9 Anestésicos inalatórios

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ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
INTRODUÇÃO
· Tipos de procedimento anestésico: anestesia geral
· Anestesia: conjunto de alterações reversíveis no comportamento (hipnose e amnésia) ou percepção (analgesia e imobilidade) induzidas por fármacos de maneira reversível
· Objetivos: inconsciência, com hipnose e amnésia (comportamentos corticais), analgesia, bloqueio autonômico e relaxamento muscular (comportamentos subcorticais)
· Anestésicos inalatórios: pode ser feita a indução, manutenção e despertar (pela regressão)
· Independência de acesso venoso, pois é via inalatória
· Captação e eliminação pela mesma via
· Efeitos monitorados: sinais clínicos e concentração expirada
· Reflete a concentração do anestésico nos tecidos, particularmente dos ricamente vascularizados, como cérebro e medula, e permite o controle de profundidade anestésica 
· Anestésicos voláteis: sevoflurano, desflurano e isoflurano - líquidos vaporizados
· Gás: óxido nitroso (protóxido) e xenon - únicos que são gases mesmo 
· Clorofórmio foi deixado pela toxicidade hepática
· Ciclopropano e dietil éter - inflamáveis 
Farmacocinética: determina as pressões parciais dos anestésicos nos diferentes órgãos (compartimentos) nos diferentes tempos
· Depende da absorção, distribuição, metabolismo e excreção 
· Na anestesia inalatória: 
· Absorção: captação
· Metabolismo: biotransformação
· Fase de excreção: eliminação
Farmacodinâmica: efeito dos fármacos nos diferentes órgãos 
· Diferentes gradientes de pressão parcial impulsionam agentes inalatórios através de membranas
· Gradientes de pressão gasosa: administrado > inspirado > alveolar > arterial > tecidual
· Quando pressões parciais atingem equilíbrio: pressão alveolar = pressão parcial no órgão-alvo (SNC)
· Palv: avaliação indireta da profundidade da anestesia
· Chega na via inalatória pelo pulmão, regulando pela bomba infusora e nebulizador
· MAC: concentração alveolar mínima, que determina a potência anestésica e deve ser utilizada como referência na comparação de efeitos farmacodinâmicos dos diferentes anestésicos inalatórios 
· É importante ter um equilíbrio das pressões parciais e é necessário o equilíbrio de massas
OBJETIVOS:
· Produzir um estado anestésico através de uma concentração específica de moléculas deste agente no sistema nervoso central
· Isto é conseguido estabelecendo-se uma pressão parcial específica do anestésico no pulmão, a qual vai se propagar até o cérebro e medula espinhal
Interferência na captação do a. inalatório:
· Débito cardíaco
· Ventilação pulmonar
· Fatores relacionados com a transferência do anestésico do circuito para o alvéolo
Eliminação depende fundamentalmente da ventilação do paciente
Solubilidade: depende da pressão e do líquido
· Propriedade que possui uma substância em poder de dissolver-se em outra
· Quando maior a pressão, maior a solubilidade 
· Relação com o coeficiente de participação sangue/gás de dois anestésicos com diferentes solubilidade no sangue
· Medida de afinidade pelo anestésico: alta solubilidade significa alta afinidade, portanto, alta capacidade do tecido em reter o anestésico 
· O valor do coeficiente de partição tecido/gás retrata a solubilidade, descrevendo a proporção da concentração do anestésico entre dois compartimentos intercomunicantes (sangue ou outros tecidos/gás) na situação de equilíbrio (quando as pressões parciais são idênticas nos dois compartimentos)
· Coeficiente de partição não tem unidade 
· Letra grega lambda (λ)
· Relação entre duas concentrações de soluto em equilíbrio em dois solventes ou compartimentos separados, mas adjacentes, de modo que o soluto se mova livremente entre os compartimentos
· ….
Obs: o desflurano tem indução mais rápida, pois não fica retido no sangue, indo mais rapidamente para cérebro 
Sistema para administrar anestesia
· Fração inspirada de Anestésico inalatório (FI): paciente ligado ao sistema de ventilação, uma fração chega ao sistema respiratório
· Quando penetra na via aérea, essa fração inspirada sofre uma diluição promovida pelo espaço morto que dilui o gás que chega aos alvéolos
· Fração Alveolar do Anestésico Inalatório (FA): concentração de anestésico inalatório que se encontra no alvéolo
· Fluxo de gás fresco (FGF) move o anestésico do vaporizador para o circuito
· Ventilação guia a troca de anestésico entre o circuito e os alvéolos 
· Fluxo sanguíneo pulmonar transfere o anestésico dos alvéolos para a circulação, que distribui o medicamento para compartimentos diferentes, dependendo do fluxo sanguíneo para os diversos tecidos
Distribuição dos AI
· São descritos os principais compartimentos para o fluxo do anestésico: circuito ventilatório, o espaço do gás alveolar e os 3 principais compartimentos de tecidos: grupo ricamente vascularizado (VRG), músculo e gordura
· O volume efetivo do VRG < músculo < gordura
Captação Fa/Fi 
· Ao longo do tempo a FA vai aumentando em relação à FI, tendendo ao equilíbrio
· Quando o paciente é ligado a um sistema de ventilação contendo AI, o fluxo de gás fresco com o agente inalatório se mistura com o ar do sistema de ventilação e proporciona um ↑ da F
Captação e distribuição
· Após equilíbrio a Pa irá refletir a pressão parcial cerebral 
· Controle da profundidade da anestesia inalatória, além da utilização dos sinais clínicos, também pode ser realizado através da pressão parcial do anestésico no ar alveolar; a fração expirada no analisador de gases
Captação
· Passagem do anestésico do alvéolo para o capilar pulmonar, depende de 3 fatores:
· Solubilidade do anestésico no sangue
· Débito cardíaco
· Diferença alvéolo-venosa da pressão parcial do anestésico
· Débito cardíaco:
· Quanto maior o fluxo pulmonar, maior a remoção do anestésico do alvéolo e consequentemente maior o tempo para a FA aproximar-se do valor de Fi, então menor a proporção FA/Fi
· O aumento do DC facilita a captação e retarda o equilíbrio FA e Fi 
· Impacto das variações do DC sobre a captação dos anestésicos inalatórios é igual a solubilidade no sangue do agente considerado
· Captação dos agentes menos solúveis como o N2O é pouco influenciada pelas variações no DC, como ocorre com o halotano, que é mais solúvel
· Diferença alveolovenosa (PA-PV):
· É influenciada pela captação do anestésico nos diferentes tecidos (distribuição)
· Quando não há captação tecidual, como na anestesia muito prolongada, o sangue venoso que retorna contém a mesma quantidade do arterial que saiu dos pulmões, então a captação é praticamente nula
Distribuição:
· Fatores que determinam a fração de a. inalatório removida do sangue que vai irrigar os tecidos são semelhantes aos da captação no pulmão 
· Solubilidade do AI do tecido λt
· Fluxo sanguíneo tecidual Qt
· Diferença artéria-tecido de pressão parcial de anestésico inalatório (Pa – Pt)
**Ela disse que isso é bom de cobrar em prova!!
Eliminação
· Regressão da anestesia depende da diminuição da concentração no tecido cerebral
· Pode ser por meio da:
· Expiração
· Biotransformação: pelo metabolismo oxidativo do citocromo P450. Obs: halotano em condições hipóxicas pode sofrer metabolismo redutivo 
FARMACODINÂMICA
Concentração alveolar mínima (CAM)
· É definida como a concentração em 1 ATM que inibe a resposta de movimento a um estímulo doloroso supramáximo em 50% dos pacientes
· É uma medida de potência anestésico e deve ser usada como referência na comparação de efeitos farmacodinâmicos dos diferentes AI
· Avaliação quantitativa
Fatores que alteram a necessidade de AI:
MECANISMO DE AÇÃO DOS AI 
· Eles potencializam as sinapses inibitórias por meio de sua ação sobre os receptores de glicina e GABA
· Também exercem um efeito inibitório sobre as sinapses excitatórias por meio da ação sobre os receptores N-metil-d-aspartato (NMDA) e ácido α-amino-3-hidróxi-5-metil-4-isoxazolpropiônico (AMPA)
· É provável também que esses fármacos atuem sobre canais de Na/K, inibindo a transmissão dos potenciais de ação e promovendo hiperpolarização neuronal
· Não existe, entretanto, comprovação inequívoca de como esses mecanismos se correlacionamcom os efeitos anestésicos dos agentes inalatórios
· Efeitos no SNC
· Efeitos pré-sinápticos: neurotransmissores, com aumento de GABA e diminuição de glutamato
· Efeitos pós-sinápticos: canais iônicos 
· Potencializa sinapses inibitórias: hiperpolarização, com saída de K+ (canais K) e entrada de Cl- (receptores GABAA e glicina)
· Bloqueiam sinapses excitatórias: inibe despolarização: diminui entrada de Na e de Ca 
· Efeito depressor sobre a atividade eletroencefalográfica, proporcional ao da concentração administrada
· A autorregulação vascular cerebral é mantida com 0,5 CAM e abolida com 1,5 CAM
· Todos os agentes inalatórios, a amplitude e a latência do componente cortical dos potenciais evocados somatossensitivos, visuais e auditivos
· Aumenta o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) de maneira dose-dependente
· Diminui metabolismo e consumo de O2 cerebral
· Efeitos cardiovasculares
· Efeitos sistema respiratório
· Efeito depressor sobre a ventilação dose- dependente
· Alt. da resposta ao CO2: aumenta PaCO2, diminui VC e FR
· Broncodilatação
· Interferência na vasoconstrição pulmonar: hipóxica
· Desfluorano e Isoflurano: pungência (irritabilidade das vias aéreas)
FARMACODINÂMICA E OUTROS EFEITOS 
· Relaxamento muscular: potencializam os BNM
· Gatilhos de hipertermia maligna
· Afetam pouco a função uterina
· Diminuição do tônus uterino
PROTEÇÃO DE ÓRGÃOS
· A proteção de órgãos, durante à anestesia, visa a redução da lesão celular decorrente da lesão de isquemia-reperfusão
· Os anestésicos voláteis são capazes de direta ou indiretamente aumentar o pré-condicionamento isquêmico resultando em proteção contra a lesão de isquemia-reperfusão
TOXICIDADE
· Exposição profissional
· Hepatotoxicidade: metabólitos implicados
· Halotano
· Toxicidade renal: fluoretos inorgânicos
· Sevofluorano: composto A
· Produção de CO: cal sodada ressecada
· Óxido nitroso (N2O): único anestésico que tem capacidade de inibir a oxidação da metionina sintase, oxidando um cofactor, a vit B12
LIMITAÇÕES
· Impacto ambiental: N2O e agentes halogenados estão implicados no “Efeito Estufa”
· Emissão global anual equivale às emissões de gases de 1 milhão de autos
· Desflurano:14a para ser degradado na atmosfera
ANESTESIA INALATÓRIA
Facilidade em 
· Produzir a AG
· Administração
· Monitorar os efeitos clínicos
· Aferição em tempo real da fração inspirada e expirada do agente inalatório 
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