CONTEUDO -Tema 2- Farmacologia da asma e DPOC-BRUTO

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Nome do tema:Farmacoterapia da Asma e DPOC 
Nome da disciplina:Bases da farmacoterapia
Nome da autora: Camila Scacco Pereira
OBJETIVOS 
Fármacos utilizados no tratamento da asma e da DPOC – Farmacodinâmica, farmacocinética, usos clínicos e protocolos de tratamento – Revisão da GINA para o tratamento da Asma e GOLD para o tratamento da DPOC.
PALAVRAS-CHAVE
Agonista β2 adrenérgico de ação curta, Agonista β2 adrenérgico de ação longa, corticosteroides, Revisão GINA para o tratamento da asma, Revisão GOLD para o tratamento de DPOC.
1.FISIOPATOLOGIA DA ASMA
A asma é uma doença caracterizada pela obstrução do fluxo aéreo devido a uma broncoconstrição por contração dos músculos lisos brônquicos, aumento da secreção de muco e inflamação da parede brônquica. Ocorre também uma inflamação das vias aéreas, limitando o fluxo aéreo, o que auxilia na piora dos sintomas respiratórios. As crises de asma podem ocorrer devido a vários fatores como: infecções respiratórias, exercício e estresse. Apesar da asma não ser uma doença progressiva, ela exige tratamento, uma vez que pode gerar um remodelamento das vias aéreas, resultando em uma maior gravidade ou incidência da doença, podendo levar até a morte.
2. FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ASMA
O tratamento da asma tem como principal objetivo diminuir a intensidade e frequência dos sintomas. Os medicamentos utilizados para asma classificam-se:
Título: Classificação dos medicamentos utilizados no tratamento da asma
Fonte: elaborado pelo autor 
#PraCegoVer: No esquema, há a divisão entre os fármacos utilizados para o tratamento da asma a curto e longo prazo
 Vamos ver com detalhes as classes de medicamentos usados no tratamento desta patologia:
2.1.β2-AGONISTAS ADRENÉRGICOS-
Esses fármacos agem como broncodilatadores, ao se ligarem aos receptores β2 adrenérgicos, desta forma, revertendo o broncoespasmo que ocorre durante a crise de asma.
Podem ser divididos em duas classes: fármacos de ação curta e fármacos de ação prolongada. Os fármacos de ação curta são os escolhidos para iniciar o tratamento, no entanto se o paciente não respondeu bem ao fármaco e não houve uma resposta terapêutica adequada, utiliza-se os fármacos de ação prolongada.
MECANISMO DE AÇÃO: Promovem o relaxamento da musculatura por agonista dos receptores β2 no músculo liso. Ao ligar no receptor β2, os beta-agonistas estimulam a Adenilato ciclase e aumentando a síntese de AMP cíclico, o que irá resultar como resposta final a Broncodilatação necessária na crise.
2.1.1.β2 SELETIVO DE AÇÃO CURTA
Representantes: Salbutamol, terbutalina e metaproterenol
Inicio de ação: Broncodilatação máxima em 15 a 30 minutos que se mantém por 3 a 4 horas
Usos: Utilizados na crise de asma, tratamento sintomático do broncoespasmo e proporcionam uma melhora rápida na broncoconstrição aguda.
Efeitos adversos: Quando os fármacos são utilizados por inalação os efeitos adversos a seguir são minimizados: taquicardia, hiperglicemia, hipopotassemia e hipomagnesemia, pode ocorrer tremores dos músculos esqueléticos devido a ação dos fármacos em receptores β2.
2.1.2.β2 SELETIVOS DE AÇÃO PROLONGADA (BALAs)
Representantes: Salmeterol e Formoterol
Inicio de ação: Devido a lipossolubilidade desses fármacos eles possuem ação de 12 horas ou mais.
Usos: Nunca devem ser usados em ataques de asma agudos.
Utilizados como auxiliares no tratamento da asma grave a moderada junto com corticosteroides (potencializam os efeitos destes), nunca deve ser utilizado em monoterapia!
Efeitos adversos: Os efeitos adversos são semelhantes aos β2 seletivos de ação curta.
2.2. CORTICOSTEROIDES
Representantes corticosteroides inalatórios: Beclometasona,Budesonida ,Fluonisolida. 
Representantes corticosteroides de uso sistêmico: Prednisona Metilprednisolona 
Mecanismo de ação: Possuem ação anti-inflamatória ao inibirem a liberação de ácido araquidônico por meio da inibição da fosfolipase A2, desta forma não ocorre a produção de citocinas anti-inflamatórias, além da inibição da infiltração de linfócitos, eosinófilos e mastócitos nas vias respiratórias.
Usos: Fármacos de escolha em pacientes com asma persistente para controle a longo prazo.
Vias de administração:
· Inalatória: via de preferência, quando pode ser utilizada, uma vez que diminui os efeitos colaterais sistêmicos
· Oral/ Sistêmico: Via reservada para pacientes com agravamento dos sintomas apesar da via de manutenção.
Efeitos adversos: os corticosteroides administrados via oral ou parenteral tem uma série de efeitos adversos como: a síndrome de cushing, osteoporose, hiperglicemia, imunossupressão, entre muitos outros, já os corticosteroides inalatórios, se usados corretamente com espaçador, apresentam poucos efeitos sistêmicos. O principal efeito adverso neste caso é a candidíase de orofaringe, isso ocorre devido a imunossupressão local, deste modo uma forma de diminuir esse efeito colateral é a orientação adequada ao paciente sobre enxaguar a boca com água fazendo gargarejo após o uso do medicamento.
2.3. FARMACOS ALTERNATIVOS PARA O TRATAMENTO DA ASMA
Esses fármacos são utilizados em pacientes que realizam o tratamento da asma, mas que não tiveram uma boa resposta ao tratamento convencional ou apresentaram efeitos adversos ao uso de corticosteroides.
Sempre devem ser utilizados junto com corticoides inalatórios e nunca em monoterapia.
	CLASSE
	FÁRMACO
	MECANISMO DE AÇÃO
	USO
	EFEITO ADVERSO
	Antagonistas de leucotrienos
	Montelucaste
	Bloqueia receptores de leucotrieno D4; a resposta de antígenos e a resposta das vias aéreas ao exercício
	Prevenção dos sintomas da asma
	- Elevação das enzimas hepáticas no soro.
- Cefaleia e dispepsia
	Metilxantinas
	Teofilina
	Inibição da fosfodiasterase;
Antagonista de receptor de adenosina
	Diminui os sintomas da asma crônica
	-Convulsões
-arritmias fatais
	Estabilizador de mastócitos
	Cromoglicato dissódico
	Inibe a degranulação e liberação de histamina dos mastocitos
	Asma leve e persistente
	-Tosse
-Irritação
- Gosto desagravel na boca
Título: Medicamentos alternativos para o tratamento da asma.
Fonte: elaborado pelo autor 
#PraCegoVer: Na tabela, há fármacos utilizados como tratamento alternativo da asma, sua classe farmacológica, seu mecanismo de ação e seus efeitos adversos.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA ASMA- GINA 2022
O GINA (Global Initiative for Asthma ) é um documento, atualizado todo ano, que tem como objetivo principal divulgar conhecimento sobre a asma, atualizações sobre o tratamento e aspectos clínicos. Vamos falar um pouco sobre o documento e ilustra-lo abaixo.
DEGRAU 5-Adicionar LAMA Referenciar para avaliação fenotípica ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R Considerar dose elevada de ICS- formoterol
MEDICAÇÃO PREFERENCIAL DE CONTROLE E ALIVIO DOS SINTOMAS (Percurso 1). Usar ICS-formoterol como medicação de alívio reduz o risco de agudizações, em comparação com o uso de SABA.
DEGRAU 4-Dose média de medicação de controleIe CS-formoterol
DEGRAU 3-Dose baixa de medicação de controle ICS-formoterol
DEGRAUS 1-2 -Dose baixa de ICS-formoterol de acordo com a necessidade
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO- Dose baixa de CSI-formoterol de acordo com a necessidade
DEGRAU 5 Adicionar LAMA Referenciar para avaliação fenotípica ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R Considerar dose elevada de ICS-LABA
DEGRAU 4 Dose média/alta de manutenção de ICS-LABA
MEDICAÇÂO ALTERNATIVA DE CONTROLE E ALÍVIO (Percurso 2). Antes de considerar um regime com SABA como medicação de alívio, avaliar se é provável que o doente adira bem a medicação diária de controlo.
DEGRAU 3 Dose baixa de manutenção de ICS-LABA
DEGRAU 2 – Dose baixa de manutenção de ICS
DEGRAU 1 ICS sempre que um SABA é administrado
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO: Agonista beta-2 de curta duração de ação (SABA), de acordo com a necessidade
OUTRAS OPÇÕES DE ALIVIO DOS SINTOMAS PARA QUALQUER PERCURSO
	
	Dose baixa de ICS sempre que um SABA é administrado ou LTRA diário ou adição de HDM SLIT
	Dose média de ICS, ou adicionar LTRA, ou adicionar HDM SLIT
	LTRA, ou adicionar HDM SLIT Adicionar LAMA, ou LTRA, ou HDMSLIT, ou mudar para dose alta de ICS
	Adicionar azitromicina (adultos) ou LTRA; adicionar dose baixa de corticoides orais, mas considerar efeitos adversos
SABA: Agonista beta-2 de curta duração de ação
LABA: Agonista beta-2 de longa duração de ação
ICS: Corticosteróides inalatórios
LTRA: Antagonistas dos Receptores dos Leucotrienos
Título: Tratamento da asma de acordo com o Protocolo GINA.
Fonte: elaborado pelo autor 
#PraCegoVer:No esquema, há a explicação dos fármacos mais utilizados para o tratamento da asma, de acordo com as características clínicas do paciente, baseados no protocolo GINA.
Percurso 1: O tratamento de escolha para alivio dos sintomas neste percurso é: associação corticosteróide inalado (ICS) + formoterol, devido ao fato da associação diminuir o risco de agudização da doença, uma vez comparada com o uso de um agonista adrenérgico beta-2 de curta duração de ação (SABA) para tratamento de alivio e controle de sintomas.
Independente do degrau do tratamento que o paciente se encontra, ele deve usar a associação ICS + formoterol, para o alivio de sintomas.
Nos degraus 3 a 5, os pacientes devem utilizar como tratamento de controle diário a associação ICS + formoterol em um inalador único, essa terapia em conjunto é denominada de: terapia de manutenção e alívio ou MART (maintenance and reliever therapy). Nos pacientes que utilizaram uma associação ICS + LABA diferente, A associação ICS + formoterol não deve ser utilizada como tratamento de alívio, pois não há evidências em relação a segurança e eficácia.
Percurso 2 Este percurso é utilizado quando o percurso 1 não é possível, devido a uma resposta terapêutica insatisfatória por parte do paciente, o tratamento de início alternativo é realizado com SABA. No degrau 1 do tratamento deve ser realizada uma inalação com SABA e ICS em dose baixa, para alivio dos sintomas
Nos degraus 2 a 5, para controle da doença, o paciente deve utilizar como medicação de controle um ICS e para alivio dos sintomas um SABA.
Antes da prescrição de um SABA, para alivio dos sintomas, a adesão do paciente a terapia de controle com ICS deve ser verificada, pois em casos de baixa adesão existe o risco da doença agudizar. 
FARMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA (DPOC).
A DPOC é uma doença progressiva, caracterizada por uma obstrução crônica e irreversível do fluxo de ar. Os pacientes com DPOC apresentam sintomas parecidos com os da asma: falta de ar, dificuldade de dormir, fadiga, no entanto a grande diferença entre as duas doenças é que na DPOC ocorre uma obstrução irreversível do fluxo de ar e na asma essa obstrução é reversível.
Os fármacos a seguir são utilizados no tratamento da DPOC, com intuito de aliviar os sintomas e prevenir a progressão da doença:
3.1. Broncodilatadores
O tratamento de primeira escolha para a maioria dos pacientes com DPOC consiste em β2-agonistas adrenérgicos e anticolinérgicos (Tiotróprio e ipratrópio). Esses fármacos causam alivio dos sintomas, aumentam o fluxo aéreo e diminuem a taxa de exacerbações.
Uma associação útil em pacientes não responsivos a um broncodilatador em monoterapia é a combinação de um anticolinérgico e um β2-agonista.
3.2. Corticosteroides 
Em pacientes de DPOC com VEF1 de menos de 60% do predito, a combinação de um corticosteroide inalatório a um broncodilatador de longa ação pode melhorar a qualidade de vida, a função pulmonar e aliviar os sintomas destes pacientes.
No entanto, o uso dos corticosteroides inalatórios deve ser limitado, uma vez que está associado ao aumento do risco de pneumonia, o mesmo ocorre em relação aos corticosteroides orais, devido à grande quantidade de efeitos adversos, não devem ser utilizados para tratamentos de longa duração.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA DPOC- GOLD
Para entendermos como é realizado o manejo farmacológico do paciente com DPOC, baseado em critérios da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD), vamos entender primeira a classificação dos pacientes com DPOC entre alto e baixo risco de exacerbação da doença (piora no quadro da doença, necessitando de algum tratamento adicional) ou necessidade dei internação no último ano. Essa exacerbação pode ser classificada em leve (tratada apenas com bronco dilatador de curta duração- SABA), moderada (tratamento realizado com SABA, antibióticos e/ou glicocorticoide oral) ou grave (necessitando de internação ou comparecimento a serviço de emergência). O paciente é considerado de Baixo risco, quando apresentou uma única exacerbação dos sintomas da doença e não precisou de internação, Já os pacientes de Alto risco, são aqueles que apresentaram pelo menos uma internação devido a exacerbação da doença ou dois ou mais episódios de exacerbação moderada no último ano. A classificação de GOLD ABCD é utilizada para orientar em relação a melhor terapia medicamentosa, diferenciando os pacientes de acordo com sintomas apresentados e provável risco de exercebações. Como podemos verificar abaixo: 
	C
	D
	Alto Risco: 
≥ 2 exacerbações moderadas ou ≥ 1 hospitalização 
	A
Pouco sintomático 
mMRC (escala de dispneia) ≤ 1 ou CAT(questionário para avaliação de DPOC < 10 
	B
Muito sintomático 
mMRC (escala de dispneia) ≥ 2 ou CAT (questionário para avaliação de DPOC) ≥ 10 
	Baixo Risco: 
0 ou 1 exacerbação moderada, sem internação hospitalar 
Título: Classificação de GOLD ABCD
Fonte: elaborado pelo autor 
#PraCegoVer:Na tabela , há a classificação de GOLD ABCD, de acordo com fatores clínicos, números de internações e exacerbação da doença, baseados no protocolo GOLD.
Desta forma baseada na classificação de sintomas GOLD ABCD, a escolha do fármaco adequado para o tratamento do paciente com DPOC é realizada da seguinte forma:
	GRUPO DO PACIENTE 
	TRATAMENTO RECOMENDADO
	A 
Baixo Risco 
Pouco sintomático 
	SABA e/ou SAMA se necessário 
	B 
Baixo Risco 
Muito sintomático 
	LABA ou LAMA 
+ 
SABA e/ou SAMA se necessário 
	C 
Alto risco 
Pouco sintomático 
	LAMA 
+ 
SABA e/ou SAMA se necessário 
	D 
Alto risco 
Muito sintomático 
	LAMA ou 
LAMA + LABA se muito sintomático ou 
LABA + CI ou LABA + LAMA + CI (se eosinófilos ≥300 ou história de asma) + SABA e/ou SAMA se necessário 
SABA: broncodilatador adrenérgico de curta ação 
SAMA: broncodilatador anticolinérgico de curta ação 
LABA: broncodilatador de longa ação adrenérgico 
LAMA: broncodilatador de longa ação anticolinérgico
Título: Tratamento da DPOC de acordo com o Protocolo GOLD.
Fonte: elaborado pelo autor 
#PraCegoVer: Na tabela, contém os tratamento adequados, de acordo com a classificação de sintomas ABCD GOLD deste paciente, baseados no protocolo GOLD..
SAIBA MAIS
-Para saber mais sobre o manejo e abordagem da asma grave, com excelentes profissionais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia assista ao vídeo : https://youtu.be/YXUfgNyCQBk 
-Para saber mais sobre DPOC e os avanços no seu tratamento, assista ao vídeo do médico renomado Drauzio Varella, sobre o assunto: https://www.youtube.com/watch?v=OGiDHbOp3bA
-Para saber mais sobre os desafios da implementação das recomendações ao tratamento da asma de acordo com protocolos científicos, com renomados profissionais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, assista ao vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=8HNin5mD5To 
DICA DE LEITURA
-Para estudar de forma mais aprofundada a Farmacoterapia do sistema respiratório, sugiro a leitura do capítulo 29 do livro: WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016. 
- Para aprender e estudar mais sobre o tratamento e o diagnóstico da asma grave no Brasil de uma forma resumida e didática, sugiro a leitura do seguinte trabalho: PONTE, Eduardo Vieira e SOUZA-MACHADO, Adelmir. Severe asthma in Brazil: From diagnosis to treatment. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 47, n. 6, p. 1–2, 2021.
FINALIZANDO
Querido aluno, finalizamos a nossa aula sobre a Farmacoterapia da asma e DPOC, aprendemos sobre os principais medicamentos utilizados nestas patologias, seu mecanismo de ação, usos clínicose principais efeitos adversos e estudamos um pouco sobre 2 protocolos muito importantes para o manejo farmacológico destas patologias: o Protocolo GINA para a asma e o Protocolo GOLD para a DPOC.
REFERÊNCIAS
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summary [Internet]. EUA: GOLD; 2014 [cited 2014 Oct 1]. Available from: http://www.goldcopd.org/
» http://www.goldcopd.org/
- Global Initiative for Asthma (Gina). Global strategy for asthma management and prevention. 2021 Report. Disponível em: www.ginasthma.org [acesso 07.12.2022].
-KATZUNG, B.G; MASTERS, S.B.; TREVOR, A. J. Farmacologia Básica e Clínica.    13ª ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.
-WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016. 
DÚVIDAS FREQUENTES
1. Qual o principal uso do antagonista muscarínico Brometo de Ipratrópio?
O Brometo de Ipratrópio é usado principalmente na manutenção do broncoespasmo associado à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
2.Quais são os principais medicamentos utilizados para a asma para o tratamento a curto e longo prazo?
Os medicamentos mais usados para o tratamento a curto prazo da asma são os agonistas β2 adrenérgicos e o tratamento a longo prazo é feito principalmente com corticosteroides inalatórios
3.Qual o principal efeito adverso do uso de corticosteroides inalatório?
O principal efeito adverso que os corticosteroides inalatórios causam é a candidíase de orofaringe
4. Quais os medicamentos mais utilizados para o tratamento da DPOC?
Os medicamentos mais utilizados para o tratamento da DPOC são os broncodilatadores (β2-agonistas adrenérgicos e anticolinérgicos) e os corticosteroides.
 
Tratamento asma 
Tratamento para curto prazo 
Tratamento a longo prazo
Corticósteroides inalatório
β2 - Adrenérgicos