Doenças Inflamatórias Intestinais

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DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
CROHN: qualquer parte do tubo digestivo (desde a boca até o ânus)
RETOCOLITE: precisa ter comprometimento do cólon sempre de forma ascendente 
Prova: diferenciar os dois tipos 
· Epidemiologia: é mais comum em mulheres
· Raça: brancos > negros > asiáticos 
· Acometimento: bimodal → jovens de 20 anos e idosos 
· Etiopatogenia: base genética e ambiental
· Base genética: 
· >200 mutações: 2/3 compartilhadas entre DC e RCU
· Crohn: 1/3 com mutações gene NOD 2 (cromos. 16)
· Mutações gene do receptor da IL23 no Crohn 
· Associação com Sd. de Turner
· 15% dos pacientes com Crohn tem algum outro parente com DII 
· Base ambiental:
· Maior prevalência em quem vive na cidade do que no campo → maior dx, maior poluição, alimentação diferente, mudança da microbiota 
· Mucosa intestinal:
· Intestino delgado é o maior órgão imunológico do organismo 
· TGI está em contato com o meio externo, com uma grande camada de muco, microbiota (que no normal é saudável), antígenos
· Rico em células imunocompetentes: células apresentadoras de antígenos e linfócitos 
· Mudança do padrão da microbiota: disbiose (doença)
· Células T virgens: desencadeiam resposta de célula T após serem apresentadas por antígenos → aumento de leucinas e interferon-gama (resposta exacerbada T-helper)
RETOCOLITE ULCERATIVA
· É uma doença do reto e cólon 
· Afeta a mucosa superficialmente e de forma contínua 
· NÃO tem áreas normais entre as lesões
· Nas biópsias de cólon pode haver na histologia:
· Atrofia da mucosa
· Depleção de células caliciformes
· Abscessos de criptas ou criptites 
Normal: vê todos os vasos da mucosa
Retocolite: erosões de forma contínua (parede um joelho esfolado) 
Sintomas e sinais:
· Desconforto abdominal / tenesmo
· Diarréia mucopiosanguinolenta
· Emagrecimento (alguns casos)
· Manifestações extraintestinais
DOENÇA DE CROHN
· Doença que pode acometer TODO o tubo digestivo
· Transmural e saltatória, possui áreas normais entre as lesões 
· Ulceração linear ou serpiginosa (profunda)
· Na biópsia: ulceração aftosa e granulomas não-caseosos (ou incompletos)
Obs: clínica de crohn (diarreia baixa) e colono de crohn, mas biópsia normal = é crohn 
Localização:
· 40% ileocecal
· 30% ileíte ou jejunoileíte
· 25% colite
· 5% gastroduodenite
Sinais e sintomas: 
· Diarreias geralmente altas, mas pode ser baixa (70-90%)
· Dor abdominal (45-66%)
· Perda de peso (65-70%)
· Fístulas (⅓) → diferente de RCU
· Deficiência de vitamina lipossolúveis (como anemia megaloblásticas ou mista)
Achados:
· Fístulas
· Massa palpável (FID)
· Plicomas anais gigantes 
O diagnóstico é mais difícil quando:
· A doença acabou de começar (quadro agudo)
· Uso de antibióticos (Clostridium difficile) ou AINES (podem fazer erosões no TGI)
· Hospitalização ou viagem recente: diarreia do viajante
· Início em idosos: neoplasia
· Hx clínica com grande variação de apresentação
Exames de laboratório: sangue
· HMG: anemia
· Ferritina: baixa, normal ou alta (falsamente) 
· Crohn: deficiência de B12 e vitaminas lipossolúveis (ADEK)
· Proteína C reativa e VHS: elevados, mas inespecíficos 
· pANCA atípicos (ac citoplasmático anti-neutrófilo) no RCU e ASCA (ac anti-Saccharomyces cerevisiae) no Crohn → não auxiliam no dx de rotina 
Exames de laboratório: fezes
· Calprotectina fecal: elevada 
· Proteína achada no citosol de macrófagos e neutrófilos
· Estável (fezes) por até 7 dias: eleva-se nas inflamações intestinais
· Melhor que PCR e VHS para avaliar inflamação intestinal
· Lactoferrina fecal: elevada 
· Bons exames para avaliar inflamação intestinal
Diagnóstico de DII: endoscopia digestiva baixa 
· Retossigmoidoscopia: este exame vai apenas até o sigmóide
· Colonoscopia: é melhor, pois vai até o íleo terminal; avalia a real extensão da doença
Pode encontrar pseudopólipos (mais comuns na RCU):
Crohn: lesões profundas intercaladas por áreas normais 
“Cobblestone””: pedras em calçamento 
Exames radiológicos contrastados 
· Clister Opaco: enema opaco - contraste via retal
· Solicitado quando a colonoscopia não pode ser realizada ou quando incompleta (não chegou no ceco
· TID: contraste via oral - quando a enteroscopia ou cápsula endoscópica não puderem ser realizadas 
Avaliação de delgado - Crohn:
Pode ser por:
· Enteroscopia de duplo balão
· Cápsula endoscópica 
EDA: Crohn
· EDA avalia até a 2ª porção do duodeno!
· No Crohn a EDA serve para avaliar manifestações do TGI alto (geralmente queixas dispépticas)
Outros: 
· US e TC de abdome total: avaliação inicial de massas palpáveis / linfonodos / complicações.
· RNM ou TC de pelve com fistulografia
Diagnósticos diferenciais: 
Manifestações extraintestinais:
· Taxa geral de manifestações na Doença de Crohn em 30%
Na pele: eritema nodoso e pioderma gangrenoso
Na articulação: 
· Artropatia tipo 1: grandes articulações; ocorre na exacerbação da DII e acomete <5 articulações
· Artropatia Tipo 2: pequenas articulações; ocorre independe da atividade da DII e acomete >5 articulações
· Artropatia Axial: sacroileíte assimétrica (simula Espondilite Anquilosante); HLA B27 em 75%.
No olho: episclerite ou uveíte
Na boca: estomatite aftosa ou úlceras orais 
No fígado: colangite esclerosante primária (mais comum na RCU)
Complicações: 
· Megacólon tóxico: dilatação do cólon transverso > 6 cm
· Adenocarcinoma de cólon 
Escores de gravidade e de atividade de doença:
· Crohn Disease Activity Index (CDAI)
· Crohn Disease Activity Index (CDAI)
· Classificação de Montreal
· Índice de Harvey-Bradshaw: obrigatório para renovar receita no Brasil
Tratamento:
· Proibidos de tomar AINE, pois pioram as DII, se necessário, usar corticoide 
· Manter os pacientes em remissão
· Clínica, Laboratorial, Endoscópica e Histológica!
· Evitar cirurgias (especialmente no Crohn)
· Evitar complicações a longo prazo: neoplasia
Corticóide é usado nas exacerbações (doença ativa) por curtos períodos
· NÃO usar como tto de manutenção 
· Serve para tirar a doença de atividade e depois deve ser suspenso 
· Geralmente suspendemos em 8 semanas
Budesonida
· Rápida metabolização
· Menos efeitos colaterais (baixa ação glicocorticóide)
Prednisona: mais usado no Brasil
Derivados do ácido 5-aminossalicílico (5-ASA):
· Usado em RCU leve a moderada
· Não mantém a Doença de Crohn em remissão 
· Doença de Crohn precisa de imunossupressor e/ou terapia biológica para ser controlada
Sulfassalazina
· Precisa ser metabolizada pelas bactérias do cólon
· Não atua em DII do intestino delgado
Mesalazina
· Não precisa ser metabolizada por bactérias do cólon
· Atua em DII do intestino delgado e do cólon
Imunossupressores:
· Mantém as Doenças Inflamatórias Intestinais em remissão!
· Escolha nos casos corticodependentes ou corticoresistentes
· Lembre do tempo de início de ação e dos efeitos adversos dos imunossupressores
Azatioprina
· 3 a 6 meses para o medicamento atingir atividade plena
· Toxicidade em medula óssea (acompanhar o Hemograma)
Metotrexate: hepatotoxicidade (dose cumulativa)
Biológicos:
· Bom para pacientes corticodependentes ou resistentes
· Mantém as DII em remissão
· Possui ação nas manifestações extraintestinais (Ex: pioderma gangrenoso)
Ac monoclonal anti-fator de necrose tumoral alfa: infliximabe e adalimumabe
Anticorpo anti-IL 12 e anti-IL 23: ustekinumab
Ac monoclonal anti-integrinas: vedolizumabe
Inibidor da JAK: tofacitinibe
Tratamento cirúrgico: discussão em cada caso sobre a indicação
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