5 Litíase biliar

Prévia do material em texto

LITÍASE BILIAR
Epidemiologia: 
· Doença muito comum na população mundial
· 10% da população mundial
· Índios do Arizona: 70% das mulheres > 25 anos 
· Curitiba: 9,3% da população feminina > 20 anos 
Anatomia: 
· Dividida em fundo, corpo, colo e infundíbulo
· Artéria cística
· Retorno venoso: veia cística
· Inervação: motora (fibras nervo vago + pós-
· ganglionares gânglio celíaco) e sensitiva (fibras nervos simpáticos através gânglio raiz posterior T8 T9 lado D)
· Pode ter variações anatômicas 
Fisiopatologia: 
· Canal biliar comum: 8 a 11,5 cm de comprimento, 6 a 10 mm de diâmetro → dilatação podem significar cálculo
· Contração pela ingestão de alimentos (gordurosos) 
· Bile ajuda na absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis, ferro e cálcio
· Vesícula: armazena a bile
· Fígado: produz 1L de bile por dia e a vesícula concentra a bile produzida 
Formação da bile: 
· Metabolismo de destruição das hemácias 
Composição da bile: 500 a 1200 mL/dia 
· Água: 82%
· Ácidos biliares: 12%
· Lecitina e outros fosfolipídeos: 4%
· Colesterol não esterificado: 0,7%
· pH: de 5,6 a 8,6
Bile litogênica: triângulo de admirand e small
· Equilíbrio entre a proporção de colesterol fosfolipídeos e sais biliares → bile líquida e com boa função
· Desproporção de alguns desses componentes → formação de cristais ou bile litogênica → então qualquer condição clínica que desequilibra qualquer um desses fatores, predispõem formação de bile
 Causa de Formação dos cálculos:
· Bile supersaturada de colesterol → aumento de colesterol e redução dos sais biliares → formação de bile
· Precipitação do colesterol em cristais → agregados de cristais + muco: lama biliar e cálculo 
· Alterações na mobilidade da vesícula → leva à estase (ex: secção do n. vago)
** cálculos crescem 2-5mm/ ano → levam de 5-20 anos para apresentar sintomas, em média 
TIPOS DE CÁLCULOS BILIARES: 
Colesterol:
· 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina
· Variam em cor, forma e número
· Puro ou misto (maioria)
· 10 a 15% são radiopacos (RX não é o exame de escolha, pois a minoria dos cálculos é radiopaca
Pigmentares:
· 10-30%, divididos em:
· Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT- 70% são radiopacos 
· Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares, 100% são radiotransparentes
CONCEITOS:
Colelitíase/ colecistolitíase/ litíase vesicular: cálculo na vesícula
Coledocolitíase/ litíase da via biliar principal: cálculo na via biliar, vindo da vesícula ou nasceu do colédoco (primário)
Colecistite aguda ou crônica: inflamação da via biliar
Colangite: infecção na via biliar principal, maioria
associado a calculo na via biliar infectado
FATORES DE RISCO: **
Fatores que desequilibram o triângulo de admirand
· Aumento da secreção de colesterol: idade >40, sexo, obesidade, multiparidade
· Diminuição dos sais biliares: doença ileal, doença de Crohn, cirrose biliar primária, predisposição étnica, perda de peso abrupta, ACO
· Estase de vesícula – não contrai: vagotomia, jejum prolongado, gravidez, DM, NPT (inibição parenteral total), lesão medular
· Cálculo preto por predisposição à hemólise com mais liberação de pigmentos biliares: cirrose alcoólica, hemólise (fator racial*), NPT, infecção biliar crônica
· Cálculo marrom: divertículo de duodeno, estenose biliar, parasitos, cisto de colédoco
IMPORTANTE: 5 FS = maior incidência:
· Female
· Fat
· Fourt
· Fertility
· Family
HISTÓRIA NATURAL: 
· 80% nunca vão desenvolver sintomas
· Sintomas em geral aparecem nos primeiros 5 anos 
· Cólica biliar em ⅔ dos sintomas
· Problemas agudos: colecistite, pancreatite (mais grave), colangite 
· Quando iniciam os sintomas, 50% de complicações ocorrem no primeiro ano
· Paciente sintomático: suficiente para indicar cx (dependente da idade) 
· Para casos assintomáticos (achado nos exames): avaliar risco/benefício de fazer cx
DOR TÍPICA:
· Dos pacientes com litíase biliar, 2-3% ao ano têm dor 
· Dor é constante
· “Cólica biliar”
· No hipocôndrio direito e/ou epigástrico
· Irradiação para ombro, escápula D ou entre escápulas → dor referida
· Pode ser desencadeada por refeição rica em gorduras 
· Duração 1-6h (se não melhorar em 6h, suspeitar de colecistite aguda)
· Náusea/vômito 
· Distensão e eructação associados 
· Discreta dor à palpação no hipocôndrio D
EXAME FÍSICO - LITÍASE BILIAR:
Principais achados possíveis
· Sem expressão no exame físico (mesmo os sintomáticos)
· Dor à palpação profunda do ponto cístico
· Massa palpável
· Sinal de Murphy: colecistite aguda
· Icterícia: 25% em quadros agudos (diagnósticos diferenciais) → colelitíase sintomática não cursa com alteração de bilirrubina. Quando ocorre icterícia, pensar em inflamação comprimindo colédoco ou cálculo que migrou para via biliar
EXAMES LABORATORIAIS:
· Colelitíase: exames normais
· Colecistite aguda
· Leucocitose com desvio para esquerda
· Aumento de bilirrubina em 45% (BT ~ 3-5) → aumento discreto (por compressão da via biliar pela inflamação)
· Aumento das aminotransferases <5x em 25%.
· Coledocolitíase
· Enzimas canaliculares aumentadas
· Aumento de fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubina
· Aumento de BT com predomínio da B → colestase
· Colangite
· Leucocitose, desvio para esquerda (pelo processo infeccioso)
· Aumento de fosfatase alcalina, gama-GT (mais fidedigno), bilirrubina (pq normalmente tem associação com obstrução da via biliar)
DX POR IMAGEM 
IMPORTANTE: US ABDOME 
· Exame de escolha → padrão ouro para vesícula/ dx de colelitíase
· Avalia dilatação da via biliar
· Sensibilidade, especificidade: 95-99%
Critérios:
· Hiperecogênico
· Sombra acústica distal;
· Móvel na mudança de decúbito
TC:
· Identifica cálculos entre 60-80% (US é melhor que a TC)
**usar TC em suspeita de dx diferenciais ou complicações, como abscessos
Colangioressonância magnética
· Exame padrão ouro para via biliar (coledocolitíase)
· Pode ser indicado para avaliar complicações
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
· Indicação: identificar o cálculo na via biliar
· Vantagem: exame dx e terapêutico
**Abertura da papila duodenal, injeção de contraste e imagem sem contraste = cálculo → já pode retirar o cálculo
TRATAMENTO LITÍASE BILIAR:
· Colecistectomia laparoscópica eletiva (retirada da vesícula) – escolha
· Complicações: lesão de via biliar; conversão para laparotomia (quando não consegue identificar estruturas direito → tem processo inflamatório agudo associado)
· Litíase assintomática – avaliar
· Colelitíase sintomática: confirmar dx com US para indicação de cx
Litíase assintomática:
· Indicações de cx (eletiva):
· Idade: < 50 anos tem maior chance de vir a desenvolver sintomas
· DM: mesma chance de desenvolver sintomas; se sintomáticos, risco de quadro mais grave
· Vesícula biliar calcificada/ em porcelana: maior risco de câncer na vesícula
· Anemia falciforme
· Candidatos a transplante
· Viagens de longa distância
· Obesidade mórbida: emagrecimento rápido
COMPLICAÇÕES COLELITÍASE:
· COLECISTITE AGUDA – principal
· Cálculo que impactou e não volta mais para dentro da vesícula, ocorre distensão da vesícula e espessamento da parede
· Obstrução do cístico por cálculo e isquemia da parede da vesícula (por compressão do ducto cístico)
** ≠ da colelitíase sintomática: cálculo da vesícula vai para o ducto → obstrui → depois (de mais ou menos 6h) o cálculo solta e volta para dentro da vesícula → ou seja, não faz obstrução permanente como a colecistite aguda
· Ocorre em 15% dos sintomáticos, mais comum em mulheres
· Dos pacientes com litíase biliar, 0,2% ao ano terão colecistite aguda
COLECISTITE AGUDA:
Clínica
· Dor dura mais de 6 horas
· Náusea/vômito, afebril ou febre baixa
· Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D
· Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D
· Icterícia (20% pacientes)
Laboratoriais: leucocitose, elevação discreta de TGO/TGP, bilirrubinas , FA, amilase
Ecografia:
· Espessamento da parede da vesícula
· Delaminação da parede da vesícula
· Líquido perivesicularTratamento:
· Tratamento clínico
· Colecistectomia Videolaparoscópica (padrão ouro)
· Urgência: 1-3 dias depois do início
· Emergência em potenciais complicações
· Jejum e analgesia
· ATB. Podem ser prolongados no pós-op
Complicações:
· Colecistite Enfisematosa: quando infecções por anaeróbios, faz formação de gás local
· Gangrena, perfuração, empiema
· Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo da vesícula → se ficar por muito tempo, pode fazer:
· Fístula biliar: comunicação da vesícula com o ducto principal
· Íleo biliar: vesícula se comunica com o duodeno → litíase passa para o duodeno → obstrução no íleo (que tem menor estreitamento intestinal)
COLEDOCOLITÍASE:
· Cálculo na via biliar
** no US: dilatação de vias biliares (inclusive intra-
hepáticas)
· Hx de icterícia
Quando suspeitar: icterícia intermitente, porque o cálculo se move
Diagnóstico: importante
· Ictérica: pode ser flutuante
· Ausência de sinais e sintomas
· Aumento da bilirrubina, com predomínio da BD, geralmente oscilando entre 2-5mg/dl e dificilmente ultrapassando 10-15 mg/dl
· A enzima que mais se eleva é a fosfatase alcalina (>150U/L)
· Ecografia: dilatação das vias biliares
Tratamento:
· SEMPRE TRATAR: mesmo quando o paciente for assintomático!
· Remoção do cálculo: via endoscópica ou aberta
· Tratar causa (principal causa é colelitíase → tirar a vesícula)
· Identificar e tratar as complicações: pancreatite e
colangite aguda
· A escolha da via depende do momento do diagnóstico:
· Antes da colecistectomia: papilotomia endoscópica
· Durante a colecistectomia: exploração do colédoco
PROVA:
· Indicações de tratamento cirúrgico para DRGE
· Tudo o que depende da resposta do paciente deve ser feito ANTES da indução anestésica
· Qualquer problema no check list = PARA (não segue a cirurgia)
· Maioria dos nódulos da tireóide são benignos 
· Os cárceres de tireoide são de baixa letalidade 
· Nódulo hipoecóico maior que 1,5 cm: PAAF guiada por US 
· Abdome agudo é NÃO traumático
· Sinal de blumberg negativo NÃO exclui apendicite aguda
· Hemograma normal não exclui abdome obstrutivo
· Amilase e lipase: pancreatite aguda → discreta elevação em processos inflamatórios / infecciosos abdominais 
· Nenhum exame é obrigatório, tudo depende da sua avaliação e hipótese clínica (anamnese e exame físico)
image7.png
image4.png
image8.png
image3.png
image2.png
image1.png
image5.png
image6.png