Tema -4-Mobilização neural

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DESCRIÇÃO
Apresentação da técnica de mobilização neural, seus princípios, aplicações em tratamento de pacientes com disfunções do sistema nervoso
e musculoesquelético.
PROPÓSITO
Compreender a utilização das técnicas de mobilização neural, apresentando aspectos do sistema nervoso considerados importantes para
embasar a prática clínica da fisioterapia.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer os aspectos importantes do sistema nervoso para a compreensão da técnica de mobilização neural
MÓDULO 2
Compreender a relação entre os plexos nervosos e as regiões afetadas por suas disfunções
MÓDULO 3
Descrever as técnicas de avaliação e mobilização neural
INTRODUÇÃO
A mobilização neural é uma técnica manual utilizada pelos fisioterapeutas para diminuir a sintomatologia dolorosa de forma conservadora em
pacientes com disfunções dos sistemas nervoso periférico e musculoesquelético. Esse recurso terapêutico lança mão de procedimentos
específicos para restaurar a mobilidade e a elasticidade do sistema nervoso, permitindo, assim, a melhora fisiológica dos nervos periféricos e
das estruturas musculoesqueléticas que recebem a sua inervação.
MÓDULO 1
 Reconhecer os aspectos importantes do sistema nervoso para a compreensão da técnica de mobilização neural
GENERALIDADES ANATOMOFISIOLÓGICAS DO SISTEMA
NERVOSO
O sistema nervoso permite que o corpo reaja a modificações contínuas de seus meios externo e interno. Ele também controla e integra todas
as funções do nosso organismo, como, por exemplo, a função cardiovascular e a respiratória (MOORE e DALLEY,2007). Ao estudarmos o
sistema nervoso, reconhecemos logo duas partes fundamentais: o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico .
Imagem: Shutterstock.com.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Se divide em encéfalo e medula espinhal – o encéfalo subdividindo-se em cérebro e cerebelo e tronco encefálico (bulbo, ponte e
mesencéfalo).
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
Se divide em somático, compreendendo os nervos periféricos (motores e sensitivos), e autônomo, que inclui o simpático e o parassimpático.
Essa clássica e estrutural divisão (gráfico 1) é apenas didática, pois o funcionamento de ambos os sistemas ocorre de forma interdependente
e harmônica.
Gráfico: Eduardo Monnerat.
 Gráfico 1 – A estrutura do sistema nervoso.
Segundo Mooore e Dailley (2007), no entanto, funcionalmente o sistema nervoso pode ser classificado em:

(SNS)
Divisão somática do sistema nervoso

(SNA)
Divisão autônoma do sistema nervoso
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Na medula espinhal, temos envoltórios chamados de meninges, que envolvem não somente a medula, mas também o encéfalo. As meninges
são membranas de tecido conjuntivo que têm como uma de suas funções a proteção dos centros nervosos. Essas membranas são divididas
em três, de fora para dentro: a dura-máter, a aracnoide, e a pia-máter. A dura-máter é a mais espessa e a pia-máter, a mais fina. A aracnoide
é separada da dura-máter por um espaço chamado de subdural, e da pia-máter pelo espaço subaracnoide, no qual circula o líquido
cerebroespinhal ou líquor.
O espaço epidural, localizado entre a dura-máter e os ossos, ainda não é um consenso entre os autores.
A medula espinhal tem o seu limite superior ao nível do forame magno (osso occipital). Em relação ao crânio, ela se limita com o bulbo
(tronco encefálico). O limite inferior da medula espinhal acontece ao nível da vértebra de L2, onde ocorre um afilamento para que seja
formado o cone medular, continuado por um fino filamento meníngeo (dura-máter), chamado de filamento terminal, que formará uma espécie
de fundo de saco da dura-máter. Esse, por sua vez, será continuado pelo filamento da dura-máter espinhal, por fim fixando-se no osso cóccix
pelo ligamento coccígeo. Dessa forma podemos observar que existe uma íntima relação entre o sistema nervoso (dura-máter) e o ossos do
sacro e cóccix. Sendo assim, esses dois sistemas são interligados anatomicamente pela dura-máter.
No encéfalo, a dura-máter é responsável pela formação de pregas, as quais dividem a cavidade craniana em compartimentos que se
comunicam amplamente. Podemos destacar as seguintes pregas: foice do cérebro, tenda do cerebelo, foice do cerebelo e diafragma da sela.
Elas mantêm uma grande relação não apenas com o cérebro e o cerebelo, mas também com a sela túrcica, glândula hipófise (sistema
endócrino).
A medula espinhal apresenta uma forma cilíndrica e ligeiramente achatada anteroposterior. No homem, a medula espinhal mede
aproximadamente 45 centímetros, sendo um pouco menor na mulher. O seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações
denominadas intumescência cervical e intumescência lombar , situadas no nível cervical e lombar, respectivamente. A formação dessas
intumescências se deve ao fato de haver maior concentração de neurônios nessas regiões; sendo assim, temos fibras nervosas que entram
ou saem dessas áreas. A intumescência cervical estende-se dos segmentos C4 até T1 da medula espinhal e a intumescência
lombar (lombossacral) estende-se dos segmentos T11 até L1 da medula espinhal.
Imagem: Shutterstock.com.
Os nervos espinhais são constituídos de 31 pares, os quais mantêm conexão com a medula e abandonam a coluna vertebral pelo forame
intervertebral. Os nervos espinhais são formados pela junção das raízes ventral e dorsal.
Imagem: Shutterstock.com
As raízes ventrais possuem fibras eferentes (motoras), estando os corpos celulares localizados na coluna anterior da substância cinzenta da
medula espinhal. As raízes dorsais possuem fibras aferentes (sensitivas), no entanto, os corpos celulares estão localizados no gânglio
sensitivo da raiz dorsal, que se identifica como uma porção dilatada da própria raiz dorsal.
Vale lembrar que as raízes dorsais e ventrais se conectam com as colunas posterior e anterior da medula, por meio dos filamentos
radiculares.
Após a união das duas raízes (ventral e dorsal), o nervo espinhal se divide em dois ramos: um ventral e um dorsal, sendo que o ramo ventral
é mais calibroso em relação ao ramo dorsal.
RAMO DORSAL
É responsável pela inervação da pele e dos músculos do dorso.
RAMO VENTRAL
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É responsável pela inervação dos membros superiores e inferiores e da porção anterolateral do tronco, ou seja, os plexos braquial, lombar e
sacral.
O plexo braquial é constituído pelo entrelaçamento de fibras nervosas provenientes dos ramos ventrais dos nervos espinhais de C5, C6, C7,
C8 e T1, sendo este responsável pela inervação dos membros superiores. O plexo lombar é responsável em grande parte pela inervação dos
membros inferiores e é formado pelas raízes ventrais dos nervos espinhais, saindo estas à frente dos processos transversos das vértebras
lombares e passando posteriormente ao músculo psoas, em posição anterolateral em relação à coluna lombar. O plexo lombar é formado,
basicamente, pelas raízes de L1 a L4; no entanto, temos ramos anastomóticos de T12. O plexo sacral também é formado pelas raízes
ventrais dos nervos espinhais, mais especificamente dos nervos espinhais sacrais.
Os nervos sacrais emergem da pelve pelo forame isquiático maior. O plexo sacral é composto pelas raízes de L4, L5, S1, S2, S3, S4 e S5, e
ele, assim como o plexo lombar, também é responsável pela inervação de parte dos músculos dos membros inferiores, sendo que o nervo
pudendo (S3 – S4) faz a inervação dos músculos do períneo. Mais à frente iremos abordar os plexos de forma mais detalhada.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
A parte periférica do sistema nervoso é formada por fibras nervosas e corpos celulares fora do sistema nervoso central, os quais conduzem
impulsos que saem e entram na parte central do sistema nervoso. O sistema nervoso periférico é dividido em nervos, que conectam a parte
central às estruturas periféricas.
Uma fibra nervosa do sistema nervoso periférico é formada por um axônio, pelo seu envoltório (neurolema ) e pelo tecido endoneural
circundante .
O neurolema (envoltório do nervo)é formado pelas células de neurolema (Schwann) que circundam imediatamente o axônio, separando-o do
outro. Vale lembrar que as células de neurolema são responsáveis pela formação da bainha de mielina no sistema nervoso periférico.
Entretanto, as fibras neurais desse sistema podem ser amielinizadas, pois as células de Schwann do sistema nervoso periférico não
produzem mielina. Grande parte das fibras dos nervos cutâneos não apresentam bainha de mielina, ou seja, são fibras amielínicas.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Américo Jr.
As fibras mielínicas são aquelas em que a célula de Schwann envolve várias vezes o axônio de um neurônio, formando a bainha de mielina.
Já nas amielínicas, a célula de Schwann envolve uma única vez o axônio e não forma a bainha de mielina; neste último caso, a célula de
Schwann envolve vários axônios ao mesmo tempo.
Imagem: Shutterstock.com.
 Bainha de mielina entorno do axônio de uma célula nervosa.
Os nervos periféricos são formados por:
um feixe de fibras nervosas periféricas (ou um feixe de fibras reunidas ou fascículo, no caso de um nervo maior);
revestimento de tecido conjuntivo que circunda e une as fibras e os fascículos;
vasos sanguíneos que nutrem as fibras nervosas e seus revestimentos.
Uma das características dos nervos periféricos é que eles são muito fortes e elásticos, pois as fibras nervosas são protegidas e sustentadas
pelos seguintes revestimentos de tecido conjuntivo:
ENDONEURO
PERINEURO
EPINEURO
MESONEURO
ENDONEURO
Rodeia cada fibra nervosa. É um tecido conjuntivo delicado que circunda imediatamente as células do neurolema (Schwann) e axônios
(MOORE e DALLEY,2007).
PERINEURO
É uma camada de tecido conjuntivo denso que envolve um fascículo de fibras nervosas periféricas, proporcionando uma barreira eficaz
contra a penetração das fibras nervosas por substâncias estranhas. O perineuro é o guardião primário contra tensão excessiva, constituindo,
efetivamente, o sistema de cabos de transmissão no nervo periférico, além de ser o responsável por suportar de aproximadamente 18% a
22% de tensão antes de qualquer falha.
EPINEURO
Tecido conjuntivo de revestimento mais externo que circunda, protege e forra os fascículos, facilitando o deslizamento entre eles. O epineuro
é constituído de tecido conjuntivo denso modelado, rico em vasos sanguíneos e composto por colágeno tipo I e fibroblastos. Esse tecido
ainda pode ser dividido em: epineuro interno e epineuro externo . O primeiro mantém os fascículos à parte e facilita o deslizamento entre
eles. Já o epineuro externo forma uma bainha ao redor dos fascículos. Além de proteger os fascículos dos traumas externos (amortecedor), o
epineuro mantém o sistema de provisão de oxigênio via vasos sanguíneos epineurais (BUTLER, 2003; e MOORE e DALLEY, 2007).
MESONEURO
Tecido conjuntivo frouxo ao redor dos troncos nervosos periféricos. Em muitas áreas os vasos sanguíneos entram no nervo via mesoneuro,
tecido extremamente importante para a mobilidade do nervo, seja deslizando ou “fugindo” dos pontos de tensão por meio de deslizamento. O
nervo em formato de cordão pode deslizar de um lado para o outro longe do ponto de tensão. Esse deslizamento também pode ser chamado
de movimento de excursão (SHACKLOCK, 2007).
Alguns autores não consideram o mesoneuro, apenas o epineuro interno e externo.
NERVI NERVORUM
Os nervi nervorum constituem a inervação intrínseca das bainhas nervosas e a autoproteção sensorial do nervo, auxiliando na proteção
contra alongamento ou pressão excessiva. Eles fornecem o suprimento sensorial (autoproteção neural) ao sistema nervoso periférico e têm
por característica não responder ao alongamento com amplitude de movimento normal.
Sensíveis ao excesso de alongamento longitudinal de todo nervo, ao alongamento local em qualquer direção e à pressão local, eles contêm
neuropeptídeos, incluindo a substância P e o gene da calcitonina relacionada ao peptídeo, indicando uma vasodilatação neurogênica.
 VOCÊ SABIA
Os nervi nervorum são responsáveis por enviar ao sistema nervoso central informações sobre alterações e danos referentes ao sistema
nervoso periférico (dor neuropática). A sua estimulação também pode manter as alterações do sistema nervoso central, passíveis de ocorrer
em estados de dor crônica.
FLUXO SANGUÍNEO INTRANEURAL
Os nervos periféricos dependem de suprimento de sangue para manter seus requisitos estruturais e funcionais. Um ato de equilíbrio
complexo ocorre entre os efeitos vasodilatadores dos nociceptores do nervo e o efeito vasoconstritor da inervação simpática do nervo.
NOCICEPTORES
Receptores sensoriais localizados no organismo com a função de informar ao sistema nervoso central estímulos nocivos a uma
determinada estrutura. Eles estão localizados também nos nervi nervorum dos nervos periféricos.
O equilíbrio pode ser perturbado por alterações adversas na mecânica ou na fisiologia, assim como por irritação por fricção, pressão
excessiva, estiramento ou por alteração fisiológica do nervo. Ao mesmo tempo que os nociceptores do nervo produzem vasodilatação nele,
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as terminações dos nervos simpáticos que entram no nervo exercem um contrabalanço com vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo
intraneural. Essa função é semelhante à que ocorre no tecido musculoesquelético.
 ATENÇÃO
É sempre importante salientar que os nociceptores nos tecidos conjuntivos do nervo exercem uma função vasodilatadora sobre os vasos
sanguíneos locais. Eles obtêm isso por liberação da substância P, que são vasodilatadoras e pró-inflamatórias; sendo assim, a estimulação
dos nociceptores dos nervos desencadeia um aumento do fluxo sanguíneo intraneural no local de estimulação.
Como já mencionado, a tensão no nervo produz uma redução da vascularização intraneural. Com 8% de alongamento (tracto ciático de
coelho), o fluxo de sangue começa a diminuir, e com 15%, toda a circulação para dentro e para fora do nervo fica obstruída. O limite de falha
para compressão é de aproximadamente 30-50 mmHg. Em casos nos quais a pressão excede esse valor ocorrem hipóxia e
comprometimento do fluxo sanguíneo para o nervo, da condução e do transporte axonal. Falha desse tipo também ocorre em raízes
nervosas.
MOBILIZAÇÃO NEURAL: PRINCÍPIOS DA TÉCNICA
No vídeo iremos falar sobre os princípios da técnica.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. EM RELAÇÃO AOS NERVI NERVORUM , É CORRETO AFIRMAR QUE:
A) São os receptores sensoriais dos músculos e tendões.
B) Não são sensíveis ao alongamento local em qualquer direção.
C) Respondem ao alongamento com amplitude de movimento normal.
D) Constituem o suprimento sensorial (autoproteção neural) do sistema nervoso central.
E) Não respondem ao alongamento com amplitude de movimento normal.
2. ASSINALE A ALTERNATIVA CONTENDO DUAS POSSÍVEIS CAUSAS QUE PODEM INTERFERIR NA
VASCULARIZAÇÃO (FLUXO) INTERANEURAL:
A) Compressão excessiva e alongamento com amplitude de movimento normal.
B) Estiramento neural e compressão suave (menor que 30 mmHg).
C) Compressão excessiva (acima de 50 mmHg) e alongamento neural de 15%.
D) Alongamento com amplitude de movimento normal e compressão suave (menor que 20 mmHg).
E) Compressões e alongamento não interferem na vascularização intraneural.
GABARITO
1. Em relação aos nervi nervorum , é correto afirmar que:
A alternativa "E " está correta.
Os nervi nervorum constituem a autoproteção dos nervos periféricos. Esse conjunto de fibras se torna sensível aos alongamentos com
amplitude de movimento excessiva e às compressões. Sendo assim, os nervi nervorum não respondem ao alongamento com amplitude de
movimento normal.
2. Assinale a alternativa contendo duas possíveis causas que podem interferir na vascularização (fluxo) interaneural:
A alternativa "C " está correta.
O fisioterapeuta precisa entender que as compressões e os alongamentos excessivos são prejudiciais para o funcionamento do nervo. Dessa
forma devemos tomar cuidado ao alongarmos um paciente e orientá-lopara evitar realizar determinados movimentos que possam comprimir
o nervo, diminuindo a vascularização.
MÓDULO 2
 Compreender a relação entre os plexos nervosos e as regiões afetadas por suas disfunções
PLEXO BRAQUIAL
Imagem: Shutterstock.com.
Responsável pela inervação dos músculos dos membros superiores, o plexo braquial é formado pelas raízes ventrais dos nervos espinhais
das regiões das raízes nervosas de C5, C6, C7, C8 e T1, que saem do forame intervertebral. As raízes de C5 e C6 se unem para formar o
tronco superior ; a raiz de C7 é responsável apenas pela formação do tronco médio ; e as raízes de C8 e T1 se unem para formar o tronco
inferior .
Os fascículos são formados pelos troncos, estes divididos em anterior e posterior. A divisão posterior dos troncos superior, médio e inferior
forma o fascículo posterior . A divisão anterior dos troncos superior e médio forma o fascículo lateral , e o tronco inferior é responsável
apenas pelo fascículo lateral .
Os fascículos dão origem aos nervos terminais. O posterior origina os nervos axilar e radial ; o lateral dá origem ao nervo músculo
cutâneo ; e o fascículo medial, ao nervo ulnar . O nervo mediano é formado por fibras dos fascículos lateral e medial.
Os seguintes nervos terminais inervam os seguintes músculos:
NERVO MÚSCULO CUTÂNEO (C5, C6 E C7)
Músculos coracobraquial, bíceps braquial e braquial.
NERVO AXILAR (C5 E C6)
Músculos deltoide e redondo menor.
NERVO RADIAL (C5 – T1)
Músculos tríceps braquial, ancôneo, extensor radial longo do carpo, braquiorradial, extensor curto do carpo, supinador, extensor dos dedos,
extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor longo do polegar e extensor
do indicador.
NERVO ULNAR (C8 E T1)
Músculo flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos, oponente do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo, interósseos dorsais e
palmares, flexor curto do polegar e abdutor do polegar.
NERVO MEDIANO (C5-T1)
Músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, flexor longo do
polegar, pronador quadrado, oponente do polegar, abdutor curto dos dedos, flexor curto dos dedos e lumbricais.
 COMENTÁRIO
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Embora neste módulo abordaremos apenas os nervos terminais, vale ressaltar que o plexo braquial é composto por dezesseis nervos que
emergem dos troncos e fascículos do plexo braquial. Por exemplo, o nervo supraescapular sai do tronco superior do plexo braquial. Esse
nervo é responsável pela inervação de dois importantes músculos estabilizadores da articulação escapulo umeral (manguito rotador): os
músculos supraespinhais e o músculo infraespinhal.
PLEXO LOMBAR
O plexo lombar, responsável pela inervação do membro inferior, é formado por raízes ventrais dos nervos espinhais, que saem à frente dos
processos transversos das vértebras lombares e passam posteriormente ao músculo psoas, localizado anteriormente e lateralmente à coluna
lombar.
Imagem: Shutterstock.com
 O plexo lombar.
Esse plexo é constituído basicamente pelas raízes de L1, L2, L3 e L4; no entanto, também recebe um ramo de T12, cuja raiz gera o nervo
subcostal e inerva o músculo subcostal. De T12 e L1, temos dois nervos: o iliohipogástrico e o ilioinguinal, ambos cutâneos.
O NERVO ILIOHIPOGÁSTRICO
Realiza a inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e púbica. Suas fibras motoras inervam os músculos da parede anterolateral do
abdome.
O NERVO ILIOINGUINAL
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Localiza-se imediatamente abaixo do nervo iliohipogástrico e acompanha o seu trajeto. Fornece inervação sensitiva para a pele da região
genital e inervação motora para os músculos da parede anterolateral do abdome. Em alguns casos, o nervo ilioinguinal pode estar ausente.
As raízes de L1 e L2 formam o nervo genitofemoral, que ultrapassa o músculo psoas maior, na sua superfície, e divide-se em um ramo genital
e outro femoral. O ramo genital fornece inervação sensitiva à pele do escroto nos homens e dos lábios maiores nas mulheres. O ramo
femoral acompanha o trajeto dos vasos femorais, fornecendo inervação à pele do trígono femoral.
Saindo de L2 e L3, temos o nervo cutâneo lateral da coxa, da qual realiza a inervação sensitiva e anterolateral. De L2, L3 e L4, temos dois
nervos saindo:
Nervo Femoral
Será responsável pela inervação do músculo quadríceps, sartório e emite raízes para o músculo pectíneo também. O nervo femoral passa
pelos músculos psoas maiores e pelo músculo ilíaco, e passa por baixo do ligamento inguinal.

Nervo Obturatório
Responsável pela inervação dos músculos adutores da coxa. Antes de inervá-los, ele passa pelo forame obturatório.
PLEXO SACRAL
O plexo sacral, juntamente com o plexo lombar, também atua na inervação do membro inferior. É formado por raízes ventrais dos nervos
espinhais sacrais e emerge da pelve pelo forame isquiático maior. As raízes do plexo sacral são: L4, L5, S1, S2, S3 e S4. E os nervos que
emergem do plexo sacral são os seguintes:
Nervo fibular comum – L4, L5, S1 e S2.
Nervo tibial – L4, L5, S1, S2 e S3.
Esses dois nervos saem separados, porém envolvidos por uma mesma bainha. Eles são responsáveis pela formação do nervo isquiático
(L4–S3), que emerge pela pelve pelo forame isquiático maior e normalmente passa por baixo do músculo piriforme, responsável pela
inervação dos músculos ísquios tibiais.
Aproximadamente quatro dedos acima da fossa poplítea, esse nervo se divide em fibular comum e tibial. O nervo tibial segue pelo
compartimento posterior da perna, sendo responsável pela inervação dos seguintes músculos: gastrocnêmios, solear, plantar delgado, tibial
posterior (plantiflexores), flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. O nervo fibular comum desce lateralmente e, ao chegar
posteriormente à cabeça da fíbula, se divide em dois: fibular profundo e fibular superficial. O nervo fibular profundo é responsável pela
inervação dos dorsiflexores, que são: tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos. Já o nervo fibular superficial desce
lateralmente à fíbula e é responsável pela inervação dos músculos fibular longo e fibular curto.

NERVO GLÚTEO SUPERIOR – L4, L5 E S1.
Esse nervo é responsável pela inervação do músculo tensor da fáscia lata, músculo glúteo médio e músculo glúteo mínimo.

NERVO GLÚTEO INFERIOR – L5, S1 E S2.
Esse nervo é responsável pela inervação do músculo glúteo máximo.

NERVO CUTÂNEO POSTERIOR DA COXA – S1, S2 E S3.
Esse nervo é cutâneo. Sendo assim, ele inerva a região de pele do compartimento posterior de glúteo e coxa até a região da fossa poplítea.

NERVO PUDENDO – S2, S3 E S4.
Esse nervo emerge pelo forame isquiático e depois volta pelo forame isquiático menor, emergindo na pelve. Ele inerva a maior parte dos
músculos do períneo.

NERVO PARA O MÚSCULO PIRIFORME – S1 E S2.
Esse nervo é responsável pela inervação do músculo piriforme.
Há ramos que saem de L4, L5 e S1, inervando os músculos gêmeo inferior e quadrado femoral. Saindo de L5, S1 e S2, temos um nervo que
inerva os músculos gêmeo superior e músculo obturador interno.
DORES CIÁTICAS E SUA RELAÇÃO COM O PELXO SACRAL
Neste vídeo o especialista abordará o tema de quadro de dor ciática e sua relação com as disfunções do plexo sacral.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE RESPONDE À PERGUNTA: O NERVO ISQUIÁTICO É CONSTITUÍDO PELA
UNIÃO DE QUAIS NERVOS?
A) Nervo femoral e nervo obturatório.
B) Nervo isquiático maior e nervo isquiático menor.
C) Nervo músculo cutâneo e nervo tibial.
D) Nervo vago e nervo tibial.
E) Nervo fibular comum e nervo tibial.
2. EM RELAÇÃO AO PLEXO BRAQUIAL, ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTEMPLA O NERVO
RESPONSÁVEL PELA INERVAÇÃO DO MÚSCULO CORACOBRAQUIAL:
A) Nervo mediano
B) Nervo pudendo
C) Nervo músculo cutâneo
D) Nervo radial
E) Nervoaxilar
GABARITO
1. Assinale a alternativa que responde à pergunta: O nervo isquiático é constituído pela união de quais nervos?
A alternativa "E " está correta.
O nervo isquiático se origina da união dos nervos fibular comum e tibial. O nervo fibular comum tem suas raízes em L4, L5, S1 e S2, e o
nervo tibial tem as suas raízes em L4, L5, S1, S2 e S3. Esses dois nervos saem separados, porém envolvidos por uma bainha única.
2. Em relação ao plexo braquial, assinale a alternativa que contempla o nervo responsável pela inervação do músculo
coracobraquial:
A alternativa "C " está correta.
O nervo músculo cutâneo (C5, C6 e C7) é responsável pela inervação dos músculos coracobraquial, bíceps braquial e braquial. Esse nervo
se origina no fascículo lateral.
MÓDULO 3
 Descrever as técnicas de avaliação e mobilização neural
MOBILIZAÇÃO NEURAL: EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
ESTUDO DE FREITAS ET AL. (2015)
Em um estudo realizado com oito pacientes com lombociatalgia, divididos aleatoriamente em dois grupos, os pacientes do grupo 1 (n = 4)
realizaram exercícios de fortalecimento de glúteo médio e máximo, e conscientização do músculo transverso do abdome. Já os pacientes do
grupo 2 (n = 4) realizaram exercícios de fortalecimento de glúteo médio e máximo, conscientização do músculo transverso do abdome e
mobilização neural. Ao final do estudo, observou-se que os pacientes do grupo 1 apresentaram redução da dor na coluna lombar e no que diz
respeito às atividades físicas. No grupo 2, os pacientes que foram tratados com a técnica de mobilização neural apresentaram diminuição da
sintomatologia dolorosa nos membros inferiores, especificamente no trajeto do nervo isquiático e, consequentemente, melhora na capacidade
funcional (FREITAS et al. , 2015).
ESTUDO DE MONNERAT E PEREIRA (2010)
Em três indivíduos com hérnia de disco lombar póstero lateral, após 12 sessões de tratamento com uso da técnica de mobilização neural,
observou-se diminuição da dor e melhora da capacidade funcional.
ESTUDO DE BUTURI ET AL. (2011)
Em um estudo realizado com 10 indivíduos, compararam-se as técnicas de mobilização neural do nervo isquiático e o alongamento estático
dos músculos isquiotibiais. Após 10 sessões, chegou-se à conclusão de que o alongamento estático é eficaz no ganho de amplitude de
movimento (ADM); no entanto, a técnica de mobilização neural superou o resultado do alongamento no mesmo período de tempo dessa
pesquisa. Todos os participantes desse estudo apresentaram aumento da ADM com ambas as técnicas, entretanto dos 10 participantes, nove
apresentaram maior ganho de amplitude com a técnica de mobilização neural (BUTURI et al. , 2011).
ESTUDO DE MOHAMED ET AL. (2016)
Realizaram um estudo com 28 pacientes, no qual comparou-se mobilização neural com tratamento médico convencional. Após seis semanas,
foram observadas melhoras na dor, parestesia e sinas dos testes ortopédicos, sendo sugerido que a mobilização neural seja incluída no
tratamento conservador da síndrome do túnel do carpo.
ESTUDO DE MONNERAT ET AL. (2012)
Demonstrou que a técnica de mobilização neural foi eficaz no tratamento da HDL unilateral, póstero lateral, em fase subaguda, após 12
sessões, por apresentar boa resposta terapêutica na diminuição dos sintomas dolorosos e incapacidade funcional em curto período de tempo,
quando comparada à fisioterapia convencional. Pôde-se observar, também, que a técnica de mobilização neural apresentou resultados mais
satisfatórios em indivíduos com idade avançada, em comparação à fisioterapia convencional.
ESTUDO DE RAMOS ET AL. (2020)
Realizado com 16 indivíduos com dor lombar crônica, observou-se a diminuição da intensidade da dor, o aumento da mobilidade lombar e,
consequentemente, a melhora da capacidade funcional e o regresso desses pacientes às atividades diárias. Nesse estudo, 10 intervenções
com a técnica de mobilização neural foram realizadas. Observou-se também de forma significativa a melhora da qualidade de vida dos
pacientes e a alteração na concentração de citocinas pró (diminuição) e anti-inflamatórias (aumento) ao final do tratamento.
Os estudos apresentados apontam que a utilização de quatro semanas de tratamento em distintos distúrbios, com variação do número de
sessões, foi suficiente para obtenção de resultados satisfatórios. Foi a partir dessa premissa que Cowell e Phillips (2002) fizeram um
tratamento em indivíduos com cervicobraquialgia, realizando 10 sessões com uso da técnica de mobilização neural ao longo de quatro
semanas, obtendo a remissão dos sintomas em todos os participantes do estudo.
Esses estudos, até o momento, nos mostram que a mobilização neural vem resultando em um excelente recurso terapêutico para o
tratamento de diversas disfunções neuromusculares.
QUANDO UTILIZAR A MOBILIZAÇÃO NEURAL
Como qualquer outra técnica, a mobilização neural também apresenta vantagens e desvantagens, ou, melhor dizendo, indicações e
contraindicações. É o que vamos ver agora.

INDICAÇÕES
Neuropatias compressivas (túnel do carpo, compressões do nervo Isquiático, síndrome da saída torácica, entre outras)
Dores crônicas
Distrofia simpaticorreflexa
Neuropraxias pós-cirúrgicas
Disfunções motoras

CONTRAINDICAÇÕES
Disfunções agudas com recente agravamento dos sinais neurológicos
Hérnia de disco
Lesão da cauda equina
Tumores malignos
Quadros inflamatórios e/ou infecciosos
Síndrome da dor regional periférica

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Situações de irritabilidade importante
Vertigem
Problemas circulatórios (obstrução)
Presença de patologias associadas

EFEITOS FISIOLÓGICOS PROMOVIDOS PELA MOBILIZAÇÃO NEURAL
Aumento da mobilidade neural
Aumento da vascularização
Aumento do fluxo axoplasmático
Aumento da condução neural
Aumento das endorfinas locais
Diminuição da dor
FLUXO AXOPLASMÁTICO
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As proteínas e os neurotransmissores (substância químicas), necessários para nutrição do axônio, são fornecidos pela parte do soma.
Essas substâncias são levadas ao longo do axônio pelo processo chamado transporte anterógrado. Algumas substâncias são
recicladas, sendo transportadas de volta ao soma, pelo processo denominado transporte retrógrado. Em geral, o movimento ao longo
do axônio é conhecido como transporte axoplasmático.
DOR NEUROPÁTICA
A definição revisada pela International Association for the Study of Pain (IASP), em 2020, conceituou a dor como “uma experiência sensitiva
e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”. Esse conceito, apresentado
de forma clara e fácil, abrange as mais variadas experiências de dor, sua diversidade e complexidade, sendo válido tanto para dor aguda
como crônica e aplicável a todas as condições de dor, seja em humanos ou animais, sobretudo sob o ponto de vista do indivíduo que sente a
dor (RAJA et al. , 2000).
A definição é acrescida de seis notas explicativas e complementares:
Imagem: Shutterstock.com.
1
A dor é sempre uma experiência pessoal que é influenciada, em graus variáveis, por fatores biológicos, psicológicos e sociais.
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2
Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. A dor não pode ser determinada exclusivamente pela atividade dos neurônios sensitivos.
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3
Por meio de suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor.
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4
O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado.
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5
Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter efeitos adversos na função e no bem-estar social e psicológico.
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6
A descrição verbal é apenas um dos vários comportamentos para expressar a dor; a incapacidade de comunicação não invalida a
possibilidade de um ser humano ou um animal sentir dor (RAJA et al. , 2000).
Até 2016, existiam apenas duas modalidades de dor: a nociceptiva e a neuropática . A dor nociceptiva surge de impulsos químicosou
mecânicos induzidos por estruturas não neurais, podendo ser resultado de cirurgias ou inflamações. A dor neuropática surge de estruturas
neurais e é iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.
Nos últimos quatro anos, a comunidade científica passou a reconhecer a dor nociplástica como o terceiro mecanismo de dor. Um clássico
exemplo é a fibromialgia.
Neste módulo iremos abordar apenas a dor neuropática. E ao falarmos desse tipo de dor devemos lembrar sempre dos sintomas motores e
sensoriais. Como sintomas motores podemos citar: os espasmos musculares, e as atrofias e fraquezas musculares. E dentre os sintomas
sensoriais, podemos citar: a dor, a parestesia, a hiperestesia, a hipoestesia e a anestesia.
A dor relacionada ao tecido neural se apresenta, basicamente, de duas formas: a dor por compressão (disaestésica) e a dor por
sensibilização (inflamação), esta segunda também chamada de dor neurogênica.
Dor por compressão
O axônio do nervo encontra-se danificado e excitado, o impulso gerado cria uma dor espontânea, reduzindo a função neurológica. A dor por
compressão pode ser de origem traumática (exemplo: um corte), ou por uma compressão propriamente dita (exemplo: hérnia de disco).

Dor por sensibilização
(tronco nervoso ou inflamatória)
Ocorre uma distensão, deformação ou um estímulo químico do nervo, gerando um processo inflamatório; mas a função neurológica
permanece normal. Esse tipo de dor segue o prolongamento do tronco nervoso (nervo). Vale lembrar que o nervi nervorum é o receptor
sensorial responsável por enviar, de forma aferente ao sistema nervoso, as alterações do nervo (tronco nervoso), ou seja, do sistema nervoso
periférico.
Na prática clínica, normalmente ocorrem combinações dos sintomas. Por exemplo, uma disfunção hepática gera dor nociceptiva, onde o
fígado (cápsula de glisson) é inervado pelo nervo frênico, que tem as suas raízes em C3 – C4 e C5. A raiz de C5 também está relacionada
com a inervação de alguns músculos dos membros superiores, por exemplo: nervo supraescapular (dor neuropática) que inerva os músculos
supraespinhal e infraespinhal. O nervo subclávio (C5) é responsável pela inervação do músculo subclávio. Alterações nas raízes neurais
podem gerar disfunções musculares (dores nociceptivas).
EXAME FÍSICO DO TECIDO NEURAL
O exame físico do tecido neural é composto pela anamnese (subjetiva), pelo exame postural, pelos testes de movimento ativo e passivo,
testes provocativos do tecido neural , pela palpação e pelo exame neurológico. Neste módulo iremos abordar os testes provocativos.
TESTES PROVOCATIVOS
Os testes provocativos são realizados de forma passiva e o principal objetivo é estressar da forma seletiva os nervos periféricos, de modo a
buscar o nervo que está em disfunção.
Esses testes devem ser aplicados dentro da amplitude passivo disponível, em que a severidade da dor orienta a avaliação, associada com a
disfunção (patologia) que está sendo avaliada.
A seguir será apresentado um modelo de avaliação neural para os membros superiores e inferiores. Trata-se de um teste de sensibilização
(somente para casos de sensibilização). Esses testes podem ser realizados de proximal para distal, ou de distal para proximal. Os de
proximal (coluna) para distal (extremidade) são realizados com o paciente em decúbito dorsal – os nervos serão estressados com
movimentos específicos. Nosso parâmetro é o movimento de inclinação contralateral cervical, executado passivamente com o braço
posicionado em nervo mediano, nervo radial e nervo ulnar.
Foto: Eduardo Monnerat.
NERVO MEDIANO
‣ Abdução lateral + rotação externa de ombro
‣ Extensão de cotovelo com uma pequena extensão do punho
Obs.: não há depressão da escápula, apenas estabilização.
Foto: Eduardo Monnerat.
NERVO RADIAL
‣ Abdução + rotação interna do ombro
‣ Extensão de cotovelo
Obs.: não há depressão da escápula, apenas estabilização.
Foto: Eduardo Monnerat.
NERVO ULNAR
‣ Abdução (um pouco maior que 90 graus) e rotação externa
‣ Flexão de cotovelo
‣ Extensão dos punhos e dedos
Obs.: não há depressão da escápula, apenas estabilização.
TRATAMENTO PARA O TECIDO NEURAL
A técnica de tratamento que iremos descrever aqui será realizada de proximal (coluna) para distal (membros) e dividida para membros
superiores e inferiores, em disfunções nas quais o nervo encontra-se sensibilizado ou comprimido.
TRATAMENTO PARA SENSIBILIZAÇÃO EM CERVICAL BAIXA
 Deslizamento lateral cervical (deslizamento transverso)
A técnica de deslizamento transverso cervical foi descrita como uma excelente forma de tratamento para as disfunções do tecido neural. Seu
objetivo é movimentar as estruturas ao redor do nervo, aumentar a circulação neural, e dessa forma diminuir a sintomatologia em membros
superiores.
No caso do envolvimento da raiz nervosa de C6, o braço deverá estar posicionado em um certo grau de abdução, com o cotovelo flexionado
e a mão sobre o abdome. Essa técnica envolve um suave deslizamento no segmento de C5/C6 para o lado contralateral, de forma lenta e
oscilatória.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Deslizamento lateral.
Durante o procedimento, o fisioterapeuta saberá quando irá ocorrer atividade muscular de proteção, que representa o limite de amplitude do
movimento oscilatório, ou seja, a barreira do movimento. Se a oscilação não for alcançada, o braço do paciente é posicionado em maior
abdução de braço. Nos dias seguintes, a progressão da técnica é feita com o aumento gradativo da abdução do ombro.
Duração: três repetições, oscilando durante um minuto.
Progressão: Aumentar a abdução, progredindo a posição do braço em direção específica do comprimento de cada nervo.
A técnica de deslizamento lateral será intercalada com a tração cervical oscilatória.
 Tração cervical oscilatória
Foto: Eduardo Monnerat.
 Tração oscilatória.
Nessa técnica, realizada com o paciente em decúbito dorsal, a tração deve ser feita de forma suave, em direção aos olhos do paciente, com
os dedos indicadores sobre os pilares articulares do mesmo segmento.
É importante que as mãos do paciente permaneçam sobre o abdome e que o travesseiro esteja posicionado embaixo da cabeça
dele.
Duração: oscilação durante 30 segundos.
São três séries de cada, de forma alternada: deslizamento lateral cervical (deslizamento transverso) x tração cervical oscilatória.
Foto: Eduardo Monnerat
 Evolução para os nervos mediano, radial e ulnar.
TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA COMPRESSÃO NERVOSA CERVICAL
 Tração sustentada com o cinto de terapia manual
Essa técnica deve ser aplicada somente em casos mais severos de dor. Seu objetivo é promover a abertura do forame intervertebral.
Com o paciente em decúbito dorsal, o fisioterapeuta posiciona os dedos médios e os anelares sobre o cinto, fixando-os com o dedo mínimo.
O cinto deve ser posicionado na região a ser tratada. A técnica precisa ser realizada de forma suave.
Duração: de três a cinco repetições, sustentadas por um minuto cada.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Evolução para os nervos mediano, radial e ulnar.
Se o paciente estiver com alteração compressiva unilateral, ele será posicionado com flexão e inclinação contralateral à compressão neural.
Obs.: Nessa técnica o travesseiro deve ser posicionado embaixo da cabeça do paciente.
A técnica de deslizamento lateral será intercalada com a mobilização articular póstero anterior da vértebra (segmento) a ser tratada.
 Mobilização articular póstero anterior
Foto: Eduardo Monnerat.
 Evolução para os nervos mediano, radial e ulnar.
Nessa técnica será realizado um deslizamento póstero anterior sobre a vértebra a ser tratada.
Com o paciente em decúbito ventral e ambas as mãos apoiadas na testa, o fisioterapeuta se posiciona em pé e ao lado do paciente. O
deslizamento será realizado no processo espinhoso (central) ou unilateralmente, no sentido cranial. Para obter maior abertura do forame
intervertebral, permitindo que o deslizamento seja realizado de forma unilateral,a cabeça do paciente pode ser inclinada.
Outras técnicas articulatórias poderão ser realizadas visando a abertura do compartimento vertebral, que pode estar comprimindo uma
determinada raiz nervosa.
Duração: de três a cinco repetições, oscilando por aproximadamente um minuto.
Para o paciente receber alta, será necessário que o arco de movimento esteja completo e os sintomas (dor) estejam eliminados dos membros
superiores ou permaneçam apenas na coluna vertebral. Neste último caso, manobras/técnicas de mobilização articular poderão ser aplicadas
para a diminuição dos sintomas. Exemplo: deslizamento natural apofisário (NAGS) do conceito Mulligan.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Técnica de mobilização articular.
TRATAMENTO PARA SENSIBILIZAÇÃO DO NERVO ISQUIÁTICO
 Inclinação lateral lombar
No que se refere ao membro inferior, o raciocínio é análogo ao usado para tratamento da coluna cervical. Embora não seja possível realizar o
deslizamento lateral, a manobra de inclinação lateral tem-se mostrado uma excelente alternativa.
A perna sintomática do paciente é posicionada em uma angulação de aproximadamente 50 graus de flexão de quadril, com o joelho também
flexionado em uma angulação de aproximadamente 30 graus (próxima à barreira de tratamento). A perna será apoiada para que não ocorra
adução e rotação interna, evitando também o estresse do tecido neural.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Inclinação lateral lombar.
A amplitude de quadril e a flexão do joelho dependem da severidade e da irritabilidade da disfunção. Se a dor for mais severa, o quadril é
posicionado com menos flexão e o joelho, com menos extensão. O segmento da coluna lombar a ser mobilizado (tratado) deve ficar em
posição de flexão. O fisioterapeuta localizará o movimento no segmento por meio da pressão no processo transverso da direita (em sentido
do solo), no processo espinhoso, observando o movimento restrito acima desse nível.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Flexão de joelho e quadril – progressão para o nervo isquiático.
Em seguida, suavemente, o fisioterapeuta cria uma flexão lateral contralateral, de forma oscilatória e lenta. Semelhantemente ao que
acontece no deslizamento lateral da coluna cervical, o fisioterapeuta saberá quando ocorre a barreira do tratamento. Caso ela não seja
alcançada, a perna do paciente é posicionada em uma flexão de quadril maior, com maior provocação do tecido neural.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Extensão de quadril e joelho – progressão para o nervo femoral.
Duração: de três a cinco repetições durante um minuto.
Progressão: Nos dias subsequentes, a técnica deve ser realizada com o aumento gradativo da flexão do quadril. Um movimento oscilatório
deve ser adicionado ao movimento das estruturas ao tecido anatômico da região além do tecido neural afetado. Na posição de decúbito
lateral ou decúbito dorsal, a flexão de quadril é a técnica executada, com joelho em 50 graus de flexão. O paciente não deverá referir o
sintoma ou à parestesia durante a execução da técnica.
TÉCNICAS COM MOVIMENTO OSCILATÓRIO PASSIVO
 Técnica com movimento acessório passivo
Com o paciente em decúbito ventral, o fisioterapeuta realiza um movimento acessório póstero anterior central (processo espinhoso) no nível
afetado, com uma pressão no sentido cranial.
Duração: de três a cinco repetições, durante 40 segundos de movimentos oscilatórios.
Progressão: Assim que a sintomatologia dolorosa for diminuindo no membro inferior e centralizando para coluna vertebral, a progressão será
sair do posicionamento de inclinação lateral evoluindo o tronco para uma posição de linha média.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Técnica com movimento acessório passivo para compressão lombar.
 Técnica de inclinação lateral
Foto: Eduardo Monnerat.
 Técnica de inclinação lombar para compressão.
Nessa técnica, o paciente deve estar em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo. O fisioterapeuta, com uma das mãos lateralmente a
ele, estabiliza o processo espinhoso afetado; a outra mão, lateral no quadril, realiza o movimento oscilatório de flexão lateral de quadril para a
progressão.
Duração: de três a cinco repetições, durante 40 segundos de oscilação.
Progressão: A técnica deve ser mantida da mesma forma e a progressão será observada para centralização dos sintomas.
Para que o paciente receba alta, será necessária a eliminação da sintomatologia dolorosa, assim como a recuperação completa do arco de
movimento. Para isso é importante a comparação com o lado assintomático.
MOBILIZAÇÃO NEURAL: AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
No vídeo a seguir veremos o raciocínio clínico e a abordagem terapêutica da técnica de mobilização neural.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A DOR NEUROPÁTICA PERIFÉRICA ESTÁ RELACIONADA COM:
A) Ligamentos e tendões
B) Nervos periféricos
C) Músculos estriados esqueléticos
D) Cápsulas e ligamentos
E) Meniscos e discos
2. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTEMPLA DOIS EFEITOS FISIOLÓGICOS DAS TÉCNICAS DE
MOBILIZAÇÃO NEURAL:
A) Aumento da vascularização e aumento do fluxo axoplasmático
B) Diminuição da dor e melhora do estímulo proprioceptivo
C) Diminuição do estímulo nociceptivo do nervo e aumento da vascularização
D) Diminuição do retorno venoso e diminuição do fluxo axoplasmático
E) Aumento do fluxo anterógrado e diminuição do fluxo retrógrado do fluxo axoplasmático
GABARITO
1. A dor neuropática periférica está relacionada com:
A alternativa "B " está correta.
A dor neuropática é aquela que tem origem nas estruturas neurais. A dor que tem a sua origem em cápsulas, ligamentos, tendões, meniscos,
discos e músculos estriados esqueléticos comumente é chamada de dor nociceptiva.
2. Assinale a alternativa que contempla dois efeitos fisiológicos das técnicas de mobilização neural:
A alternativa "A " está correta.
Através das técnicas de mobilização neural é gerado um aumento da vascularização e do fluxo axoplasmático, aumentando o fluxo de
proteínas e neurotransmissores (substância químicas) que são necessários para nutrição do axônio e fornecidos pela parte do soma.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pelo que estudamos neste tema, podemos concluir que a técnica de mobilização neural é uma excelente possibilidade de terapia
conservadora para indivíduos com disfunções (sensibilização/compressão) do tecido neural.
É sempre importante lembrar que, para o pleno entendimento dessa técnica, o aluno deverá ter conhecimento dos plexos (nervos), os
responsáveis pela inervação dos músculos. Sendo assim, qualquer alteração – seja na raiz ou no trajeto do nervo – provoca repercussões no
tecido alvo (músculos), exigindo que a abordagem terapêutica seja realizada na raiz ou ao longo do nervo, e não no tecido muscular.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
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Janeiro: Elsevier, 2007.
CONTEUDISTA
Eduardo Monnerat Rodrigues da Silva
 CURRÍCULO LATTES
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