Farmacologia TGI

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Camille Covre Costa
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FARMACOLOGIA GASTROINTESTINAL
O AINES inibe Cox, consequentemente inibe também a produção endógenas das prostaglândina. Por que a inibição de PG por uso prolongado de AINES gera úlcera? Pois a PG é responsável pela sensibilidade, sendo responsável pela produção de muco e bicarbonato. Se não tem PG, só terá ácido no estômago, e sem a proteção na parede estomacal gera úlcera pelo uso prolongado, sem contar com a secreção excessiva de HCl, com o consumo de alimentos que ficam muito tempo no estômago como proteínas – a desnaturada (ovo) é digerida mais rapidamente, pois seu complexo de aminoácidos é mais desenrolado, facilitando a digestão.
Alguns tumores gástricos (tumor hipersecretivo, ou hipergastrinoma) estimula a secreção de gastrina, que estimula a produção de HCl – Síndrome de Zollinger-Ellison.
A gastrina estimula o receptor G/CCK, elevando a produção de mais HCl.
Causas da úlcera péptica:
· Fatores agressivos: Infecção H. pylory; AINES; Alcoolismo crônico – leva a hipersecreção de HCl; HCl – Gastrina – Pepsina;
· Fatores protetores: Muco; Bicarbonato; PGs; Óxido nítrico;
O H. pylori é uma bactéria aderida na parede do estômago e estimula receptores que levam a produção de quimiocinas que acabam estimulando tanto eosinófilos, quanto células B, levando a uma migração dessas células para a periferia tentando combater esse agente agressor. Esses complexos acabam gerando uma lesão do tecido epitelial de forma crônica fazendo a bactéria se aderir a ela, além disso é extremamente resistente ao ambiente ácido e o organismo não consegue dar conta, levando a mais lesão do epitélio, reduzindo a produção de muco, bicarbonato e essas interleucinas acabam reduzindo a via das PGs ocorrendo uma hipersecreção gástrica como mecanismo de defesa do organismo.
Temos receptores de PGs nas células epiteliais de superfície e nas células secretoras, onde a PG inibe a produção de prótons, reduzindo a produção de ácido clorídrico e aumenta a produção de muco e bicarbonato, e aumenta a vascularização da mucosa, importante para o processo de cicatrização.
Pacientes com doenças inflamatórias crônicas, precisa fazer uso crônico de AINES, fazendo também junto sua proteção gástrica.
ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS -> bloqueiam receptor colinérgico M1 na célula epitelial superficial (produz muco e bicarbonato) no estômago que estimula a secreção gástrica, e M3 na célula parietal, que produz o HCl.
OMEPRAZOL -> Bloqueia a bomba protetora de próton.
ANTAGONISTAS H2 -> a histamina estimula a secreção de HCl estomacal, logo, o anti-histamínco/antagonista inibe esse receptor.
MISOPROSTOL -> Análogo das PGs. Ativa receptores de PGs, que estimula a secreção de muco e bicarbonato (excelente na dispepsia) e inibe a bomba de prótons.
Grávidas não podem fazer uso desse medicamento, pois é abortivo – PGs no útero estimula a cólica e sangramentos (PG também estimula a vasodilatação, podendo abaixar a PA do paciente).
BISMUTO -> Forma uma camada gelatinosa que desprende o H. pylori da região da cárdia, lugar onde mais fica aderido, pois tem menor contato direto com o HCl.
ANTIÁCIDO -> Bloqueia o ácido para aumentar o pH.
O medicamento mais eficaz para a redução da secreção gástrica é o Omeprazol. 
Em pacientes com risco de formação de trombo que usam anti-agregante plaquetário não podem usar Omeprazol, pois ocorre interação reduzindo a eficácia, aumentando o risco de embolia).
PAPEL DOS FÁRMACOS NA ÚLCERA: Alívio da dor; Cicatrização da ulcera; Prevenção as complicações; Prevenção das recindivas (mudança de estilo de vida é fundamental);
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBPs)
· LANSOPRAZOL
· OMEPRAZOL
· ESOMEPRAZOL
· DEXLANSOPRAZOL
· RABEPRAZOL
· PANTOPRAZOL
· TENATOPRAZOL
Primeira escolha para a dispepsia (essa pode evoluir para úlceras), pois é o mais eficaz na redução da secreção gástrica.
Omeprazol é o protótipo básico, é mais fraco, meia vida mais curta, metabolizado de forma rápida, porém todos os IBPs fazem ligação covalente (forte e irreversível) com a bomba de próton, ou seja o organismo precisa sintetizar novas bombas para voltar a produzir HCl, por isso a meia vida não importa muito. Conseguem inibir a secreção em torno de 80 a 95% - a secreção basal e as estimuladas por agentes secretagogos (gastrina, acetilcolina e histamina). Outros fazem um ligação covalente mas que não é completamente irreversível.
Quando ingeridos, não fazem seu efeito direto (pró-fármacos) sendo alterados na presença do H+ em ácido sulfênico, liberando água e a sulfenamida cíclica.
São medicamentos em cápsula, logo são sensíveis ao pH ácido. O efeito não é local, logo, para não serem metabolizados rapidamente no estômago, vão passar por ele, absorvido nas primeiras porções do intestino e vão cair na circulação entérica, chegam até as células epiteliais do lúmen gástrico e na presença do H+, se convertem na substância ativa e liberam a bomba, dessa forma seu efeito dura por mais tempo. 
O pH vai se basificando, em torno de 3,6 a 4,9, tratando dessa forma as úlceras, porém isso pode dificultar a digestão, principalmente de proteínas, se tornando mais lenta. Facilita infecções oportunistas, dessa forma usa-se um antibiótico para matar o H. pylori. Substâncias como o bismuto coloidal também facilitam seu desprendimento – esquema tríplice ou tetra para tratamento de H. pylori.
Mais eficazes que os antagonistas H2, pois estes vão bloquear a via de sinalização e as outras podem aumentar, de forma fisiológica, a secreção, já os IBPs bloqueiam diretamente a bomba.
FORMULAÇÃO FARMACÊUTICA:
• Cápsulas gelatinosas contendo fármacos com revestimento entérico, para serem absorvidos no pH neutro do duodeno: 
 Omeprazol – Esomeprazol - Lansoprazol 
• Grânulos com revestimento em forma de suspensão: 
Lansoprazol 
• Comprimidos com revestimento entérico: Pantoprazol – Rabeprazol – Omeprazol
Rabeprazol – se os sintomas de dispepsias são brandas, sem ainda ter presença de ulcerações, pode ser tomado um comprimido a cada 3 dias.
Esomeprazol e Lansoprazol – deve-se fazer redução da dose na Insuficiência hepática severa, pois o paciente não consegue metabolizar para eliminar posteriormente.
Insuficiência renal – não há acúmulo, pois não são excretados por via renal.
Todos sofrem metabolismo de primeira passagem.
No pronto-socorro – náusea, vômito, desarcodado, necessitando de proteção gástrica – deve ser administrado por via IV somente: PANTOPRAZOL, LANSOPRAZOL E ESOMEPRAZOL. Demora cerca de 1h para ter efeito, porém a distribuição vai ser mais homogênia.
A ação da ESOMEPRAZOL e OMEPRAZOL, vai ser mais rápida pela via oral do que por IV (exceção), pois nesse caso, sua ação é pela circulação entérica, absorvido no duodeno em torno de 20min, e em 30min já há a ação plena do medicamento.
Refluxo Gastroesofágico – PANTOPRAZOL 1x ao dia por mais de 10dias, geralmente em pacientes internados.
Síndrome de Zollinger-Ellison – doses cavalares de gastrina estimulam a secreção gástrica com muitas bombas de prótons, dessa forma precisa ser administrada altas doses também de IBPs (160-240mg/dia).
ADMINISTRAÇÃO
Geralmente são administrados na hora de acordar, antes de se alimentar para evitar secreção gástrica matinal. A administração com alimentos pode reduzir a taxa de absorção. O uso concomitantes com outros antiácidos (antagonistas H2 e antiácidos neutralizadores) pode reduzir a eficácia dos IBPs, pois estes antiácidos deixam o pH mais básico atrapalhando a absorção (caso precise estes devem ser tomados 1h depois).
INDICAÇÕES CLÍNICAS
· Úlceras gástricas ou duodenais;
· RGE (1ª linha);
· Síndrome de Zollinger- ellison (1ª linha);
· Prevenção de úlceras em pacientes que usam AINES;
· Reduzir os riscos de úlceras duodenais recorrentes associadas por infecção pela H. pylori.
EFEITOS ADVERSOS
Comuns (1-5%): náuseas, dores abdominais, diarreia, constipação, flatulência, enjoo, vômitos e cefaleia.
Raros: reação de hipersensibilidade, inchaço, choque anafilático, dor muscular, discrasias sanguíneas, depressão e hepatite.
Uso prolongado: 
· Hipocloridria ( redução na produçãode HCl) aumentando o risco de infecções entéricas e respiratórias; 
· Hipergastrinemia em uso crônico, pois se eu inibo a bomba há outros mecanismos tentando estimular a secreção gástrica, como via gastrina, chegando a uma hipersecreção de rebote e tumor GI (5-10%);
· Uso crônico: reduz a absorção de vitamina B12 (pode causar anemia megaloblástica/macrocítica), Mg e cálcio;
· Em ratos de uso crônico – hiperplasia das células do tipo enterocromafins e desenvolvimento de tumor carcinoide gástrico – não observado em humanos.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
A redução da acidez gástrica pelos IBPs podem reduzir a biodisponibilidade da AMPICILINA, CETOCONAZOL e DIGOXINA, o paciente pode descompensar e fazer uma fibrilação.
Somente o OMEPRAZOL promove a inibição da CYP2C9 e reduz o metabolismo e eliminação da DISULFIRAM, FENITOÍNA, DIAZEPAM e WARFARIN (anticoagulante, o paciente vai sangrar fácil). Aumenta a expressão da CYP1A2, que aumenta o metabolismo e eliminação da IMIPRAMINA, TEOFILINA e vários antipsicóticos.
O PANTEPRAZOL e RABEPRAZOL não tem nenhuma interação importante, logo podem ser prescrito com uma margem de segurança maior.
Importante: interação entre CLOPIDOGREL e OMEPRAZOL.
Diminui a ação antiplaquetária e aumenta o risco de eventos cardiovasculares graves.
Devem ser prescritos apenas: + risco de SGI, RGE crônico ou Doença Ulcerosa Péptica (PANTOPRAZOL E RABEPRAZOL). Geralmente faz uma dose de ataque e a mantêm.
CRIANÇAS E GRAVIDEZ
	Crianças: OMEPRAZOL seguro e efetivo no RGE.
	Gravidez: Segurança não estabelecida
· Antagonista H2 (RANITIDINA);
· SUCRALFATO, não é absorvido, forma um complexo. Basifica o pH do estômago aumenta a barreira mucosa e não é excretado;
· IBPs (mais seguro: LANSOPRAZOL);
ANTAGONISTAS H2
Inibem o receptor H2. Não dão sono, pois ele é preferencial ao H2 e não ultrapassa a BHE. Os anti-histamínicos de primeira geração (como o POLARAMINE) ultrapassam a BHE e não são preferenciais, bloqueando tanto H1 (responsável pela vigília no SNC) como H2, gerando sedação.
· CIMETIDINA;
· FAMOTIDINA;
· RANITIDINA;
· NIZATIDINA;
Todas as fases (basal, psíquica, neurogênica e gástrica) da secreção são inibidas de maneira dose-dependente utilizando o anti-histamínico H2.
Inibem a secreção gástrica induzida somente pela histamina, logo vai ser parcial, pois tem mais aquela induzida pela gastrina e estimulação vagal.
As doses habituais para cicatrização das úlceras produzem 70% de inibição da secreção gástrica de ácido (menos eficazes que IBPs);
Redução do volume de suco gástrico, do conteúdo de pepsina e do fator intrínseco, dificultando a digestão;
FORMULAÇÕES FARMACÊUTICAS
Formulações para uso oral, IV e IM. Geralmente quando se faz a utilização por via IV, ela é intermitente o u infusão contínua, em micro-dose para manter sempre a inibição (porque é dose-dependente);
Maior biodisponibilidade: NIZATIDINA;
Maior potência: FEMOTIDINA;
As formulações geralmente são em comprimidos ou injeções, a única em cápsula é a Nizatidina;
EFEITOS ADVERSOS
São fármacos bem toleráveis e os efeitos adversos são leves e de baixa incidência (1-3%): desconforto abdominal, tontura, cefaleia, sonolência, fadiga, dor muscular, boa seca e exantema.
SNC: confusão mental, agitação, alucinações e delírios, convulsão e coma com a administração IV em pacientes idosos e com insuficiência renal.
A injeção IV em bolus (grande quantidade) pode liberar histamina (efeito rebote) e causar bradicardia, arritmias e parada cardíaca (realizar a infusão lenta).
O uso crônico de CIMETIDINA atualmente é pouco utilizado (mas não outros antagonistas H2) devido a sua ação antiandrogênica – aumenta os níveis plasmáticos de prolactina e inibe degradação hepática do estradiol -> ginecomastia, perda de libido, redução do número de espermatozoides e impotência em homens e galactorréia em mulheres;
Febre e neutropenia transitória (rara);
Elevação transitória das aminotransferases plasmáticas e hepatotoxidade (rara);
Tolerância (pela hipergastrinemia que libera histamina) e rebote com a descontinuidade – nunca interromper abruptamente;
Antagonistas H2 atravessa a placenta e é também eliminado pelo leite (não é teratogênico – precauções no uso durante a gravidez);
INDICAÇÕES CLÍNICAS
Tratamento de úlceras duodenais: CIMETIDINA -> cicatrização de 60-85% dentro de 4 semanas e 70-95% dentro de 8 semanas;
Tratamento de úlceras gástricas: CIMETIDINA -> cicatrização de 50-75% dentro de 8 semanas, porém são menos eficazes que os IBPs.
Gastrite por estresse
RGE: Dispepsia melhora em 50-75% nos paciente e esofagite erosiva em 50%, menos eficazes que os IBPs.
TOLERÂNCIA E REBOTE ÁCIDO
Tolerância com antagonista H2 reduz a eficácia terapêutica com o uso contínuo. Pode ocorrer em 3 dias e pode ser resistente ao aumento da dose, logo nãp é indicado para uso a longo prazo. A tolerância é resultante à hipergastrinemia (alta produção de gastrina), a qual estimula a secreção de histamina e ativação de bomba. 
A descontinuidade do IBPs (este não leva a intolerância) ou antagonistas H2 pode provocar rebote ácido, logo deve ser feito o desmame.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
A cimetidina inibe o metabolismo:
Benzodiazepínicos: alprazolam, clordiazepóxido, flurazepam, prazepam e triazolam -> aumento do efeito sedativo;
Derivados da teofilina -> agitação, vômito, tonteiras e arritmias;
Propranolol, metoprolol, labertolol, fenitoína -> hipotensão e bradicardia; (os betabloqueadores á reduzem a frequência cardíaca)
Lidocaína, quinidina, procainamida, Antagonista do cálcio -> nistagmo, sedação e letargia, bradicardia, arritmia, hipotensão.
CIMETIDINA pode aumentar os efeitos da WARFARINA (anticoagulante) -> sangramentos indesejáveis.
EFEITO DOS IBPs E ANTAGONISTAS H2
Quando dormimos, o declínio do conteúdo gástrico é lento e gradual, pois o parassimpático tá ativo. Os IBPs reduzem mais a secreção gástrica.
AGENTES PROTETORES DA MUCOSA GÁSTRICA
· ANÁLOGOS DAS PGs: MISOPROSTOL;
· SUCRALFATO;
· BISMUTO COLOIDAL;
MISOPROSTOL (Cytotec)
Misoprostol mimetiza a ação da PG, inibindo a secreção e formação de HCl nas células parietais, e nas células epiteliais estimula a secreção de muco e bicarbonato. Inibe a secreção ácida basal em torno de 85-95% e a secreção estimulada por alimentos de 75-85% - eficácia quase equivalente aos IBPs.
Aumenta a vascularização local facilitando a cicatrização rápida das úlceras.
Devem ser tomadas 200microgramas 4x ao dia -> muitas tomadas diárias.
Prevenção da lesão da mucosa induzida pelos AINES.
Efeitos adversos: diarreia (30%) e dor abdominal e cólica, contrações uterinas (contra-indicado na gravidez);
SUCRALFATO
Sal de sacarose complexado com hidróxido de alumínio sulfatado.
Indicado quando o paciente possui lesão macroscópica, esse complexo de açúcar quando entra em contato com o açúcar forma uma pasta, se depositando na região lesada da úlcera, formando uma camada básica protetora física que facilita a cicatrização e evita a erosão.
Estimula a produção local de PGs e fatores de crescimento, pois não deixa o ácido interagir diretamente com as células epiteliais.
Uso clinico: limitado -> 1g 4x/dia, de estômago vazio, 1h antes das refeições;
Ulceras duodenais (IBP são de 1ª linha, pois por si só comsegue melhorar a taxa de cicatrização das úlceras);
Prevenção de gastrites relacionada a estresse;
Dispepsia induzida por AINES;
	Efeitos adversos: constipação (2%) e acúmulo de alumínio em paciente com Insuficiência Renal;
COMPOSTOS DE BISMUTO COLOIDAL
· SUBSALICILATO DE BISMUTO;
· SUBCITRATO DE BISMUTO POTÁSSIO;
Mecanismo:
Hidrossolúvel, mas precipita em pH <5, formando um gel que recobre a úlcera, parecido com o SUCRALFATO;
Estimula a produção de PGs que aumenta a secreção de muco e bicarbonato;
Desprende a H. pylori da superfície da mucosa e tem efeito bactericida de forma indireta. O H. pylori então, cai no suco gástrico e mesmo sendo resistente não é imune a ele, e acaba morrendo;
Indicações: Diarreia do viajante; Úlceras induzidas por H. pylori (Cicatrização de 60% das úlceras em 4 semanas e de 80-90% em 8 semanas.) – Associado aoIBP + antibióticos (esquema tríplice); Gastrite e Dispepsia associada a H. pylori;
Efeitos adversos: Diarréia, cefaléia e tontura; Toxicidade por bismuto: osteodistrofia e encefalopatias; Escurecimento da língua e dentadura (enegrecimento inócuo das fezes – presença de sangue nas fezes, geralmente da parte alta pois o sangue já foi digerido, se fosse da parte baixa estaria em vermelho vivo);
Esquema tríplice (10 a 14 dias)
[IBP +Claritromicina 500 mg + (Amoxicilina 1g ou
metronidazol 500 mg)] 2x d. (a tetraciclina 500 mg pode substituir a amoxicilina ou metronidazol)
Esquema Tetra: (10 a 14 dias)
1. IBP – 2x dias
2. Subsalicilato – 2 comp (262mg cada) dia
3. Tetraciclina (250-500 mg) 4x dia
4. Metronidazol – 500 mg 4x dias
ANTIÁCIDOS NEUTRALIZADORES
Hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, carbonato de cálcio e carbonato de sódio -> esses dois últimos elevam o pH mais rapidamente;
Usos terapêuticos: dispepsia e também a que é causada pelo RGE;
Elevação do pH gástrico (pH 3,5 em 15min);
Suspensão apresenta uma maior capacidade de neutralização que os comprimidos mastigáveis -> o leite de magnésia vai ser mais rápido do que o comprimido de magnésio, pois seu conteúdo já está líquido, e em menos tempo tem seu efeito.
Efeitos adversos:
NaHCO3: Absorção sistêmica; alteração pH (Alcalose); Edema e hipertensão ocorre por conta do sódio, alterando o eixo renina-angiotensina-aldosterona, aumentando a reabsorção de água; aumenta liberação CO2: náuseas, distensão abdominal, flatulência.
CaCO3: Absorção sistêmica; hipercalcemia; estimula secreção gastrina então o paciente pode fazer rebote ácido; aumenta liberação CO2: náuseas, distensão abdominal, flatulência
Al(OH)3: Relaxamento do esvaziamento gástrico e Constipação + fosfato TGI –> Hipofosfatemia; Insuficiência Renal: Acúmulo Al3+ - osteoporose, encefalopatia e miopatia;
Mg(OH)2: Diarréia; Hipermagnesemia (cuidado em pacientes com arritmia – distúrbios de condução cardíaca, alterando o ECG);
Interação Medicamentosa:
Os antiácidos alteram o pH gástrico e da urina (o pH da urina fica mais básico, dessa forma melhora a eliminação dos fármacos ácidos), podendo interagir com diversos fármacos (hormonios tireoidianos, alopurinol, antifúngicos imidazolidínicos, barbitúricos) por modificação da dissolução e absorção, biodisponbilidade e eliminação renal que vai ser mais rápida que o normal, alterado a ação desses fármacos.
Antiácidos contendo Al e Mg: agentes quelantes.
Antiácidos deve ser administrado 2 horas antes ou após a administração de outros fármacos.
ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS
· PIRENZEPINA;
· TELENZEPINA;
Mecanismo:
Antagonistas M1 -> inibe a produção ácida basal (40-50%);
Baixa eficácia;
Efeitos adversos anticolinérgicos;
RGE: OBJETIVOS TERAPÊUTICO DO TRATAMENTO: Aliviar os sintomas; promover a cicatrização da esofagite; prevenir a recorrência e a incidência (reincidiva) de lesões ulcerativas no esôfago.
TRATAMENTO CONSISTE: Mudanças no estilo de vida e tratamento medicamentoso;
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA: Perda de peso; evitar alimentos e bebidas que aumentam a produção de ácido; interromper o tabagismo; evitar álcool; consumir refeições menores; elevação da cabeça previne o refluxo, quando o esfíncter esofágico inferior fica “frouxo”;
Tratamento do RGE (IBP é a 1ª escolha, são mais eficazes e possuem longa duração):
Estágio I: Queimação não complicada e esporádica, com fator precipitante (tomar coca-cola ou comer muito). <2-3 episódios/semana-> modificação no estilo de vida, dieta, perda de peso, etc.
Antiácidos e/ou antagonistas H2 quando necessário (na dispepsia), tratamento mais emergencial;
Estágio II: Sintomas frequentes com ou sem esofagite.
>2-3 episódios/semana-> Inibidores da bomba de prótons são mais efetivos que os antagonistas H2;
Estágio III: Sintomas crônicos com complicações esofageal (problema estrutural, metaplasia)-> Inibidores da bomba de prótons 1-2 vezes ao dia;
INIBIDORES DA SECREÇÃO ÁCIDA
· IBPs e ANTAGONISTAS H2
O Objetivo terapêutico do tratamento do RGE é obter o pH intra-gastrico >4. Os IBPs são mais eficazes e de longa duração.
OUTROS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO RGE
Medicamentos: Inibidores da secreção;
Agentes procinéticos: 
METOCLOPRAMIDA: aumenta o tônus EEI, EES e o pilórico e facilita o esvaziamento gástrico e o refluxo.
ALGINATO: flutua no conteúdo gástrico e impede o contato da mucosa do esôfago com o ácido clorídrico.
RGE & GRAVIDEZ
Prevalência: Sensação de queimação de 30-50% das grávidas apresentam o quadro e contribui com a náusea.
RGE leve – Antiácido ou Sulcrafato;
Sintomas persiste: Antagonistas H2 (RANITIDINA);
Sintomas severos: IBP (LANSOPRAZOL é o único com comprovação segura em que não há alteração do feto);
Prevenção de úlceras induzidas pelos AINEs: Misoprostol (principal) e Inibidor bomba de próton;
Síndrome de Zollinger-Ellison-> ulcerações GI - Inibidor bomba de próton ex omeprazol 40 mg.
1. Os IBPs são considerados superiores na inibição da secreção ácida e clinicamente mais eficazes no tratamento das úlceras, RGE e gastrites induzidas pelos AINES.
2. Os IBPs também são associados aos antibióticos no combate das doenças ulcerativas induzidas pela H. pylori.
3. Os antagonistas H2 são de baixo custo e também eficazes no tratamento das gastrites e dispepsia.
PRINCIPAIS CAUSAS DE ÊMESE
• Efeitos adversos de fármacos.
• Desordens sistêmicas e infecções
• Gravidez (Prometazina)
• Disfunção vestibular (labiritinte)
• Peritonite
• Desordens Hepato-biliar
• Radiação ou quimioterapia
• Náuseas e êmese no pós-operatório, por conta dos anestésicos;
• Náuseas e vômitos de viagem (cinetose)
•Obstrução gastro-intestinal, dismotilidade e infecções.
AGENTES ANTIEMÉTICOS
ANTAGONISTAS H1: Difenidramina; Meclizina; ciclizina; Prometazina. Para H1 funcionar precisa passar a BHE, dessa forma acabam gerando sedação.
ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS: Escopolamina (hioscina);
ANTAGONISTAS 5-HT3: Ondansetron (pode ter efeito teratogênico no feto); Granisetron; Tropisetron; Dolasetron; 1ª escolha da êmese da quimioterapia.
ANTAGONISTAS D2 (Fenotiazidas e butirofenonas) Ex. Clorpromazina; proclorperazina; trifluoroperazina; Metopimazina (Vogalene); Alizaprida (Superan); BROMOPRIDA (Normoprid, Digesan, Pridecil, caps 10 mg); METOCLOPRAMIDA (pode dar agitação psicomotora e aumenta liberação de prolactina) (Plasil; Digest)
CANABINÓIDES (nabilona)
O centro emético se localiza no bulbo, recebe informações da zona quimiorreceptora, área onde há os neurotransmissores 5-HT3, D2, M1 e opióide. 
Se temos uma estimulação sensorial (cheiro ruim, dor, paladar e visual) terá um estimulo periférico que manda uma aferencia diretamente para o córtex somatossensorial, processa a informação levando para o centro emético do bulbo. Tem as aferencias da faringe (colocar o dedo na boca): o glossofaríngeo e nervo do trigêmeo que ascende até o trato solitário e manda a resposta reflexa para o centro emético.
	Substâncias irritantes locais no TGI (fármacos citotóxicos, radiação, bactéria, e vírus) acabam estimulando e aumentando a secreção de serotonina na microbiota, ativando o receptor 5HT-3 no estômago passando por vias aferentes vagal e simpática no núcleo solitário e centro emético.
	Substancias eméticas (fármacos citotóxicos, opioides, colinomiméticos –pois ativam receptor M1-, glicosídeos cardíacos, Ldopa -pois estimula receptor D2-, etc);
CENTRAL: Receptor 5HT-3, serotonina, dopamina, muscarínico e opioides.
PERIFÉRICO: Receptor H1 no núcleo do trato solitário.
ANTAGONISTAS 5-HT3
· ONDANSETRON 
· GRANISETRON
· TROPISETRON
· DOLASETRON
· PALONOSETRON
Cautela na gravidez;
Para lembrar: TROPAGRANDONA
INDICAÇOES CLÍNICAS: Êmese por ativação vagal (pós-operatório) e quimioterapia (agentes de primeira linha). Ondansetron – 24-32 IV mg antes da quimioterapia;
EFEITOS ADVERSOS: Bem tolerado; Comum: Cefaléia, tontura e constipação; Raro: arritmias por prolongamento do QT (fase ventricular) e bradicardia, diminuindo débito e frequência cardíaca;
ANTAGONISTAS D2
· METOCLOPRAMIDA; 
· DOMPERIDONA; 
· BROMOPRIDA;INDICAÇOES CLÍNICAS: Náuseas e vômitos associados a vertigem, cinetose e enxaqueca; vômitos causados por uremia, radiação e gastroenterite -Gastroparesteria
EFEITOS ADVERSOS: Bem tolerado; Bromoprida: Sonolência , cefaléia, calafrios, astenia e distúrbio da acomodação; Metoclopramida: Sintomas extrapiramidais (sensação de inquietude, distonias e discinesia tardia); alérgica.
Usos Clínicos dos Antieméticos
CINETOSE (mareio, doença do mar ou enjôo de viagem); Escopolamina (adesivo cutâneo); Anti-histamínico (ex. difenidramina) – 4 a 6h
ÊMESE GESTACIONAL: Os antihistamínicos (prometazina) só devem ser usado na presença de distúrbios eletrolíticos e hídrico que prejudique o embrião, pois podem causar desidratação onde há perda de cloro, próton podem alcalinizar.
ÊMESE INDUZIDA POR ANTINEOPLÁSICOS: Antagonistas 5-HT3 (ex. Ondansetron; Nabilona)
ÊMESE PÓS-OPERATÓRIO, POR IRRADIAÇÃO, POR UREMIA: Ondansetron; Metoclopramida; Bromoprida
ÊMESE ASSOCIADA À CINETOSE, CEFALEIA, GASTROENTERITE: Metoclopramida, Bromoprida, Metopimazina
FÁRMACOS QUE ESTIMULAM A MOTILIDADE DO TGI (AGENTES PROCINÉTICOS):
Agentes que aumentam a pressão no EEI e relaxam o esfíncter pilórico podem ser úteis no RGE.
Agentes que melhoram o esvaziamento gástrico podem ser úteis na gastroparestesia e no retardo do esvaziamento gástrico pós-cirúrgico.
Os agentes que intensificam o trânsito intestinal podem ser úteis no tratamento da constipação.
AGENTES PROCINÉTICOS
 AGONISTAS COLINÉRGICOS E INIBIDORES DA AChE (o sistema parassimpático é o maior sistema procinético): Betanecol; Neostigmina (Íleo paralítico);
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA DOPAMINA: Metoclopramida; Domperidona;
MODULADORES DOS RECEPTORES DA 5-HT: Alosetron; TEGASEROD; Cisaprida; Prucaloprida;
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA DOPAMINA (Plasil, Motilium)
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS DA DOPAMINA: A ativação dos receptores D2 inibe a liberação de ACh dos neurônios mioentéricos. D2 é inibitório no TGI; Inibição da motilidade do TGI; Reduz a pressão do EEI.
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONA
EFEITO PROCINÉTICO: Efeito anti-emético (zona quimioreceptora) é na ação central o procinético é periférico, pois bloqueia o receptor dopaminérgico perifericamente.
CISAPRIDA: agonista 5HT-4
AUMENTO DA MOTILIDADE DO INTESTINO DELGADO E DO CÓLON, onde há maior densidade de receptor serotoninérgico 5HT-4; Aumento do reflexo peristáltico (feito pela passagem do bolo) por estimulação dos neurônios sensoriais intrínsecos (receptores 5-HT4); Aumento do peristaltismo por ativação vagal e neurônios sensoriais (disparados pelo reflexo de distensão do intestino delgado facilitando a motilidade).
Indicações Clinicas: RGE e gastroparestesia
Efeitos adversos: Cólicas abdominais e diarréia (15%); Riscos de arritmias cardíacas, incluindo taquicardia ventricular e torsades de pointes, pois alonga QT;
LAXANTES
LAXANTES FORMADORES DE MASSA: Produtos de Plantas (psyllium, metilcelulose-Metamucil; certas resinas como a estercúlia, Agar, farelo e casca de ipaghula). Acabam segurando a água deixando as fezes mais moles facilitando o transito bolofecal, geralmente são a base de fibras.
AGENTES SURFACTANTES (Amolecedores do bolo fecal) Docusato (Humectol; Supositório de glicerina)
LAXANTES OSMÓTICOS: Açucares e sais não absorvíveis (leite de magnésia, sorbitol, manitol e lactulose, laxativos salinos – citrato de magnésio e fosfato de sódio). Solução de Polietilenoglicol (PEG); eles “seguram” a água no intestino fazendo vários complexos.
LAXANTES ESTIMULANTES (catárticos): Derivados da antraquinona (aloe, sene, cáscara sagrada); derivados de difenilmetano (fenolftaleína - carcinogênico), óleo de rícino. Atuam na irritação na mucosa -nos receptores sensoriais- diminuindo a absorção e aumentando a absorção de líquido e o mantendo no TGI para além de aumentar a peristalse, aumentar a secreção de líquido para tornar as férias mais fluidas e levar o agente irritante (bactéria, vírus) para dentro do intestino. Podem causam paralisia no intestino por excesso desse reflexo.
Derivado difenilmetano: Bisacodil
COMPR. REVESTIDOS E SUPOSITÓRIO
DOSE ORAL: 10-15 mg/adulto 5-10mg/criança (6-12 anos).
Administrado ao deitar início de ação 6 horas (supositório tem ação + rápida: 30-60 min).
Não utilizado por longo tempo (acima de 10 dias) pois provoca atonia do cólon.
Excretado nas fezes; biodisponibilidade 5%
LAXATIVOS ANTRAQUINONAS
Aloe, senna, cascara sagrada; Aumenta o peristaltismo do duodeno e cólon e estimula a secreção de eletrólitos (pode fazer um desequilíbrio eletrolítico fazendo uma descompensação gerando arritmia); Lento início de ação: 6-12 horas após a ingestão; 
Efeitos adversos a longo prazo limita seu uso: cólon catártico (constipação e inflamação);
	A ingestão excessiva e crônica de laxantes irritantes intestinal leva ao intestino preguiçoso e perturba o equilíbrio hídrico e eletrolítico.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: DIETA RICA EM FIBRAS (20-30 g/dia); INGESTÃO ADEQUADA DE LÍQUIDOS; EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR; ATENÇÃO DA NECESSIDADE NATURAL – mudança do estilo de vida.
FÁRMACOS ANTIDIARRÉICO
Usado no tratamento das diarréias aguda e crônica grave de origem não bacteriana ou induzida por toxinas; induzida por quimioterapia, tumores neuroendócrinos GI ou vagotomia.
Tratamento não farmacológico: Manutenção do equilíbrio eletrolítico -> hidratação com solução isotônica de NaCl e glicose, soro caseiro ou água de coco.
AGENTES QUE REDUZEM A MOTILIDADE: Opióides -> Elixir paregórico (tintura do ópio), composto de Codeína; LOPERAMIDA (Imodium, Imosec) - DIFENOXILATO (Lomotil, Motofen);
SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES: Colestiramina – Colestipol; Diarréia induzida por sais biliares resultante da resecção cirúrgica do íleo distal ou paciente com doença de Crohn);
ADSORVENTES: Pectina (maçã) – Caulim; Adsorventes de bactérias e toxinas, reduzindo a liquefação das fezes – absorvem a água e deixam as fezes mais rígidas;
LOPERAMIDA (Antidiarréico opióide)
40-50 vezes mais potente que a morfina como
antidiarréico com pobre penetração no SNC, não tendo ação analgésica nem sedativa. Formulação oral: cáps. solução e compr. (IMODIUM, IMODIUM A-D, etc); dose inicial 4 mg seguido de 2mg após cada diarréia (máximo 16g/d); overdose: depressão do SNC em crianças;