CONTEUDO- Farmacoterapia do sistema gastrintestinal e antieméticos_conteudo bruto

Prévia do material em texto

Nome do tema: Farmacoterapia do sistema gastrintestinal e antieméticos
Nome da disciplina: Bases da farmacoterapia
Nome da autora: Camila Scacco Pereira
OBJETIVOS 
Reconhecer o mecanismo de ação e indicação terapêutica dos principais agentes que atuam como antiácidos e na redução da secreção de ácido no estômago. Tratamento da gastrite, úlcera e refluxo gastroesofágico. Reconhecer os principais antieméticos de uso na clínica, indicações, contraindicações e efeitos adversos.
PALAVRAS-CHAVE
Antagonistas de receptor H2, Inibidores da bomba de prótons, Antiácidos, Fármacos protetores da mucosa, Antieméticos.
1.FÁRMACOS USADOS PARA TRATAR ÚLCERAS PÉPTICAS, DOECÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) E GASTRITE
A úlcera péptica pode ser causada por diversos fatores, entre eles destacam-se 
destacam-se: infecção pela bactéria gram-negativa Helicobacter pylori , uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), um aumento da secreção de ácido clorídrico (HCl) e o dano causado pelo HCl na mucosa. Entre as formas de tratamento desta condição podemos citar: a erradicação da H. pylori, a diminuição da secreção de HCl com uso de IBPs (inibidores da bomba de prótons H+/K+-adenosina trifosfatase) ou antagonistas de receptor H2; e/ou e administração de fármacos que protejam a mucosa gástrica da lesão, como misoprostol e sucralfato. O tratamento com antimicrobianos é indicado para pacientes com úlcera péptica (úlceras gástricas ou duodenais) que estejam com a bactéria H. pylori. O tratamento é realizado com o uso de um inibidor da bomba de prótons combinado com amoxicilina (metronidazol pode ser usado em pacientes alérgicos à penicilina) mais claritromicina. O tratamento quádruplo com subsalicilato de bismuto, metronidazol e tetraciclina combinada a um IBP é outra opção, devendo ser considerado em regiões em que é elevada a resistência à claritromicina. Não se deve realizar o tratamento com um único antibacteriano devido à resistência bacteriana. Não deve ser realizada também a substituição de antimicrobianos (não se recomenda a troca de amoxicilina por ampicilina ou doxiciclina pelo antibiótico tetraciclina).
1.2 ANTAGONISTAS DE RECEPTOR H2 E REGULAÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA
A secreção gástrica é estimulada por acetilcolina (ACh), histamina e gastrina A ACh, histamina ou gastrina ao se ligarem aos seus receptores ativam proteinocinases, as quais estimulam a bomba de prótons H+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase). Fármacos que bloqueiam competitivamente, competitivamente a ligação da histamina aos receptores H2, reduzem a secreção do ácido gástrico. Podemos citar como fármacos desta classe a cimetidina, ranitidina, famotidina , esse fármacos inibem a secreção gástrica ácida noturna, e a secreção ácida estimulada por alimento e a basal. Mecanismo de ação dos antagonistas H2 .Os antagonistas de receptor H2 da histamina agem seletivamente nos receptores H2 do estômago, não apresentando efeito receptores H1. Eles são antagonistas competitivos reversíveis da histamina Usos terapêuticos: O uso desses fármacos diminuiu com a descoberta e o uso dos dos IBPs. Usos na Úlcera pépticas: Os fármacos descritos acima são tem eficácia parecida na cicatrização das úlceras gástricas e duodenais. No entanto, o quadro pode se repetir se houver presença de H. pylori, e o paciente for tratado somente com esses fármacos. Em caso de pacientes com úlceras induzidas por AINEs, a escolha de tratamento deve ser os IBPs, pois esses fármacos curam e previnem úlceras futuras de modo mais efetivo do que os antagonistas H2. Usos na Gastrite: Os anti-histamínicos H2 são usados normalmente por infusão intravenosa para prevenir a gastrite e ulceras futuras, associadas com pacientes de alto risco, polimedicados, nas unidades de tratamento intensivo. No entanto, como pode ocorrer tolerância com esses fármacos, o uso dos IBPs vem sendo cada vez mais difundidos nessas situações. Usos na doença de refluxo gastrointestinal: Doses baixas de antagonistas H2, são eficazes na prevenção e no tratamento da queimação no refluxo, no entanto pelo fato de atuarem somente no controle da secreção ácida. Eles não aliviam os sintomas por um período de 45 minutos. Os antiácidos neutralizam de forma mais rápida e eficaz o ácido gástrico, com uma ação temporária. Por essa razão, os IBPs são o tratamento de escolha da doença de refluxo gastroesofágico, especialmente em pacientes com azia grave. Farmacocinética dos fármacos: Após a administração oral, os antagonistas H2 se distribuem amplamente pelo organismo (incluindo o leite materno e por meio da placenta) e são excretados principalmente na urina. Cimetidina, ranitidina e famotidina também estão disponíveis em formulações IV. Devido ao fato da meia-vida de todos esses fármacos poderem aumentar em pacientes com disfunção renal, é necessário ajuste de dose desses fármacos. Efeitos adversos:.A cimetidina tem efeitos endócrinos porque atua como um antiandrogênico não esteroidal. Os efeitos incluem ginecomastia e galactorreia (liberação ou ejeção contínua de leite). Os demais não produzem os efeitos antiandrogênicos nem estimulantes de prolactina. Destacam-se efeitos no sistema nervoso central (SNC), como confusão e alterações mentais, principalmente em pacientes idosos ou após administração IV. A cimetidina inibe várias isoenzimas CYP450 e pode interferir na biotransformação de vários outros fármacos, como varfarina, fenitoína e clopidogrel Todos os antagonistas H2 podem reduzir a eficácia de fármacos que exigem um ambiente ácido para absorção, como o cetoconazol.
1.3. IBPS: INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS H+/K+-ADENOSINA TRIFOSFATASE 
Os IBPs se ligam à enzima H+/K+-ATPase (bomba de prótons) e bloqueiam a secreção de íons hidrogênio para o lúmen gástrico. A bomba de prótons ligada à membrana é a etapa final da secreção de ácido gástrico. Entre os IBPs disponíveis incluem dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol e rabeprazol. Omeprazol, esomeprazol e lansoprazol estão disponíveis em formulações de venda livre para tratamento de curto prazo da doença do refluxo gastroesofágico. Mecanismo de ação: Esses fármacos são pró-fármacos com um revestimento entérico ácido-resistente para protegê-los da degradação prematura pelo ácido gástrico. No meio alcalino do duodeno o revestimento é retirado e o pró-fármaco, uma base fraca, é absorvido e transportado à célula parietal. Ali, ele é convertido no fármaco ativo e forma uma ligação estável covalente com a enzima H+/K+-ATPase. Necessita-se de 18 horas para ressintetizar a enzima, e a secreção ácida é interrompida durante esse período. Em dosagem padrão, os IBPs inibem a secreção gástrica basal e a estimulada em mais de 90%. Usos terapêuticos: Os IBPs são superiores aos antagonistas H2 no bloqueio da produção de ácido e na cicatrização das úlceras.
Assim, eles são os fármacos preferidos no tratamento e na profilaxia de úlceras de estresse e para o tratamento de doença de refluxo gastroesofágico, esofagite erosiva, úlcera duodenal ativa, gastrite e condições hipersecretoras patológicas (como na síndrome de Zollinger-Ellison, na qual um tumor produtor de gastrina causa hipersecreção de HCl). Se o IBP diário só é parcialmente eficaz contra os sintomas da DRGE, deve-se aumentar a dosagem da medicação para duas vezes ao dia ou com a administração do IBP pela manhã e de um antagonista H2 à tarde. Se o antagonista H2 é necessário, ele deve ser tomado bem depois do IBP. Os antagonistas H2 diminuem a atividade da bomba de prótons, e os IBPs exigem bomba ativa para serem eficazes. Os IBPs também diminuem o risco de sangramento das úlceras causadas por AINEs , podendo ser utilizada para prevenção ou tratamento das úlceras induzidas por AINEs. Farmacocinética: Com o intuito de se obter um efeito farmacológico máximo, os IBPs devem ser ingeridos em jejum , aproximadamente 30 a 50 minutos antes da primeira refeição do dia .Esses fármacos possuem uma meia-vida no plasma de poucas horas, e uma duração de longa ação devido à fixação covalente à enzima H+/K+-ATPase. Os metabólitossão excretados na urina e nas fezes. Efeitos adversos: O Omeprazol e esomeprazol podem diminuir a eficácia do clopidogrel devido ao fato de inibirem a CYP2C19 e impedem a conversão do clopidrogel em seu metabolito ativo. Aumento no risco de fraturas, se a duração do uso for de 1 ano ou mais. Carência de vitamina B12, devido a uma supressão prolongada do ácido gástrico com o uso IBPs (e os antagonistas H2), porque o ácido é necessário para a absorção da vitamina em complexo com o fator intrínseco. Ocorrência de diarreia e colite por Clostridium difficile em pacientes que recebem IBP, sendo os pacientes aconselhados a interromper o tratamento com IBP e contatar seu médico se tiverem diarreia por vários dias. Os pacientes em uso destes fármacos podem apresentar também hipomagnesemia e maior incidência de pneumonia.
1.4 ANTIÁCIDOS
Os antiácidos podem ser definidos como bases fracas que reagem com o ácido gástrico formando água e um sal, diminuindo a acidez gástrica. Como a pepsina que é uma enzima proteolítica, é inativada em valores de pH acima de 4, os antiácidos reduzem a atividade desta enzima. Química dos antiácidos: Os antiácidos variam em sua composição química, na capacidade de neutralizar o ácido. A eficácia de um antiácido depende da sua capacidade de neutralizar o HCl gástrico e do fato de o estômago estar repleto ou vazio (o alimento retarda o esvaziamento do estômago, permitindo mais tempo para o antiácido reagir). Exemplos de antiácidos: Destacam-se o hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio [Mg(OH)2] e bicarbonato de sódio [NaHCO3] Usos terapêuticos: Os antiácidos são usados para o alívio de sintomas da úlcera péptica e da DRGE e auxiliam na cicatrização de úlceras duodenais. Para eficácia máxima, devem ser administrados após a refeição. Efeitos adversos: O hidróxido de alumínio pode causar constipação, e o hidróxido de magnésio pode produzir diarreia. A absorção dos cátions dos antiácidos (Mg2+, Al3+, Ca2+), pode gerar problemas para pacientes com comprometimento renal, uma vez que pode ocorrer o acúmulo desses cátions nesses pacientes. A absorção sistêmica do bicarbonato de sódio [NaHCO3] pode produzir alcalose metabólica transitória. Desta forma não é recomendado o uso prolongado desse antiácido.
1.5 FÁRMACOS PROTETORES DA MUCOSA
São fármacos que aumentam os mecanismos de proteção da mucosa, prevenindo lesões, reduzindo a inflamação e auxiliando na cicatrização de úlceras existentes. 1. Sucralfato: É um complexo de hidróxido de alumínio e sacarose sulfatada que se liga a grupos carregados positivamente em proteínas da mucosa normal e necrótica. Mecanismo de ação: Ocorre através da formação de géis complexos com as células epiteliais, o sucralfato cria uma barreira física que protege a úlcera da pepsina e do ácido, permitindo a cicatrização da úlcera. Usos: tratamento das úlceras duodenais e na prevenção das úlceras por estresse. Efeitos adversos: seu uso é limitado devido à necessidade de dosificações diárias múltiplas e interações medicamentosas. Como requer um pH ácido para sua ativação, o sucralfato não deve ser administrado com IBPs, antagonistas H2 ou antiácidos. Seu uso pode interferir na absorção de outros fármacos, fixando-os. Esse fármaco não previne as úlceras induzidas pelos AINEs e nem cicatriza úlceras gástricas.2. Subsalicilato de bismuto: Este fármaco é usado como componente de tratamento quádruplo para cicatrizar úlceras pépticas. Além da sua ação antimicrobiana, ele inibe a atividade da pepsina, aumenta a secreção de muco e interage com glicoproteínas na mucosa necrótica, revestindo e protegendo a úlcera.
1.6 PROSTAGLANDINAS
 A prostaglandina E2, produzida pela mucosa gástrica, inibe a secreção de ácido e estimula a secreção de muco e bicarbonato (efeito citoprotetor). A deficiência de prostaglandinas pode estar envolvida na formação de úlceras pépticas. O fármaco Misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, pode ser utilizado para a prevenção de úlceras gástricas causadas por AINEs. O uso profilático do misoprostol deve ser considerado em pacientes que estão recebendo AINEs e se encontram sob risco moderado ou alto de úlceras induzidas por esses fármacos, como pacientes idosos ou com úlceras prévias. Contraindicação: O misoprostol é contraindicado na gravidez, pois pode estimular as contrações do útero e causar aborto. Efeitos adversos: Diarreia e náuseas dose-dependentes são os efeitos adversos mais comuns. Deste modo, os IBPs são os fármacos preferidos para a prevenção de úlceras causadas por AINEs.
2.FÁRMACOS USADOS PARA CONTROLAR NÁUSEA E ÊMESE 
Apesar de muitas condições poderem causar náusea e êmese nos pacientes, como: a doença do movimento, gravidez e hepatite, no entanto, são a náusea e a êmese produzidas por vários quimioterápicos que exigem um manejo rápido e eficaz. Em relação a um mecanismo que inicia a emese, dois locais no tronco cerebral têm papéis-chave na via da êmese reflexa. A zona disparadora quimiorreceptora (CTZ, de chemoreceptor trigger zone) que está localizada na área postrema (uma estrutura circunventricular no fim caudal do quarto ventrículo), fora da barreira hematencefálica. Assim, ela pode responder diretamente a estímulos químicos presentes no sangue ou no líquido cerebrospinal. O segundo local em importância, o centro da êmese, que está localizado na formação reticular lateral do bulbo, coordena os mecanismos motores da êmese. O centro da êmese também responde a impulsos aferentes do sistema vestibular, da periferia (laringe e TGI) e das estruturas superiores corticais e do tronco cerebral. O sistema vestibular funciona principalmente na doença do movimento (cinetose). Em relação as ações eméticas dos quimioterápicos: Os fármacos quimioterápicos podem ativar diretamente a CTZ ou o centro da êmese bulbar. Destacam-se vários neurorreceptores, incluindo o receptor da dopamina tipo 2 e da serotonina tipo 3 (5-HT3. Com frequência, a cor ou o odor dos quimioterápicos (e mesmo estímulos associados à quimioterapia) podem ativar os centros cerebrais superiores e iniciar a êmese. Os quimioterápicos também podem atuar perifericamente causando lesões celulares no TGI e liberando serotonina das células enterocromafins da mucosa do intestino delgado. A serotonina ativa os receptores 5-HT3 nas fibras aferentes esplâncnicas e vagais, que, então, levam sinais sensoriais ao bulbo, causando a resposta emética.
	CLASSE 
	FARMACO
	MECANISMO DE AÇÃO 
	USO
	EFEITOS ADVERSOS
	Antagonista dos receptores 5-HT3 de serotonina
	Ondansetrona, Granisetrona, Palonosetrona
	-Bloqueiam seletivamente os
Receptores 5-HT3 na periferia (fibras aferentes vagais viscerais) e
no cérebro (CTZ).
	-Tratamento da
êmese relacionada com a quimioterapia, principalmente graças à
sua longa duração de ação e eficácia superior.
- náuseas e êmeses pós-operatórias
	Prolongamento do intervalo QT
	Anti histaminicos H1
	Ciclizina 
Prometazina 
Hidroxizina Difenidramina 
	Bloqueio de receptores anti- histamínicos H1
	- Cinetose 
-Emese e vomito de pós-operatório
	Tontura 
Sedação 
Confusão 
Boca seca.
	Benzamidas substituídas:
	Metoclopramida
	-inibição da dopamina no CTZ.
	 -Gastroparesia 
- Náuseas 
- Profilaxia dos vômitos induzidos por quimioterapia
	Sintomas extrapiramidais 
	Butirofenonas
	Droperidol e haloperidol
	- Bloqueio dos receptores de dopamina
	- Reservado para pacientes com resposta inadequada no controle da emese e náusea por 
outros fármacos
	Prolongamento do intervalo QT
	Benzodiazepínicos
	Lorazepam e alprazolam
	- Diminuem o 
Estímulo a náuseas, durante episódios de estresse, devido a efeitos sedativos, amnésicos e ansiolíticos
	- Tratamento da emese por antecipação
	Sedação
	Corticosteroides
	Dexametasona
Metilprednisolona
	Mecanismo antiemético não conhecido (pode envolver bloqueio de prostaglandinas)
	-Quimioterapia leve ou moderadamentoe emetogenica.
	
	Bloqueador do receptor da substância P/neurocinina-1:
	Aprepitanto
	Atua no receptor de neurocinina no cérebro e bloqueia as
ações da substância natural.
	- Quimioterápicosmoderados ou altamente emetogenicos. Geralmente
é administrado por via oral com dexametasona e um antagonista da
5-HT3.
	- Tontura 
Fadiga e diarreia
Título: Antieméticos.
Fonte: elaborado pelo autor 
#PraCegoVer: No esquema há exemplos das principais classes de antieméticos, os principais fármacos de cada classe, seu mecanismo de ação, usos terapêuticos e principais efeitos adversos.
Regimes associados: Frequentemente realiza-se associação entre antieméticos, com o intuito de aumentar sua atividade farmacológica e diminuir possíveis efeitos adversos dos mesmos. Entre os corticosteroides, destaca-se a dexametasona, que proporciona um aumento na atividade antiemética quando administrados com dose elevada de metoclopramida, ou comum antagonista da 5-HT3, fenotiazínico, butirofenona ou um benzodiazepínico. Anti-histamínicos, como a difenidramina, com frequência são administrados juntos com doses elevadas de metoclopramida para diminuir as reações extrapiramidais, ou administrados com corticosteroides para evitar a diarreia induzida por metoclopramida.
SAIBA MAIS
Para saber mais sobre como evitar as náuseas durante a quimioterapia, além do tratamento farmacológico, assista a esse breve vídeo do Instituto Vencer o Câncer, disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=34wIjZ8sS20
DICA DE LEITURA 
-Para estudar de forma mais aprofundada sobre os fármacos usados para tratar úlceras pépticas, refluxo gastroesofágico , náuseas e vomito, sugiro a leitura do capítulo 31 do livro: WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016. 
FINALIZANDO
Querido aluno, finalizamos a nossa aula sobre a Farmacoterapia do sistema gastrintestinal e antieméticos, estudamos sobre os principais fármacos utilizados para tratar úlceras pépticas, doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) e gastrite, vimos o mecanismo de ação destes fármacos, seus usos terapêuticos principais e os principais efeitos adversos. Aprendemos também sobre os principais fármacos utilizados para controlar a náusea e êmese, dando um destaque especial para o manejo da náusea e êmese causada por quimioterápicos.
REFERÊNCIAS
-KATZUNG, B.G; MASTERS, S.B.; TREVOR, A. J. Farmacologia Básica e Clínica.    13ª ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.
-WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016. 
DÚVIDAS FREQUENTES
1. Quais as principais causas da úlcera péptica?
Entre as principais causas de úlcera péptica destacam-se: infecção pela bactéria gram-negativa Helicobacter pylori e o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), um aumento da secreção de ácido clorídrico (HCl) e a falta de proteção da mucosa contra o HCl
2.Qual o principal efeito adverso da metoclopramida?
O principal efeito adverso causado pela metoclopramida é a síndrome extrapiramidal.
3. Qual o mecanismo de ação dos antagonistas dos receptores 5-HT3 de serotonina?
O mecanismo de ação desses fármacos ocorre por meio de um bloqueio seletivo dos receptores de serotonina 5-HT3 na periferia (fibras aferentes vagais viscerais) e no cérebro (CTZ).
4. Quais os principais efeitos adversos do hidróxido de alumínio e do hidróxido de magnésio.
O hidróxido de alumínio pode causar constipação, e o hidróxido de magnésio pode produzir diarreia
.