Diarreia Crônica: Causas e Diagnóstico

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DIARREIA CRÔNICA
· Presença de fezes amolecidas ou aquosas em pelo menos 75% das evacuações
· Aumento do n° de evacuações (mais de 3x/dia) 
· Diminuição da consistência 
· > 200g de fezes ao dia 
· Pensar sempre em doença celíaca e parasitoses (ascaridíase e giardíase)
· Crônicas: mais de 30 dias 
Causas intestinais:
Causas extra-intestinais (são orgânicas):
· Medicamentos (mais comum):
· DM:
Quadro clínico: 
· Marcadores de alarme: > 45 anos, perda de peso, diarreia com duração < 3 meses, anemia e sangramento, despertar noturno, tenesmo e puxo → ORGÂNICAS (além de exames iniciais)
· FUNCIONAIS: síndrome do intestino irritável e diarreia funcional (ambas com o mesmo tratamento)
· ALTA (delgado): doença celíaca, anastomoses gastro e enteroentéricas
· BAIXA (colônico): retocolite ulcerativa, colite microscópica, enterite actínica
Obs: diferenciar na anamnese pelas características das evacuações 
· Disabsortivas (osmótica) x inflamatórias (exsudativa) x motora → aspectos das fezes 
· Sintomas associados: distensão e dor abdominal 
· Relação com alimento específico 
· Fatores de melhora: jejum 
· Medicações
· HMP: cirurgias, ressecções intestinais, doença pancreática prévia, DM, hipertireoidismo e colagenoses 
· HMF: neoplasia de cólon, doença inflamatória intestinal e doença celíaca e outras autoimunes 
· CHV: uso crônico de álcool
Exame físico: 
· Mucosas, boca, olhos, pele, articulações, abdome (apenas abdominal não ajuda muito)
· Pode antecipar etapas, com uma investigação dirigida para o diagnóstico mais provável
· Exames iniciais: hemograma, provas de atividade inflamatória, eletrólitos, função renal, bioquímica hepática, ferro e ferritina, vitamina B12, folato, hormônios tireoidianos, marcadores doença celíaca, teste tolerância lactose ou teste respiratório, parasitológico de fezes, leucócitos fezes, gordura fezes
· Exames complementares: endoscopia alta e colonoscopia com histologia, tomografia abdome, exame do intestino delgado
DIARREIAS OSMÓTICAS:
· Intolerância à lactose (só osmótica)
· Doença celíaca (disabsortiva também)
· Insuficiência exócrina pancreática
INTOLERÂNCIA LACTOSE: 
· Diarreia osmótica (mantém a capacidade de absorção), só não absorve a lactose
· Pode aparecer em qualquer momento da vida, em especial após a primeira infância, e é irreversível
· Lactose: presente em todos os tipos de leite (liquidos e sólido, como queijo, creme de leite, chocolate)
· Produzimos lactase até os 2 anos: vai diminuindo com o tempo e, quem perde mais rápido, desenvolvem os sintomas mais cedo
· Lactose exerce gradiente osmótico: faz diarreia
· Vira alimento de bactéria no cólon: produção de gás, com distensão abdominal, dores de cabeça, flatulência
· Capacidade de absorção de nutrientes continua normal
· Evitar alimentos com lactose (rever suplementação de cálcio) e ingerir a lactase 
DOENÇA CELÍACA
· F > M // 1:100 ou 1:300 pessoas no Brasil
· Glúten: gatilho para o desenvolvimento de doença autoimune, formação de autoanticorpos quando o glúten entra em contato com a mucosa
· Doença autoimune: diminuição das vilosidades do delgado → diminui a capacidade de absorção → gradiente osmótico → puxa água e faz a diarreia
· Processo demora semanas para acontecer e meses para reconstituir a mucosa
· Combinação variável de manifestações clínicas dependentes:
· Geneticamente susceptíveis HLA DQ2 e/ou DQ8 → se negativo, não vai ter a doença
· Autoanticorpos específicos antiendomísio e antitransglutaminase (EmA e anti-tTG) no soro
· Enteropatia histológica desde infiltração linfocitária no epitélio até completa atrofia de vilosidades
· Grupo de risco: familiares de celíacos, anemia ferropriva, osteoporose, doenças autoimunes (DAI), dermatite herpetiforme, diabete melito tipo 1, fadiga crônica, síndrome do intestino irritável e hipertransaminasemia idiopática → fazer rastreio com anti endomísio IGA
Quadro clínico:
· Duodeno: local mais acometido pela doença celíaca
· Desde assintomáticos → disabsorção de um nutriente → pandisabsorção → até desnutrição grave
· Crianças/adolescentes: perda de apetite, dispepsia, cansaço, mudanças de humor, diarreia/constipação, distensão abdominal, emagrecimento, déficit de crescimento, menarca atrasada, anemia, defeitos do esmalte dentário
 (perda dos glúteos) 
· Adultos/idosos: sintomas GI altos, emagrecimento, fadiga crônica, mudanças de humor, depressão, diarreia/constipação, distensão abdominal, infertilidade
Manifestações extradigestivas: osteomuscular, gineco-obstetrícia, endocrinologia, metabólica, neuropsiquiátrica, hematológica, tegumentares (dermatite herpetiforme – tratado com dapsona)
Doenças associadas: alopecia areata, cirrose biliar primária e hepatite autoimune, colite linfocítica, DM 1, doença de Addison, doenças da tireóide, epilepsia, miastenia gravis, pancreatite crônica, síndrome de Down, vitiligo
Complicações: anemia ferropriva, osteoporose, jejunite ulcerativa, linfoma do intestino delgado
Diagnóstico: 
· Devem ser realizados em indivíduos ingerindo glúten
· Combinação de história médica, exame físico, sorologias, achados endoscópicos e análise histológica de múltiplos fragmentos do duodeno
· Devem ser realizados em indivíduos ingerindo glúten
· Combinação de história médica, exame físico, sorologias, achados endoscópicos e análise histológica de múltiplos fragmentos do duodeno
Testes sorológicos:
· Crianças até 2 anos: anticorpos antigliadina (AGA IgA e IgG) e anti-tTG)
· EDA: mucosa duodenal aspecto mosaico, diminuição pregueamento mucoso
· Histologia: infiltração por linfócitos no epitélio intestinal na ausência de atrofia das vilosidades
 
*intestino normal (foto 1 e 2)
*intestino celíaco com leve achatamento das vilosidades (foto 3 e 4)
Tratamento:
· Objetivos: eliminar as alterações fisiopatológicas intestinais, facilitar e favorecer a absorção dos nutrientes, normalizar o trânsito intestinal, recuperar o estado nutricional do paciente e melhorar a qualidade de vida dos pacientes
· Dieta isenta de glúten para toda a vida: restrição completa de todos os produtos que contenham trigo, centeio e cevada (aveia no Brasil)
· Encaminhados a nutricionista especializada
· Exames e tratamento para deficiências de micronutrientes (principalmente ferro, ácido fólico, vitamina D e vitamina B12)
· MEV: produtos são mais caros e nem sempre confiáveis. Nem sempre há condições de preparo dos alimentos em casa
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