Tuts - Febre reumática

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FEBRE REUMÁTICA
Introdução:
· Complicação tardia autoimune decorrente de uma infecção faríngea pelo Streptococcus β-hemolítico do grupo A, mas o indivíduo deve ser predisposto geneticamente para que ocorra a febre reumática!
· Frequente no Brasil: ocorrem cerca de 30.000 novos casos/ano
· 15.000 podem evoluir com comprometimento cardíaco
· Altos custos: 31% das cirurgias (sequelas de febre reumática)
· Sequelas cardíacas
· Predisposição genética + infecção causada pelo Streptococcus β-hemolítico do grupo A + condição socioeconômica + doença degenerativa autoimune
· Mimetismo molecular (estruturas da bactéria simulam estruturas normais do hospedeiro)
· Reação imune cruzada: linfócitos B e anticorpos/linfócitos T
· Nódulos de Aschoff: evidência anatomopatológica no miocárdio → ‘’olhos de coruja’’
Quadro clínico: Febre + Artrite
· Mais grave: envolvimento cardíaco
Etiopatogenia:
· Infecção de orofaringe pelo Streptococcus principalmente em crianças e adolescentes
· 3% dos casos de faringite por Streptococcus desenvolvem febre reumática
· FR vai acontecer 2 a 3 semanas após a infecção (período de latência)
· Não é esperado: infecção por outros estreptococos, outras infecções que não faríngeas (sepse puerperal/pneumonia) e crianças < 4 anos de idade
Diagnóstico de amigdalite/faringite estrepto
· Diagnóstico diferencial:
· Febre elevada, mal-estar, vômitos, hiperemia e edema da orofaringe, petéquias, exsudato purulento, linfonodos cervicais dolorosos
· Diferenciar de quadros virais de tosse, rouquidão, coriza, conjuntivite
Critérios de Centor:
> 2 pontos → indica infecção bacteriana
Tratamento: erradicação faríngea com profilaxia primária:
· Penicilina Benzatina → tratamento de escolha:
· Dose 600.000 UI IM para < 20 Kg
· 1.200.000 UI IM > 20 Kg
· Opções PenV oral, amoxicilina, ampicilina e eritromicina para alérgicos a penicilina
· Dose: 20-40 mg/kg/dias de 12/12h por 10 d
· Desvantagens:horário certo pra tomar (VO)
Tratamento de faringites:
· 37% das faringites são por Streptococcus
· Reduzir a exposição antigênica
· Bloqueio de propagação de cepas reumatogênicas
· Prevenir complicações tardias
Fator de risco:
· Crianças entre 5-14 anos
· Baixo risco incidência 2-4 casos/100.000 por ano países desenvolvidos
· Alto risco 80/100.000 países em desenvolvimento (fatores ambientais envolvidos e pobreza)
FEBRE REUMÁTICA:
· A bactéria tem uma proteína que possui tropismo para os receptores desses locais: coração, articulações e SNC
· Prevenção do paciente para uma evolução crônica de cardiopatia
Diagnóstico:
Critérios de Jones modificado 1° diagnóstico e para recidiva:
· 2 critérios maiores ou 1 critério maior+2 menores
· Associado a infecção por Streptococcus
Maiores importantes: artrite, coreia e cardite!!
Evidência de estreptococcia recente:
· Cultura positiva da orofaringe para Streptococcus β-hemolítico ou grupo A → padrão ouro
· ASO elevada ou outro anticorpo estreptocócico (anti-DNase) e teste rápido para antígenos do estrepto → sozinhos, sem hx, não tem valor 
· Escarlatina recente
· DIAGNÓSTICO positivo se 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores SE acompanhados de evidências de infecção estreptocócica anterior
Pontos importantes:
· Ecocardiograma (para todos!) como exame mais sensível para diagnóstico de cardite subclínica do que exame físico de ausculta cardíaca
· Presença de cardite e coréia são fortes indicadores de febre reumática!!
CARDITE:
· Manifestação mais grave
· Pode ser pancardite ou envolvimento isolado dos folhetos (endocárdio é mais comum)
· Primeiro insuficiência valvar → evolução crônica para estenoses valvares
· Valva mitral é a mais acometida 
· Existe cardite subclínica! Por isso sempre solicitar ecocardiograma!!
· Deixa sequelas pode evoluir com óbito
· Surge nas primeiras semanas da fase aguda!
Classificações:
· Subclínica: exame físico normal, RX tórax normal, ECG PR prolongado, ecocardiograma alterado com insuficiência mitral/aórtica
· Cardite leve: taquicardia, 1° bulha abafada, sopro sistólico AM, Rx tórax normal ECG PR prolongado, ecocardiograma regurgitação valva mitral/aórtica leve a moderada com tamanho de VE normal
· Cardite moderada: taquicardia, sopro mais evidente, rx tórax leve cardiomegalia e congestão pulmonar, ECG PR prolongado, QTc prolongado, arritmias, ecocardio regurgitação valvar leve a moderada com aumento leve de VE
· Cardite grave: sinais de ICC, pericardite, sopro mais importante, Rx cardiomegalia, congestão pulmonar, ECG SVE, ecocardiograma regurgitação moderada a importante das valvas mitral/aórtica, com aumento de VE
Tratamento inicial – cardite:
· Corticóide VO prednisona (dose máxima de 80mg/dia)
· Corticóide EV em casos graves (pulsoterapia metilprednisolona semanal)
· Diuréticos, inibidores da ECA, digital (tto de ICC)
· Restrição hídricas
· Analgésicos se queixa de dor 
ALTERAÇÕES ARTICULARES:
· Artrite 75% (dos critérios maiores)
· Auto-limitada não deixa sequelas – não erosiva
· Grandes articulações
· Assimétrica e migratória
· Edema da articulação ou dor com limitação de movimento
Tratamento da artrite:
· AINE, AAS 80-100 mg/kg/dia (máximo de 3g/dia) 2 semanas e depois esquema de retirada mais 4 semanas
· Naproxeno 20-30 mg/kg/dia
· Melhora dos sintomas em 24-48 horas
CORÉIA (SNC):
· Principalmente em crianças e adolescentes do sexo feminino 5-36%, manifestação tardia (3 a 6 meses). É autolimitado e não deixa sequelas
· Pode ser mudanças de comportamento
· Movimentos involuntários incoordenados que desaparecem no sono aumentam com estresse
· Dura 2-3 meses até 1 ano
Tratamento da coréia:
· Haloperidol 1 mg/dia aumento progressivo até 5 mg/dia. Em casos mais graves pode associar com fenobarbital ou carbamazepina
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS:
· Áreas de proeminência
· 2-5% (raros), associado à cardite grave
· Nódulos múltiplos arredondados de 0,5-2 cm indolores sem sinais de inflamação, principalmente em áreas extensoras
· Ocorre sobre tendões, proeminências ósseas e couro cabeludo
ERITEMA MARGINATUM:
· Raro: 1-3% pacientes
· Lesões eritematosas com bordas nítidas irregulares ou arredondadas, centro claro
· Sem prurido, indolor ou ardência
· Caráter serpiginoso, tronco e região proximal
· Associado a cardite
TRATAMENTO DA FEBRE REUMÁTICA:
· Erradicar Streptococcus
· Controle alterações inflamatórias e cicatriciais
· Controle dos sintomas
· Tratamento de complicações
 
Profilaxia secundária das complicações e recidivas:
· Penicilina Benzatina de 21 em 21 dias:
· Até 21 anos de idade ou até 5 anos após o último surto nos pacientes sem doença cardíaca
· Até 25 anos ou 10 anos após o último surto com cardite prévia, insuficiência mitral residual ou resolução da lesão valvar, mais leves
· Até a 40 anos ou toda a vida para pacientes com lesão moderada/grave
· Pacientes pós-operatórios valvares a profilaxia deve ser para vida toda
Pode ser também com:
· Penicilina Benzatina 600.000 UI (até 20kg) a 1.200.000 UI (> 20 kg) IM de 21/21 dias
· Sulfadiazina 500mg/dia (até 30kg) e 1000mg/dia (> 30kg) VO todos os dias - problema é adesão
· Eritromicina 250 mg/dia de 12/12 horas para alérgicos
· Vacina: ainda em desenvolvimento!! Aguarda liberação da ANVISA para teste em seres humanos
· Principal: tratar corretamente das faringoamigdalites e certificar-se que os responsáveis farão o tratamento certo 
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