença. 
(UNIRV – GO – 2019) Dentre as condições abaixo, qual não é fator de risco para asma?
A) Obesidade. 
B) Predisposição genética.
C) Atopia.
D) Ar frio.
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PNEUMOLOGIA
Fenótipos da asma
Asma alérgica
- Fenótipo mais frequente e mais facilmente reconhecido.
- Início geralmente na infância com história pessoal ou familiar de rinite alérgica, eczema e alergia a 
alimentos/medicações.
- O exame do escarro induzido revela frequentemente uma predominância de eosinófilos.
- Os pacientes costumam responder bem aos corticosteroides inalatórios (CIs).
Asma não alérgica
- Não apresenta estigma de atopia. 
- O exame de escarro induzido pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células 
inflamatórias. 
- Os pacientes frequentemente têm menor resposta aos CIs.
Asma de início tardio
- Asma de início na vida adulta, mais comum em mulheres.
- Geralmente sem sinais de atopia.
- Os pacientes frequentemente requerem doses mais elevadas de CIs ou são relativamente refratários a 
eles.
Asma com limitação 
fixa ao fluxo aéreo
- Pacientes com doença de longa duração, com provável remodelamento da parede das vias aéreas.
- Frequentemente apresentam baixa resposta aos CIs.
Asma e obesidade
- Pacientes obesos com sintomas respiratórios proeminentes.
- Apresentam pouco sinal de inflamação eosinofílica.
- Os pacientes frequentemente têm menor resposta aos CIs.
Tabela 2. Fenótipos da asma. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA),
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, muita calma nessa hora! Observe que a banca quer saber, entre as opções acima, qual não é um fator de risco para 
asma, não um gatilho para crises, como veremos na sequência. 
Incorreta a alternativa A. A obesidade é um fator de risco bem estabelecido para a doença.
Incorreta a alternativa B. Filhos de pais asmáticos (ambos) apresentam uma chance de 70% de serem asmáticos também. Quando apenas 
um dos pais é asmático, os filhos apresentam uma chance aproximada de 30% de serem asmáticos. 
Incorreta a alternativa C. A atopia, sensibilização e IgE aumentada são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da asma.
Correta a alternativa D. 
Muito embora o ar frio possa ser um gatilho importante e bem reconhecido da asma, como algumas outras 
variações sazonais, ele não é um fator de risco para a doença em si. 
4.2 FENÓTIPOS
Um fenótipo de uma doença descreve as características comuns clinicamente observáveis, sem que haja, 
necessariamente, uma relação direta com a fisiopatologia subjacente. A classificação em fenótipos tem como 
objetivo facilitar o entendimento das manifestações clínicas, do desencadeamento de crises, dos gatilhos e da 
resposta ao tratamento. Os principais fenótipos trazidos pelo documento GINA e suas principais características 
estão resumidos na Tabela 2.
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PNEUMOLOGIA
Estrategista, veja como o assunto pode ser cobrado pelas bancas:
CAI NA PROVA
(HOA – GO – 2020) São relativamente refratários ao tratamento com corticoides os indivíduos com:
A) Asma de início tardio.
B) Asma não alérgica.
C) Asma com limitação fixa do fluxo aéreo.
D) Asma com obesidade.
COMENTÁRIO: 
De acordo com o estudo dos fenótipos, sabemos que pacientes que apresentam asma de início tardio tendem a ser de um espectro não 
eosinofílico, por isso frequentemente requerem doses mais elevadas de CI ou eventualmente são refratários aos fármacos dessa classe 
farmacológica. No entanto, a questão gera dúvidas e merece discussão.
Vamos, juntos, avaliar as alternativas:
Correta a alternativa A. As asmas de início tardio são, em sua maioria, neutrofílicas, por isso tendem a ter menor 
corticorresponsividade e, em alguns casos, refratariedade.
Incorreta a alternativa B. A alternativa é duvidosa, e sabemos que asma não alérgica frequentemente tem menor resposta 
ao corticoide inalatório.
Incorreta a alternativa C. Mais uma alternativa duvidosa; no entanto, apenas a asma de início tardio apresenta refratariedade 
aos CIs. As demais apresentam menor resposta. 
Incorreta a alternativa D. Conforme enfatizado em nossa tabela sobre os fenótipos da asma, a asma com obesidade 
apresenta menor resposta aos CIs, mas, segundo o documento GINA, entre os fenótipos apresentados, apenas a asma de 
início tardio cursa com refratariedade aos CIs.
4.3 ENDÓTIPOS
Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam 
características fisiopatológicas consistentes, como vias 
metabólicas, inflamatórias, imunológicas e de remodelação 
envolvidas na patogênese da doença. 
Os principais endótipos da asma brônquica estão resumidos 
na Tabela 3, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia 
e Tisiologia.
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PNEUMOLOGIA
Endótipos da asma
Inflamação Th2 alta
- Geralmente apresentam asma de início precoce, mais grave, associada à atopia/IgE e à 
eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica. Costumam ter responsividade aos corticoides e às 
drogas que inibem a inflamação T2.
Inflamação Th2 baixa
- Geralmente apresentam asma de início tardio, com ausência de eosinofilia nas vias 
aéreas e sistêmica. Responsividade diminuída aos corticoides. Não respondem às drogas 
que inibem a inflamação T2.
Tabela 3. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
ATENÇÃO! O principal aspecto em estudo, atualmente, para a compreensão da fisiopatologia da 
asma consiste em associar os fenótiposaos endótipos mais prevalentes, incluindo a asma alérgica e não 
alérgica na presença de resposta eosinofílica, além da asma neutrofílica, ainda pouco entendida.
Duas vias distintas, alérgica e não alérgica (fenótipos), resultam em inflamação eosinofílica 
(endótipo) das vias respiratórias na asma.
ASMA EOSINOFÍLICA ALÉRGICA --> resposta Th2 secundária à apresentação de alérgenos pelas 
células dendríticas --> produção de IgE --> mediadores inflamatórios (histamina, heparina, serotonina) --> eosinofilia tissular, 
hiperplasia dos mastócitos, produção de muco pelas células caliciformes e hiperresponsividade das vias respiratórias.
ASMA EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA --> liberação de citocinas após exposição a poluentes atmosféricos, vírus, bactérias 
e glicolipídios, independentemente de antígenos --> eosinofilia, hipersecreção de muco e hiperresponsividade das vias 
respiratórias.
A HRVR (resposta broncoconstritora exagerada a diversos estímulos, como exercício, ar frio seco, alergênicos, 
metacolina, histamina etc.) é o mecanismo responsável pela broncoconstrição variável e, consequentemente, 
pelos sintomas da asma.
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CAI NA PROVA
(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no 
Brasil de 4,5 a 8,5%. No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir. 
A inflamação do tipo Th1 é predominante na asma alérgica.
(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no Brasil de 4,5 a 8,5%. 
No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir. 
A exposição a alérgenos e microrganismos pode precipitar a inflamação da submucosa e a hiperirritabilidade da musculatura lisa das vias 
aéreas.
A) Certo
B) Errado
COMENTÁRIO: 
Correta a alternativa B:
Estrategista, sabemos que a asma alérgica é o fenótipo mais comum e mais facilmente reconhecido e que a 
história e o exame físico podem nos dar alguns preditores de que talvez a asma seja alérgica, tais como início 
na infância e associação a antecedentes familiares de doença alérgica. A resposta inflamatória na asma tem algumas características citadas 
anteriormente e que merecem destaque – incluem infiltração eosinofílica, degranulação de mastócitos, lesão intersticial da parede da via 
aérea e ativação de linfócitos Th2 que produzem citocinas (IL-4 e IL-5), que são responsáveis pelo início e pela manutenção do processo 
inflamatório. Por isso, a afirmativa está incorreta. 
A) Certo
B) Errado
COMENTÁRIO: 
Correta a alternativa A:
entre os fatores que desencadeiam sintomas, os alérgenos e microrganismos estão entre os 
principais e, nesse contexto, podem desencadear a fisiopatologia da asma, com edema de 
mucosa e submucosa, contração da musculatura lisa das vias aéreas e hipersecreção de muco. Portanto a afirmativa é 
considerada correta. 
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(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no Brasil de 4,5 a 8,5%. 
No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir. 
Nos pacientes com asma, os níveis séricos de IgE estão frequentemente aumentados, sugerindo ativação crônica da imunidade humoral.
A) Certo
B) Errado
COMENTÁRIO: 
Correta a alternativa A:
a asma alérgica é o fenótipo mais comum e, no contexto da inflamação Th2 alta, os pacientes geralmente 
apresentam atopia, aumento de IgE com inflamação predominantemente eosinofílica. Portanto a afirmativa 
é considerada correta. 
CAPÍTULO
5.0 DIAGNÓSTICO
Caro Estrategista, muita atenção 
neste conceito!
O diagnóstico de asma deve ser 
baseado na presença de sinais e sintomas 
compatíveis com a doença, incluindo a 
variação clínica, e, sempre que possível, 
nas provas de função pulmonar e avaliação 
de componente de alergia.
Figura 15. Fonte: 
Shutterstock.
Portanto, para pacientes com história clínica compatível 
(sintomas e evolução característicos, com identificação de fatores 
desencadeantes), o médico está autorizado a iniciar o tratamento 
específico. Os testes funcionais ficam reservados para os casos 
em que há dúvida diagnóstica, com a identificação do distúrbio 
obstrutivo e sua reversibilidade. 
Entretanto, os testes funcionais apresentam outros 
benefícios além da confirmação diagnóstica, como a avaliação 
da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e 
variabilidade e a monitorização do curso da doença, devendo ser 
realizados sempre que possível. 
ATENÇÃO!
Apesar de ser a principal forma de definir e comprovar obstrução variável ao fluxo expiratório, a 
prova de função pulmonar (ou espirometria) NÃO É OBRIGATÓRIA PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA!
5.1 QUADRO CLÍNICO
A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente no 
período noturno ou pela manhã, ao despertar. Não se pode esquecer de que a maioria dos pacientes asmáticos tem outras manifestações 
de atopias, sobretudo rinite alérgica.
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Figura 15. Fonte: 
Shutterstock.
Os sintomas são caracteristicamente episódicos, sendo sua gravidade variável ao longo do dia e do tempo 
(semanas, meses, anos), e incluem, principalmente, dispneia, sibilos, tosse, expectoração e opressão ou 
desconforto torácico retroesternal.
Na investigação da doença, deve-se caracterizar a frequência, 
a intensidade e o horário de surgimento dos sintomas (diário, 
semanal, noturno provocando despertar, matinal, aos exercícios 
etc.). É importante caracterizar, também, fatores precipitantes 
ou agravantes, uso de medicações para alívio dos sintomas, 
medicações de controle da doença, tratamentos anteriores (eficazes 
e ineficazes), exacerbações prévias e tratamentos requisitados, 
presença de comorbidades e história familiar.
ATENÇÃO! Alguns pacientes podem se apresentar apenas com tosse, que 
predomina no período noturno, podendo ficar assintomáticos durante o dia, constituindo 
a forma clínica conhecida como “tosse variante da asma”. Para o correto diagnóstico 
desta patologia, é preciso documentar a variabilidade da função pulmonar ou a 
hiperresponsividade das vias aéreas.
* Para mais detalhes, leia sobre o tema no livro "Introdução à Pneumologia", 
capítulo de "tosse". 
Caro Estrategista, um marco importante da asma é a melhora 
dos sintomas, espontaneamente ou pelo uso de medicações 
específicas (broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou 
sistêmicos). Além disso, durante o período intercrise, o paciente 
geralmente permanece assintomático ou oligossintomático, 
embora, nas formas graves e/ou prolongadas da doença, os 
sintomas possam ser contínuos. 
A anamnese do paciente com asma deve ser minuciosa e incluir os seguintes itens:
• sintomas respiratórios (características, frequência, intensidade, periodicidade etc.);
• fatores precipitantes ou agravantes (exposição a alérgenos ambientais e/ou ocupacionais, infecções 
respiratórias, irritantes específicos, tabagismo, atividades e exercícios físicos, medicamentos, emoções e situações 
de estresse, mudança climática etc.);
• fatores de alívio (medicações de resgate, com dose e frequência, curso de corticoides sistêmicos e 
tratamentos anteriores);
• comorbidades (rinite alérgica, rinossinusopatia crônica, eczema, doença do refluxo gastresofágico – DRGE, obesidade, 
depressão, tabagismo);
• medicações em uso atual e alergias medicamentosas;
• história familiar de asma, alergias, rinite, pólipos nasais, eczema.
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Os principais fatores desencadeantes de sintomas (gatilhos):
• alérgenos ambientais ou ocupacionais: pólens,fungos, ácaros, pelos de animais, fibras de tecidos;
• exposição a irritantes: fumo, poluição do ar, aerossóis;
• drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueadores;
• alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais e exercícios.
O exame físico do paciente asmático geralmente é 
inespecífico. A presença, ou não, de alterações ao exame físico está 
diretamente relacionada à presença de obstrução ao fluxo aéreo – 
período intercrise, assintomático, ou períodos sintomáticos ou de 
exacerbações.
O principal achado ao exame físico são os sibilos, que variam 
conforme a gravidade da obstrução, inicialmente audíveis somente 
na expiração forçada, posteriormente, na expiração não forçada, 
e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis na 
inspiração e na expiração.
VAMOS RELEMBRAR – TRECHO RETIRADO DO LIVRO DE SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA!
- Sibilos: sons agudos de alta frequência, com qualidade sussurrante. Resultante da reabertura de vias aéreas 
distais, previamente ocluídas, quando são atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Ocorrem na inspiração e 
na expiração e podem ser difusos ou localizados. Por ocorrerem na inspiração e expiração, são classificados como 
sons pulmonares contínuos.
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Uma das maiores "pegadinhas de prova" costuma ser o achado de 
TÓRAX SILENCIOSO!
Em obstruções extremas, denominadas "quase fatais", os sibilos desaparecem em conjunto 
com o som vesicular, caracterizando o silêncio respiratório, geralmente acompanhado 
de outros sinais de gravidade, como uso de musculatura acessória, confusão mental ou 
sonolência.
Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolongamento do tempo expiratório e presença de tiragens, conforme a 
gravidade da apresentação, tema que será discutido quando falarmos em exacerbações.
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5.2 LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO
Como já sabemos, a asma caracteriza-se por presença 
de limitação variável ao fluxo expiratório, parcial ou totalmente 
reversível. Entretanto, o que muitos não sabem é que a espirometria 
não é a única forma de documentar tal limitação, apesar de essa ser 
a forma mais conhecida e difundida.
Outro ponto importante, que sempre é cobrado nas provas, 
é que, assim como os sintomas, a obstrução ao fluxo aéreo pode 
estar ausente em pacientes nos períodos intercrises.
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!
ESPIROMETRIA NORMAL NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO DE ASMA!
5.2.1 ESPIROMETRIA
Figura 17. Fonte: Shutterstock.
A avaliação funcional 
de pacientes portadores 
de asma é realizada, 
principalmente, por meio 
da espirometria (Figura 
17) e tem três grandes 
objetivos:
1. confirmar o diagnóstico;
2. documentar a gravidade da broncoconstrição;
3. monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes 
do tratamento.
A asma, classicamente, apresenta-se como um distúrbio 
ventilatório obstrutivo (DVO), caracterizado pela redução dos 
fluxos e volumes expiratórios forçados e relacionado ao aumento 
da resistência das vias aéreas. 
• VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior da normalidade.
• VEF1: utilizado para a classificação da gravidade da 
obstrução.
Classificação da gravidade do DVO conforme VEF1 (% do previsto)
Leve ≥ 60%
Moderado 41-59%
Grave ≤ 40%
Tabela 4. 
Futuro Residente, tome cuidado! Os cortes da classificação 
de gravidade da DVO conforme o VEF1 na literatura são diferentes 
dos cortes do documento GOLD, da DPOC!
Outra característica marcante da doença é a presença de 
reversibilidade, total ou parcial, da limitação ao fluxo aéreo, que se 
identifica, na espirometria, por meio da resposta broncodilatadora 
positiva:
• Aumento em VEF1 de 200 mL (absoluto) e 12% (porcentagem 
do basal) quando se compara os valores pré-broncodilatador e 
pós-broncodilatador.
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ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!!
Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) com 
resposta broncodilatadora positiva.
VAMOS RELEMBRAR!
Obtemos, por meio da espirometria, volumes e fluxos aéreos derivados de manobras inspiratórias 
e expiratórias máximas forçadas ou lentas. Sua principal característica é a reprodutibilidade, minimizando, 
assim, a variabilidade interexaminador.
Os principais parâmetros obtidos nas manobras espirométricas são:
- CV (capacidade vital): volume total de ar mobilizado durante uma manobra de expiração, após 
uma inspiração máxima. Pode ser obtida por meio de manobras forçadas (CVF) ou lentas (CVL).
- VEF1 (volume expiratório fo rçado no primeiro segundo): volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra 
expiratória forçada.
- Relação VEF1/CV: razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital, sendo muito 
importante para o diagnóstico de um distúrbio obstrutivo. Para isso, podemos considerar tanto o VEF1/CVF quanto o VEF1/CV. 
Além dos valores obtidos, para a correta análise da espirometria, SEMPRE devemos avaliar as curvas fluxo-volume e 
volume-tempo (Figura 18).
Os principais distúrbios espirométricos cobrados em prova estão resumidos na tabela 5.
Figura 18. Curva fluxo-volume e volume-tempo. Ambos os traçados são da prova de função pulmonar ou espirometria.
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VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de prova
Obstrutivo ↓↓
Normal ou 
↓
↓
Asma, DPOC, fibrose cística 
e bronquiectasias
VEF1/CVF < 0,7
Restritivo ↓ ↓ Normal
Doenças fibrosantes e 
deformidades de caixa 
torácica graves
Redução proporcional 
VEF1 e CVF
Misto/combinado ↓ ↓↓ ↓
Formas avançadas de 
fibrose cística; associação 
de doenças
VEF1/CVF < 0,7 com CVF 
muito reduzida
Tabela 5. Principais distúrbios espirométricos, exemplos e algumas dicas de prova. Autoria própria.
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! MAIS UMA VEZ!
Na espirometria clássica de um paciente com diagnóstico de asma, devemos ter a presença de dois aspectos:
1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF < 0,7.
2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e ≥ 12%.
Entretanto, já sabemos que espirometria normal NÃO DESCARTA o diagnóstico de asma, principalmente se 
houver doença oligossintomática e/ou período intercrise.
CAI NA PROVA
(SES-GO- 2022) Paciente do sexo feminino, de 33 anos, refere que há cerca de seis meses vem apresentando dispneia aos moderados e 
grandes esforços associado com chiado no peito e tosse seca. Os sintomas são desencadeados com a mudança do tempo e contato com 
poeira. Refere que os sintomas ocorrem pela manhã e à noite e melhoram espontaneamente. Alega piora dos sintomas há um mês com tosse 
com escarro claro diário, dispneia, aperto no peito e chiado. Refere epigastralgia com alimentos gordurosos. Nega febre, nega perda de peso. 
Tabagista com 10 anos/maços. Na infância, teve "bronquite". Exame físico: SPO2 98%, FR: 18 IRM, FC 88 BPM, PA: 120x80 mmHg. Ausculta 
pulmonar com sibilos difusos.
Nesse caso, qual é o diagnóstico da paciente?
A) Asma.
B) DPOC.
C) Rinossinusopatia crônica.
D) Pneumonia adquirida na comunidade.
COMENTÁRIO: 
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PNEUMOLOGIA
Estamos diante de um caso clínico muito sugestivo de ASMA. A paciente apresenta sintomas respiratórios crônicos (dispneia, chiado 
e tosse seca), que pioram com mudanças de temperatura e com poeira. Além disso, relata "bronquite" na infância. Lembremos que a asma 
pode apresentar um curso bimodal (surgir na infância, melhorar e reaparecer na vida adulta). 
Vamos às alternativas: 
Correta a alternativa A: como explicado anteriormente, a ASMA justifica os sintomas apresentados. 
Incorreta a alternativa B: a baixa carga tabágica (< 20 anos), aponta contrariamente a essa hipótese, apesar de ser um diagnóstico diferencial 
importante.Incorreta a alternativa C: os sintomas de vias aéreas inferiores (sibilos) apontam contrariamente a essa hipótese. 
Incorreta a alternativa D: o curso prolongado da doença, a ausência de febre e o escarro sem purulência falam contra pneumonia.
(SUS BA – BA – 2020) Mulher, 32 anos, com queixa de tosse, dispneia, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã. 
Relata que os sintomas são relacionados a odores fortes, exercício físico e ocorrem duas vezes na semana. Apresentou 
sintomas semelhantes durante a primeira gestação há quatro anos. Considerando esse caso clínico, a alternativa que 
contém o exame complementar a ser solicitado é 
A) Espirometria.
B) Polissonografia.
C) Eletrocardiograma.
D) Tomografia de tórax.
E) Endoscopia digestiva alta.
COMENTÁRIO: 
Aluno Estratégia MED, veja que, quando observamos as alternativas, podemos inferir que a questão nos cobra conceitos acerca do 
diagnóstico diferencial de nossa paciente, certo? Então veja que nossa paciente apresenta sintomas compatíveis com asma brônquica 
e que cursaram com piora durante a gestação e são relacionados a odores fortes. Logo, qual é o exame que devemos lançar mão para a 
investigação diagnóstica da doença? Espirometria!
Correta a alternativa A. Devemos solicitar, na suspeita de asma brônquica, espirometria pré e pós-broncodilatador.
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Incorreta a alternativa B. A questão deveria fornecer mais dados, como circunferência cervical aumentada, hipersonia diurna e roncos 
noturnos. Lembrar do STOP-BANG.
Incorreta a alternativa C. Aparentemente, o eletrocardiograma não diagnosticaria nenhuma das causas de dispneia da paciente. 
Incorreta a alternativa D. A paciente apresenta sintomas compatíveis com doença de via aérea, não doença parenquimatosa, por isso, no 
momento, dispensamos a realização de tomografia computadorizada.
Incorreta a alternativa E. A paciente para quem, classicamente, solicitaríamos endoscopia digestiva alta seria a paciente com sintomas 
de refluxo, como pirose e regurgitação, associados a algum sintoma atípico ou sinal de alarme, como emagrecimento ou anemia não 
explicada.
(UNIRV – GO – 2020) A asma caracteriza-se pelos seguintes achados à espirometria:
A) Redução do VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo), redução da relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) e redução do 
FEP (fluxo expiratório de pico).
B) Redução do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e redução do FEP.
C) Aumento do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e aumento do FEP.
D) Aumento do VEF1, redução da relação VEF1/CVF e redução do FEP.
COMENTÁRIO: 
Questão interessante, que nos cobra os achados à espirometria no contexto da asma brônquica, mas, antes de buscarmos a alternativa 
correta, reitero que uma espirometria pré e pós-broncodilatador normal não exclui o diagnóstico da doença. Vamos avaliar as alternativas:
Correta a alternativa A. A asma caracteriza-se como uma doença obstrutiva, que pode ou não apresentar resposta ao 
broncodilatador, com redução do pico de fluxo expiratório.
Incorreta a alternativa B. No grupo das doenças obstrutivas, o esperado é que tenhamos uma diminuição na relação VEF1/CVF.
Incorreta a alternativa C. No grupo das doenças obstrutivas, o esperado é que tenhamos uma diminuição na relação VEF1/CVF.
Incorreta a alternativa D. O esperado na asma é que observemos um VEF1 reduzido, com resposta após a administração do broncodilatador. 
5.2.2 HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR)
Apesar de a espirometria ser o método mais difundido e acessível para a determinação de limitação ao fluxo aéreo 
e para reversibilidade parcial ou total da obstrução, já sabemos que alguns pacientes podem apresentar exame normal ou 
mesmo ausência de resposta broncodilatadora. Nesses casos, o diagnóstico de asma pode ser confirmado pela presença 
de hiperresponsividade das vias respiratórias (HRVR).
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ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Conceito importante! 
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO apresenta alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo, mas não é 
específico para asma, e sim para HRVR!
Ou seja, um teste negativo com metacolina ou histamina, em indivíduos sintomáticos, exclui o diagnóstico de 
asma como causa desses sintomas.
O método utilizado para a determinação de HRVR é o teste de broncoprovocação, que pode ser realizado pela inalação de agentes 
broncoconstritores como a metacolina e a histamina ou por meio de estímulos como exercício, inalação de ar frio, solução salina hipertônica, 
entre outros. 
O teste consiste na inalação de doses crescentes desses fármacos, seguidas da medida da resposta broncoconstritora (redução de 
pelo menos 20% no VEF1 basal – CP20). No protocolo de broncoprovocação induzida por exercício, a demonstração de queda do VEF1 de pelo 
menos 10 a 15% após também é compatível com teste positivo. 
Vale ressaltar, entretanto, que a presença de teste de broncoprovocação positivo confirma a presença de HRVR, e não necessariamente 
de asma! Por sua vez, se negativo, em paciente sintomático, exclui-se o diagnóstico de asma.
5.2.3 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)
considerando medidas matinais e vespertinas, obtidas durante 
pelo menos 2 semanas (com pelo menos três medidas de cada 
vez).
Também é indicativo de asma o aumento de pelo menos 
15% no PFE após inalação de broncodilatador ou curso oral de 
corticoide. Contudo, a medida do PFE como teste diagnóstico 
é menos sensível e acurada do que a espirometria, além de ser 
trabalhosa e demorada para o paciente.
A medida seriada 
do PFE pode ser uma 
alternativa na ausência 
da espirometria ou 
diante de espirometria 
Figura 19. Peak flow. Fonte: Shutterstock.
normal. O teste é realizado por intermédio de um aparelho (“peak 
flow” – Figura 19) e é considerado positivo e indicativo de asma 
quando apresenta uma variabilidade diurna exagerada (> 20%), 
CAI NA PROVA
(UNIMED RIO – RJ – 2020) São compatíveis com o diagnóstico funcional da asma:
A) Relação VEF1/CVF aumentada e aumento do VEF1 após uso de broncodilatador
B) Redução do pico de fluxo expiratório e aumento do VEF1 após uso de broncodilatador
C) Relação VEF1/CVF normal e redução do VEF1 após uso de broncodilatador
D) Aumento do pico de fluxo expiratório e redução do VEF1 após uso de broncodilatador
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Correta a alternativa B. 
Perfeito! No diagnóstico funcional de asma, podemos observar uma redução do PFE, que é considerado 
positivo quando apresenta uma variabilidade diurna > 20% do melhor do paciente ou do predito, ou 
aumento do VEF1 após o uso do broncodilatador.
Incorreta a alternativa C. Aqui, podemos observar uma pegadinha, mas não cairemos nela! Observe que, no teste de broncoprovocação, o 
esperado é que tenhamos uma redução do VEF1, no entanto a alternativa falou após o uso de broncodilatador. A questão requer atenção.
Incorreta a alternativa D. A diminuição do PFE é esperada, assim como um aumento do VEF1 após o uso do broncodilatador. 
5.3 IDENTIFICAÇÃO DE ATOPIA
A identificação de atopia é útil 
para complementar a investigação, 
aumentando a PROBABILIDADE 
diagnóstica para um paciente 
com asma alérgica (não podemos 
esquecer que temos vários 
fenótipos). É útil, também, para 
auxiliar o planejamento terapêutico Figura 20. Fonte: Shutterstock.
do paciente e entendimento de fatores desencadeantes (gatilhos).
Vale reforçar, entretanto, que não se trata de exame 
imprescindível para a investigação, não é exame específico para 
a asma e, se negativo, não exclui esse diagnóstico (apenas esse 
fenótipo).
A anamnese cuidadosa é importante para a identificação 
da exposição a alérgenos e, posteriormente, para confirmar a 
sensibilização alérgica (atopia) por meio de provas in vivo (testes 
cutâneos) ou in vitro (determinação de concentraçãosanguínea de 
IgE específica).
Os testes cutâneos são realizados utilizando-se extratos 
biologicamente padronizados, principalmente com antígenos 
inaláveis (ácaros, pólen, baratas, epitélio de gatos e cães). Poluentes 
ambientais ou ocupacionais também são antígenos possíveis, mas 
ficam reservados, geralmente, para a investigação específica, como 
na asma relacionada ao trabalho. Lembre-se de que alimentos 
raramente induzem asma. 
Investigação de atopia: dosagem de IgE sérica total ou específica (RAST) ou por testes cutâneos 
com aeroalérgenos (prick test).
Outra pesquisa relacionada à atopia/eosinofilia (lembre-se de que elas não são sinônimos!) refere-se à medida de inflamação das vias 
aéreas e, indiretamente, à dosagem de eosinófilos no sangue periférico.
COMENTÁRIO: 
Em um primeiro momento, a questão pode parecer confusa, concorda? Mas veja com calma e observe que, com os temas abordados, 
conseguimos chegar a uma resposta adequada. Vamos checar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A asma faz parte do espectro das doenças obstrutivas, logo o esperado é que tenhamos relação VEF1/CVF 
diminuída e eventualmente normalização no pós-broncodilatador, e isso não é o que foi dito pela questão.
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consenso sobre o valor de corte e a real acurácia do método.
- ESCARRO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO: é um procedimento não invasivo, validado, confiável, de 
grande utilidade para o manejo de asma grave, a monitorização de resposta ao tratamento e o ajuste de dose 
necessária de corticoide para adequado controle de doença. Contudo ainda é um método pouco disponível, 
restrito a grandes centros de pesquisa.
- FRAÇÃO EXALADA DE ÓXIDO NÍTRICO (FENO): níveis elevados da fração de óxido nítrico exalado 
(FeNO) podem ser biomarcadores de eosinofilia nas vias aéreas e úteis para o tratamento da asma. Todavia, 
é um método pouco acessível.
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Apesar de serem estudados no tópico de "Investigação de atopia", lembre-se de 
que, atualmente, já reconhecemos a asma eosinofílica alérgica e a asma eosinofílica não alérgica. 
- EOSINOFILIA SANGUÍNEA: por ser de fácil execução e universalmente acessível, é utilizada como um 
marcador indireto para avaliar a inflamação eosinofílica das vias respiratórias. Entretanto ainda não existe um 
Figura 21. Fonte: 
Shutterstock.
2. Confirmação de limitação variável ao fluxo expiratório:
- espirometria com DVO e resposta à prova broncodilatadora;
- variabilidade média sucessivas do peak flow por 2 semanas;
- melhora da função pulmonar após 4 semanas de tratamento (CIs ou corticoide sistêmico);
- teste de exercício positivo ou teste de broncoprovocação positivo;
- variação excessiva de valores de função pulmonar (especialmente VEF1) entre as consultas.
3. Testes alérgicos:
- IgE específica (RAST) ou prick test positivos;
- NO exalado (FENO) elevado;
- medida (direta ou indireta) de inflamação eosinofílica em via aérea.
RESUMINDO!
1. Sintomas compatíveis:
- sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse;
- variabilidade ao longo do tempo e em intensidade; 
- piora à noite ou no início da manhã;
- desencadeantes: exercício, alérgenos, ar frio e infecções respiratórias.
Estrategista, o assunto é recorrente e normalmente os sintomas compatíveis são fornecidos no contexto de um quadro clínico. Mas, em 
algumas situações, as perguntas podem ser mais diretas. Veja como o tema foi cobrado:
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(HOA – GO – 2020) Assinale a alternativa incorreta sobre os achados que sugerem fortemente o diagnóstico de asma:
A) Mais de um sintoma (sibilos, respiração encurtada, tosse e aperto no peito).
B) Produção crônica de escarro.
C) Sintomas que, frequentemente, pioram à noite e de manhã cedo.
D) Sintomas que variam em frequência e intensidade.
COMENTÁRIO: 
Futuro Residente, leia novamente quais são os sintomas compatíveis no quadro que fiz para você, logo acima. Ao ler novamente, 
conseguiremos responder à questão.
Correta a alternativa A. Uma característica do diagnóstico de asma é a presença de mais de um dos sintomas classicamente atribuíveis à 
doença, sobretudo sibilância, tosse, opressão torácica e dispneia. 
Incorreta a alternativa B. 
A produção crônica de escarro é compatível com bronquite crônica e outras doenças pulmonares, e o 
principal diagnóstico diferencial aqui é com bronquiectasias.
Correta a alternativa C. Uma das principais características da asma brônquica é a piora no período noturno e, eventualmente, também no 
início da manhã.
Correta a alternativa D. A variabilidade dos sintomas ao longo do tempo, em frequência e intensidade, é marca registrada da doença. 
Estrategista, veja só. Mesma banca, mesmo ano, mesma temática:
(HOA – GO – 2020) São sintomas característicos da asma todos os abaixo, exceto:
A) Tosse
B) Aperto no peito
C) Rouquidão
D) Falta de ar
COMENTÁRIO: 
Aqui não tem como fugir – precisamos decorar os quatro sintomas cardinais da asma brônquica. Com eles, conseguiríamos assinalar a 
alternativa incorreta. Vamos recordar – opressão torácica, dispneia, tosse e sibilância.
Incorreta a alternativa A. A tosse é um sintoma característico da asma.
Incorreta a alternativa B. A opressão torácica é um sintoma característico da asma.
Correta a alternativa C. A rouquidão deve ser um sinal de alarme e devemos ficar atentos para diagnósticos diferenciais. Vale lembrar 
que ela pode também ser complicação do tratamento com corticoides inalatórios. 
Incorreta a alternativa D. A dispneia é um sintoma característico da doença. 
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5.4 OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
agravantes e fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico 
da doença. Além disso, outro aspecto comum na prática médica é a 
simplificação das queixas de dispneia e sibilância, associada a um 
fácil acesso às medicações inalatórias (as famosas "bombinhas"), 
elevando-se a taxa de diagnósticos incorretos de asma.
Isso posto, vale relembrar que o diagnóstico diferencial 
Caro Estrategista, estamos diante de um dilema 
importante! Apesar de a história clássica de asma ser de 
fácil diagnóstico, nem todos os pacientes manifestam 
o quadro clínico típico, ou não compreendem a 
variação de sintomas, fatores desencadeantes ou 
de traqueia, mas também insuficiência 
cardíaca, disfunção de cordas vocais, 
fístula traqueoesofágica, aspiração de 
corpo estranho, infecções respiratórias 
recorrentes, DRGE, bronquiolite, aspergilose 
broncopulmonar alérgica (ABPA), pneumonia 
eosinofílica, tumor carcinoide, entre outros. 
Na Tabela 6, estão descritos os principais 
diagnósticos diferenciais da asma brônquica.
de asma é bastante amplo e inclui não só doenças pulmonares/
respiratórias, como a DPOC, bronquiectasias, HRVR, estenose 
Figura 22. Fonte: 
Shutterstock.
Diagnóstico diferencial da asma – adaptado da SBPT et al.
< 5 anos
• Rinossinusite
• Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas
• Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-obstrutiva e discinesia ciliar
• Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica e 
aspiração de corpo estranho)
• Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel 
vascular
• Tuberculose
• Cardiopatias
• Imunodeficiências
> 5 anos 
e adultos
• Rinossinusite
• Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico
• Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de corpo estranho)
• Disfunção das cordas vocais
• DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose 
cística)
• Doenças difusas do parênquima pulmonar
• Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica
• Doenças da circulaçãopulmonar (hipertensão e embolia)
Tabela 6. Diagnóstico diferencial de asma brônquica, segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o tratamento da asma brônquica 
de 2012.
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SAIBA MAIS: aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) – o que você deve saber.
É uma complexa reação de hipersensibilidade em resposta à colonização das vias aéreas pelo Aspergillus fumigatus que ocorre 
quase de maneira exclusiva em pacientes asmáticos ou portadores de fibrose cística. A prevalência da doença em pacientes asmáticos 
é de 1-5% e os principais sinais e sintomas são exacerbações frequentes da doença e, em casos mais graves, episódios de obstrução 
brônquica, febre e expectoração de “plugs” (tampões) mucosos acastanhados, momento em que pode ocorrer também a hemoptise.
As alterações laboratoriais são eosinofilia, aumento da IgE sérica e a presença de anticorpos anti-Aspergillus (IgE e IgG).
A principal característica imagiológica é a presença de bronquiectasias cilíndricas em fundo de saco (“em dedo de luva”), de 
alta densidade e com predomínio em campos médios pulmonares. O diagnóstico requer uma condição predisponente (asma ou 
fibrose cística) associada à detecção de anticorpos séricos anti-Aspergillus + teste cutâneo (RAST).
O tratamento é baseado em corticoterapia e, em casos selecionados (pacientes exacerbadores), lançamos mão de terapia 
antifúngica com itraconazol ou voriconazol.
“Siufi, achei aprofundado demais o tópico sobre ABPA... isso cai em prova”?
Estrategista, se foi cobrado em prova, estará presente nos nossos livros digitais! Veja como foi cobrado: 
CAI NA PROVA
(CEPOA – RJ – 2020) Paciente de 28 anos, asmático, procura o estabelecimento de saúde referindo que, no último mês, teve restrição 
de atividade física devido a cansaço e teve sintomas diurnos, tendo sido necessário tratamento pelo menos duas vezes por semana. No 
momento, sem medicação. Sobre este caso, é correto afirmar:
A) O tratamento de refluxo gastroesofageano melhora os sintomas da asma.
B) O uso de inibidores seletivos da COX-2 tem se mostrado promissor na prevenção de recorrências.
C) Hemoptise e regurgitação de material (plugs acastanhados) podem sugerir coinfecção por Aspergillus fumigatus.
D) Este paciente apresenta risco mais baixo em relação à população em geral de desenvolver catarata.
COMENTÁRIO: 
Veja que interessante a maneira com a qual a questão aborda diversos temas distintos, mas com uma interface interessante com a asma 
brônquica. 
Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A presença de comorbidades, como o refluxo, ansiedade, entre outras, pode ser responsável pelo controle 
inadequado da doença. Porém o tratamento do refluxo não tem impacto nos sintomas da asma. 
Incorreta a alternativa B. O uso de anti-inflamatório pode ser o desencadeador da crise asmática, em especial o AAS e os inibidores 
da COX-1. Nos casos dos COX-2 seletivos, a possibilidade está reduzida, no entanto os inibidores não previnem recorrência da asma e, 
inclusive, podem piorá-la, igualmente, em algumas situações.
Correta a alternativa C. 
A alternativa é a mais correta, no entanto vale lembrar que é uma reação de hipersensibilidade em resposta 
à colonização pelo Aspergillus spp., não uma coinfecção.
Incorreta a alternativa D. Pacientes que fazem uso crônico de corticoide, seja oral, seja inalatório, têm risco aumentado de desenvolver 
glaucoma e catarata, principalmente pelo efeito adverso das medicações.
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NÃO PODEMOS ESQUECER! NEM TUDO O QUE SIBILA É ASMA!
Outros exames complementares, apesar de não serem 
utilizados diretamente para o diagnóstico de asma, são solicitados 
de rotina para avaliação de diagnósticos diferenciais, exclusão 
de outras patologias ou mesmo monitorização de complicações 
agudas, incluindo radiografia de tórax, ECG, ecocardiograma e, 
eventualmente, broncoscopia ou laringoscopia.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
Em pacientes com asma controlada ou em períodos intercrises, pode ser completamente normal. Porém é 
importante para exclusão de complicações e diagnósticos diferenciais, incluindo, pneumomediastino, pneumotórax, 
atelectasia e pneumonia.
Pacientes com doença grave, com remodelamento ou em crise podem apresentar hiperinsuflação (retificação 
do diafragma e espaço retroesternal aumentado) e trama brônquica aumentada.
CAI NA PROVA
(HOA – AC – 2020) Mulher de 56 anos de idade, no 4º dia de pós-operatório de neoplasia maligna de colo uterino, durante esforço para tossir 
apresentou dor súbita em hemitórax direito, dispneia, chiado e escarro hemoptoico. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Edema agudo de pulmão.
B) Crise de broncoespasmo.
C) Broncopneumonia.
D) Metástase pulmonar de neoplasia.
E) Tromboembolismo pulmonar.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, eu tenho certeza de que muitos candidatos caíram do cavalo ao associar o “chiado” presente na pergunta à asma brônquica 
e, assim, assinalaram a alternativa B.
Veja, estamos diante de uma mulher no pós-operatório, com neoplasia em atividade, com dispneia e dor torácica SÚBITA, associadas 
a escarro hemoptoico! A paciente é de alta probabilidade pré-teste para tromboembolismo pulmonar, por isso deve realizar uma 
angiotomografia. O recado é: não se deixe levar quando ler “sibilo” ou “chiado” no seu enunciado. 
Incorreta a alternativa A. Não observamos um passado de cardiopatia nem sintomas congestivos. Ademais, a ausculta pulmonar cursaria 
com crepitações finas, não sibilância.
Incorreta a alternativa B. Observe que outras condições nosológicas podem cursar com sibilância, e é exatamente esse o motivo de eu ter 
incluído a questão aqui.
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Incorreta a alternativa C. O quadro de broncopneumonia, classicamente, manifesta-se com tosse associada à expectoração amarelada, 
febre e dor torácica ventilatório-dependente.
Incorreta a alternativa D. As metástases pulmonares, em sua maioria, são assintomáticas, mas podem cursar com dor torácica se periféricas 
ou eventualmente com tosse, se em contato com via aérea. Mas o fato a que devemos ficar atentos no caso de nossa paciente é o nexo 
temporal entre o pós-operatório e a queixa. 
Correta a alternativa E. Nossa paciente é de alta probabilidade clínica de TEP.
O principal diagnóstico diferencial da asma em adultos é a DPOC!
Por serem duas doenças que se caracterizam 
por obstrução ao fluxo aéreo, elas compartilham 
várias características clínicas e funcionais, além 
de fatores de risco/agravantes em comum, 
principalmente em adultos tabagistas, o que 
se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC possam 
apresentar, também, hiperreatividade brônquica, tornando a 
diferenciação entre asma e DPOC ainda mais difícil. 
As principais diferenças que merecem destaque entre as 
duas doenças são explicadas na Tabela 7.
dificulta a distinção entre as duas doenças. Além disso, calcula-
Como forma de evitar confusões de nomenclatura ou mesmo manejo das patologias, as sociedades 
médicas mundiais (incluindo os consensos GINA e GOLD) passaram a evitar o termo ACOS (Asthma COPD 
overlap syndrome) ou síndrome de sobreposição asma-DPOC como uma única entidade, reforçando que, 
mesmo quando presentes no mesmo paciente, compartilhando semelhantes sintomas respiratórios, 
devem ser abordadas como duas entidades diferentes, com fenótipos, mecanismos fisiopatológicos e 
manejo distintos.
Diferenças entre asma e DPOC
Asma DPOC
• Doença inflamatória crônica com obstrução 
reversível ao fluxo aéreo;
• Hiperreatividade brônquica e inflamação 
eosinofílica;
• Inflamação mediada por eosinófilos e linfócitos T 
CD4+;
• Terapêutica baseada em corticoides. 
• Doença inflamatória crônica geralmente caracterizada 
por obstrução irreversível ao fluxoaéreo;
• Enfisema progressivo e aprisionamento aéreo;
• Inflamação por neutrófilos, macrófagos e linfócitos T 
CD8+; 
• Terapêutica baseada em broncodilatação e controle de 
exacerbações.
Tabela 7. Adaptado de GINA e GOLD 2021.
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5.5 SITUAÇÕES ESPECIAIS
Algumas situações devem ser consideradas à 
parte para o correto diagnóstico de asma, incluindo 
a avaliação em atletas e o surgimento de sintomas 
durante a atividade laboral.
As principais situações especiais para o diagnóstico da asma 
brônquica são explicadas na Tabela 8.
Situações especiais para o diagnóstico de asma
Asma 
relacionada 
ao trabalho 
(ART)
Pode ser dividida em asma ocupacional (AO) ou asma agravada pelo trabalho. Implicam aspectos 
médico-legais e requerem notificação por meio da comunicação de acidente de trabalho (CAT).
- Asma ocupacional: paciente previamente hígido desenvolve a doença após exposição laboral. 
- Asma agravada pelo trabalho: paciente previamente asmático apresenta piora dos sintomas/
controle da doença após a exposição ocupacional.
- Diagnóstico: requer o diagnóstico de asma (hiper-responsividade brônquica) e a comprovação do 
nexo causal (início ou agravamento dos sintomas após exposição laboral).
- Caracteristicamente, apresenta piora das medidas de VEF1, do PFE ou no teste de broncoprovocação 
inespecífica no período de trabalho com relação a períodos de afastamento do trabalho.
Asma 
induzida pelo 
exercício (AIE)
- Obstrução transitória das vias aéreas após o exercício vigoroso; tipicamente, inicia-se 2 a 4 minutos 
após o exercício, com picos de 5 a 10 minutos e resolução espontânea após cerca de 20 a 40 minutos. 
Algumas vezes, a crise pode perdurar por mais de 1 hora ou haver uma resposta tardia após 4 a 10 
horas.
- Pode ser evidenciada pela queda no volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) e por outros 
parâmetros espirométricos, idealmente por meio do teste do exercício.
- Diagnósticos diferenciais incluem excesso de treino, respiração disfuncional, disfunções laríngeas e 
doenças cardíacas.
Tabela 8. Situações especiais para o diagnóstico de asma. Adaptado de GINA.
EXPOSIÇÃO
OCUPACIONAL
ART
ASMA
OCUPACIONAL
• Asma relacionada ao trabalho (ART)
• Variantes de asma
• Sintomas que mimetizam asma
• Asma ocupacional
• Asma agravada pelo trabalho
• Asma induzida por sensibilidade
• Asma induzida por irritantes (não
sensibilizante)
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CAI NA PROVA
(USP - SP - 2022) Mulher de 22 anos de idade trabalha como auxiliar de limpeza em um grande hospital há 2 anos. Hoje procura ambulatório 
de clínica médica pois há 6 meses apresenta episódios de tosse e, às vezes, falta de ar durante o dia, que costumam melhorar à noite. Estes 
episódios estão se tornando mais frequentes. Não costuma apresentar tais sintomas aos finais de semana. Não sabe referir se teve febre. 
Nega antecedentes mórbidos relevantes e nunca fumou. Ao exame clínico presença de discretos sibilos expiratórios à ausculta pulmonar, sem 
outras alterações relevantes. A radiografia de tórax realizada há 15 dias é apresentada. 
Qual é a conduta, considerando a principal hipótese diagnóstica?
A) Solicitar que faça a medida de Pico de Fluxo no trabalho e 
em casa.
B) Afastamento das atividades laborais por 1 semana e 
prednisona oral por 5 dias.
C) Solicitar tomografia de tórax e iniciar broncodilatador de 
longa duração.
D) Prescrever salbutamol para sintomas e orientar para 
mudança da área de atuação.
COMENTÁRIO: 
Estrategista, observe alguns detalhes interessantes nessa questão. A paciente começou seu trabalho com limpeza há 2 anos e há 6 
meses desenvolve sintomas de tosse e dispneia. A dispneia acontece durante o dia e melhora à noite ou nos finais de semana, justamente 
quando ela não está mais no trabalho. 
Como a paciente não tem história prévia de asma, portanto, não parece ser uma asma agravada pelo trabalho e sim uma asma 
relacionada ao trabalho. 
Vamos analisar as alternativas: 
Correta a alternativa A. A medida de pico de fluxo nos diferentes ambientes demonstrariam o padrão de piora no trabalho. 
Incorreta a alternativa B. O corticoide oral tem papel nas exacerbações da asma. Para tratamento da doença é fundamental a presença de 
corticoide inalatório e não oral. 
Incorreta a alternativa C. Na asma, a broncodilatação de longa ação isolada piora o prognóstico. Além disso, diante da principal suspeita, a 
TC de tórax não contribuiria muito. 
Incorreta a alternativa D. O uso de broncodilatador sem corticoide inalatório não é recomendável atualmente.
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(UNICAMP – SP – 2020) Homem, 48a, relata dispneia aos grandes esforços há dois anos e chiado no peito há seis meses. Nega episódios 
semelhantes anteriormente. Atualmente faz móveis por encomenda na garagem de sua residência, local pouco ventilado. Trabalhou como 
carpinteiro em uma fábrica de móveis por 12 anos. O DIAGNÓSTICO É:
A) Asma brônquica.
B) Asma relacionada ao trabalho.
C) Asma ocupacional.
D) Pneumonite alérgica.
COMENTÁRIO: 
Aluno Estratégia MED, o conceito é reincidente em prova. Portanto vamos deixar claro novamente: asma ocupacional e asma agravada 
pelo trabalho são dois espectros de doença dentro da ART.
Observe que nosso paciente começou a apresentar sintomas há dois anos... ele era previamente hígido e desenvolveu sua doença após 
exposição laboral. Portanto o nosso diagnóstico é de asma ocupacional!
Incorreta a alternativa A. Observe a pegadinha da banca. Se estivéssemos desatentos, certamente responderíamos a alternativa A e 
passaríamos para a próxima questão.
Incorreta a alternativa B. Dentro do espectro da ART, estamos diante de um caso de asma ocupacional. A alternativa também é uma 
pegadinha, deixa dúvidas e certamente a questão foi alvo de críticas e teve alto percentual de erro.
Correta a alternativa C. Nosso paciente era hígido e apresentou sintomas após uma exposição laboral compatível.
Incorreta a alternativa D. Pneumonite alérgica, ou alveolite alérgica extrínseca, é a atualmente chamada pneumonite por hipersensibilidade, 
doença menos comum e que requer alterações na tomografia de tórax e, também, na broncoscopia, com presença de linfocitose no lavado 
broncoalveolar, e cujos sintomas tendem a ser mais proeminentes e eventualmente associados à febre. O tema será abordado em nosso 
livro “miscelânea”.
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6.0 MANEJO
CAPÍTULO
Caro Estrategista, o principal objetivo do 
manejo do paciente com asma é a obtenção 
e manutenção do controle da doença, que 
compreende o controle dos sintomas atuais 
e a prevenção ou minimização de preditores 
desfavoráveis da asma: exacerbações, 
limitação crônica ao fluxo de ar das vias 
respiratórias (LCFR) e efeitos adversos do 
tratamento.
de desfechos desfavoráveis da doença, inflamação das vias 
respiratórias e, possivelmente, piora da qualidade de vida. 
Controle dos sintomas atuais: ausência ou minimização de 
sintomas diurnos, sintomas noturnos, como despertares em razão 
da asma, uso de medicação de resgate e limitação da atividade 
física.
Prevenção ou minimização de preditores de desfechos 
Futuro Residente, a doença não tem 
cura. No entanto, atualmente, dispomos 
de um amplo arsenal terapêutico para 
obtermos o adequado controle dela. Em 
outras palavras, a asma brônquica deve 
ser tratada com a menor quantidade de 
medicação possível para obter o melhor 
controle da doença. 
Figura 23. Fonte: 
Shutterstock.
MANEJO AMBULATORIAL DA ASMA
Medidas específicas de controle ambiental para reduzir a exposição domiciliar e ocupacional a gatilhos 
desencadeadores de sintomas da asma, como poeira, fumaças e gases tóxicos, animais de estimação e poluição, entre 
outros.