8 SII e Constipação funcional

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SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 
Impacto: piora qualidade de vida 
· Dor + alteração do funcionamento intestinal
Perfil dos pacientes:
· Mulheres, jovens
· Outras desordens GI funcionais 
· Tx psiquiátricos (ansiedade e depressão)
· Desordens crônicas que causam dor 
Fisiopatologia da alteração peristalse:
Mudança na microbiota intestinal:
· Redução de bifidobactérias e lactobacillus
· Aumento de enterobactérias, E. coli, anaeróbios, Ruminococcus e bacteroides 
Mudança na composição fecal:
· Mais ácidos graxos de cadeia curta, como triptofano, ácidos biliares e metano → maior fermentação 
Fisiopatologia da dor: mudança no encéfalo:
· Aumento e estimulação de córtex cingulado anterior, pré-frontal, ínsula, tálamo e cerebelo
· Aumento da substância cinzenta e da espessura cortical no córtex somatossensorial primário e secundário e regiões subcorticais
Mudança na microbiota que altera a sinalização do intestino para o encéfalo pela sensibilidade visceral (dor) e alteração da motilidade visceral (alteração do peristaltismo) 
Outra condição: SII pós-infeccioso 
· Ocorre após uma GECA (pacientes que NÃO possuíam SII) → antes o intestino era normal
· Mais comum em: jovens, mulheres, febre prolongada e pacientes com ansiedade/depressão 
Diagnóstico
Critérios de Roma IV:
· Tem que ter dor há 6 meses, mas fecha critério nos últimos 3, com pelo menos 2 dos seguintes:
· Dor abdominal relacionada a evacuação
· Dor abdominal relacionada à mudança do formato
· Dor abdominal relacionada à mudança da frequência 
· Pode ter padrão: diarreico, constipante ou alternante/misto
Sinais de alarme:
· Se é funcional, não tem sinais de alarme
Diagnósticos diferenciais:
· Condições de diarreia orgânica, como hipotireoidismo, Chagas, giardíase, doença celíaca, etc
Exames diagnósticos:
· Considerar: HMG, TSH, sorologia para doença celíaca e PCR (se não tiver calprotectina)
· Na suspeita de giardíase: tratar empírico 
· Não fazem dx, mas corroboram com doenças que simulam SII 
· Colonoscopia:
· Pacientes com sintomas de alarme
· Rastreio de neoplasia colorretal (> 45 anos)
· Hx familiar de neoplasia colorretal
· Calprotectina elevada
Tratamento:
· Educação sobre a doença
· Atividade física, principalmente nos constipantes
· Dieta pobre em FODMAPS
· Suspender bebidas gaseificadas 
· Antiespasmódicos: hioscina (Escopolamina), cloridrato de Mebeverina 200 mg, brometo de Otilônio 40 mg, brometo de Pinavério 100mg, trimebutina 200mg
· Antidepressivos tricíclicos, moduladores de dor 
Constipados: 
Formadores de bolo fecal:
· Ingestão de fibras solúveis 25 a 30 g/dia, como Psyllium, farelo de aveia e cevada 
· Ingestão de 2L de água/dia → se ingerir fibras e não tomar água, quadro se agrava
· Se comer e não tomar água, vai formar fecaloma 
· Laxantes osmóticos
· Íons pobremente absorvíveis: hidróxido de magnésio, sulfato de sódio ou fosfato de sódio 
· Açúcares pobremente absorvíveis: lactulose (galactose + frutose): 15 a 30mL ao dia, macrogol, polietilenoglicol: 17 a 34 g/dia, manitol e Sorbitol
· Estimulantes: última escolha, se usar muito pode fazer inércia colônica 
· Antraquinonas: cáscara sagrada e senne, causam melanosis coli
· Bisacodil: 5-10 mg à noite
· Picossulfato de sódio: 5-15 mg à noite 
· Emolientes - baixa eficácia
· Óleo mineral: 5-15 mL à noite
· Enemas e supositórios
· Fosfato enema: 120mL
· Supositório de glicerina: 60g
· Ativador de canais de cloreto (secretagogo)
· Lubiprostone: aumenta o transporte de íon cloreto para o lúmen → aumenta o fluido intestinal (puxa sódio e água) → acelera o trânsito intestinal
· Agonista da guanilato ciclase C (secretagogo)
· Linaclotide: aumenta a secreção de cloreto e BIC no lúmen intestinal → aumenta o fluido intestinal (puxa sódio e água) → acelera o trânsito intestinal
· Agonista 5-HT4 (procinéticos)
· Prucaloprida: agente serotoninérgico que estimula 5-HT4 → libera Ach → estimula peristalse 
Diarreico:
· Antidiarreicos: loperamida 2mg (máx. 16 mg/dia).
· Antagonista 5HT3: ondansetrona 8mg 12/12h
· Sequestradores de ácidos biliares: colestiramina 4 a 12g/dia (máx. 24g/dia)
CONSTIPAÇÃO CRÔNICA
· Normal: evacuar 3x ao dia a 3x na semana
· Prevalência de 3-27% da população geral
· 26% homens > 65 anos
· 34% mulheres > 65 anos 
Medicamentos que fazem constipação: analgésicos, anti colinérgicos, agentes com cálcio, suplementos de ferro, opioides, antagonistas 5-HT3 
Todas são secundárias, exceto: SII e constipação funcional/idiopática
Diagnóstico:
Critério de Roma IV
Sintomas que preenchem critérios há 3 meses (mas se iniciaram há > 6 meses) tendo >2 dos abaixo em mais de 25% das evacuações:
· Esforço evacuatório
· Fezes duras (Bristol 1 ou 2)
· Sensação de evacuação incompleta
· Sensação de bloqueio ou obstrução anorretal
· Manobras manuais para evacuar (evacuação digital ou manobras de suporte do assoalho pélvico)
· < 3 evacuações por semana
**Não preenche critérios para SII 
Divisão pelo exame:
· Constipação de trânsito normal
· Constipação de trânsito lento
· Constipação tipo disfunção de saída (defecação dissinérgica)
Trânsito normal: 
· Peristalse normal
· Paciente com baixa percepção dos seus movimentos intestinais
· Frequentemente associa-se a distresse psicossocial
Trânsito lento:
· Peristalse lenta (desordem motora)
· Relaciona-se à disfunção autonômica
· Possuem menor número de células de Cajal no cólon: reflexo gastrocólico reduzido ou ausente
Disfunção de saída:
· Falha no esvaziamento retal por: inabilidade de coordenar os músculos abdominais, retoanais e do assoalho pélvico
· Pode se sobrepor a constipação de trânsito lento
· Exemplos: anismo e dissinergia pélvica
Sintomas de alarme em constipação:
· Se algum sintoma de alarme: COLONOSCOPIA 
Tratamento da Constipação Funcional:
· Sempre reveja a dieta do paciente, quantidade de água ingerida e exercícios físicos
· Siga os mesmos medicamentos de SII-c, não precisando usar medicamentos para dor!
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