Febre Reumatica

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7º PERÍODO 
ANO 2022 
Definições importantes 
• Febre reumática aguda: doença causada por uma resposta autoimune à 
infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield, 
ocasionando manifestações cardíacas, articulares, neurológicas, cutâneas e 
subcutâneas. 
• Cardite reumática: inflamação ativa dos tecidos cardíacos principalmente das 
valvas mitral e/ou aórtica, que se manifesta predominantemente com 
insuficiência valvar, causada pela febre reumática aguda. 
• Cardiopatia reumática aguda: lesão valvar crônica caracterizada principalmente 
por estenose mitral, que se manifesta por dispneia aos esforços (síndrome 
congestiva pulmonar) e fadiga (síndrome de baixo débito). 
Complicações: insuficiência cardíaca. AVCi , endocardite infecciosa e fibrilação 
atrial. 
 
FEBRE REUMÁTICA AGUDA 
• Complicação tardia não infecciosa decorrente a faringoamigdalite 
estreptocócica, que caracteriza-se peça presença de poliartrite migratória, 
cardite, coreia de Sydeham, eritema marginado e nódulos subcutâneos – 
presentes em combinações variáveis; 
• Artite e cardite costumam dominar o quadro agudo. 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Envolve fatores genéticos e ambientais; 
• PRINCIPAL EVENTO FISIOPATOGÊNICO: faringoamigdalite causada pela cepa 
reumatogênica de Streptococus pyogenes; 
• Ocorre uma reação cruzada com a proteína M do estreptococo através do 
mimetismo celular. Há envolvimento tanto do sistema imune humoral e celular 
(reação imune cruzada – com linfócitos B e anticorpos + linfócitos T). 
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As diferentes estruturas da bactéria simulam estruturas normais do hospedeiro. Neste caso , é 
explicada a predileção pelas articulações , coração e SNC. 
 
 
Evidência anatomopatológica. 
-Miocárdio (fibras estriadas) 
 
- Granuloma formado por 
macrófagos modificados que 
envolvem o centro – material 
fibrinoide – Nódulos de aschoff. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• As manifestações clínicas costumam aparecer de 2 a 3 semanas após a 
faringoamigdalite (quadro infeccioso); 
• Predileção das manifestações: articulações, coração e SNC. 
• A incidência do surto inicial de FR aguda é mais comum entre 5 e 14 anos, 
acometendo igualmente homens e mulheres. 
 
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➢ Artrite: artropatia assimétrica, poliarticular e migratória com acometimento 
preferencial de grandes articulações periféricas (tornozelos, joelhos, 
cotovelos e punhos) e presença de sinais flogísticos. 
Exame físico: observa-se limitação ativa e passiva da amplitude do 
movimento , associada à exuberante quadro álgico. 
➢ Coreia de Sydeham: manifestação tardia da doença ( semanas após infecção 
até 8 meses depois – durando entre dois e três meses e um ano ) e 
isoladamente faz o diagnóstico de febre reumática – apresentada por um 
distúrbio com movimentos rápidos, involuntários e incoordenados dos 
membros e da face, incapazes de serem suprimidos pela vontade do 
paciente. 
Exame físico: presença de movimentos coreicos , geralmente iniciado em 
mãos, com posterior acometimento de pés. Podem estar associados 
contorções, movimentos involuntários da face (“caretas” e “sorriso largo”), 
disartria, labilidade emocional e fasciculações da língua. O exame sensitivo 
não costuma apresentar alterações. 
➢ Manifestações cutâneas: incluem o eritema marginado e nódulos 
subcutâneos – são mais raras e de difícil diagnóstico. 
 
Eritema marginado 
- Raros 
- Associado a cardite 
- Lesões avermelhadas com centro claro 
com bordas irregulares 
- Vão se situar principalmente em tronco e 
região proximal 
 
 
 
 
Nódulos subcutâneos 
- Raros 
- Associados a cardites 
- Indolores e móveis 
- Vão se situar principalmente nas 
superfícies articulares, couro cabeludo e 
proeminências ósseas. 
 
Exame físico: não pruriginosos e sem sinais flogísticos associados. 
 
 
 
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➢ Cardite reumática: é a manifestação mais grave da FR, correndo em 
mais de 50% dos casos de FR aguda. Pode acometer qualquer 
estrutura cardíaca (endocárdio, miocárdio e pericárdio) e os 
sintomas variam conforme a estrutura acometida. 
Mas costuma ser caracterizada por pancardite, causando valvulite da 
valva mitral (regurgitação mitral) e, menos frequentemente, da valva 
aórtica (regurgitação aórtica). 
As lesões valvares representam as complicações mais graves, 
responsáveis pelo quadro clínico e prognóstico. Apesar de ser 
possível que apenas um quadro agudo de FR já seja capaz de evoluir 
para doença valvar grave, a cardiopatia é decorrente de dano 
cumulativo secundário às repetidas infecções estreptocócicas. Esse 
dano resulta em lesão das valvas cardíacas com alterações 
morfológicas e funcionais, resultando no desenvolvimento de 
insuficiência cardíaca. 
O intervalo entre o episódio inicial de FR e a evidência clínica da 
cardiopatia varia entre poucos anos e até mais de 20 anos. 
Exame físico: na fase aguda, o principal achado do exame físico é o 
sopro de regurgitação mitral, caracterizado por ser holossistólico, de 
média e alta frequência com irradiação para axila e dorso. Além 
disso, poderão estar presentes o sopro de Carey-Coombs (estenose 
mitral funcional secundária à valvulite) e sopro da insuficiência 
aórtica (sopro protodiastólico aspirativo, mais audível em foco 
aórtico acessório). 
Caso ocorra acometimento concomitante do pericárdio e/ou do 
miocárdio, poderão ser observados taquicardia, disfunção ventricular 
(edema pulmonar agudo, turgência jugular patológica e 
hepatomegalia congestiva) e dor torácica do tipo pleurítica. 
Na fase crônica, o principal achado do exame físico é o sopro da 
estenose mitral, que se caracteriza por ruflar diastólico, som grave, 
associado à hipofonese de B1 e estalido de abertura mitral. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames laboratoriais 
Elevação: da proteína C reativa (PCR) , da velocidade de hemossedimentação (VHS) e 
de mucoproteínas. 
O fator antinuclear (FAN) costuma ser negativo. 
A avaliação da infecção estreptocócica pode ser realizada pela: dosagem dos anticorpos 
antiestreptolisina O (ASLO), anti DNAse B e anti-hialuronidase. 
Pode ocorrer leucocitose neutrofílica e anemia normocítica e normocrômica. 
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Ecodopplercardiograma 
A avaliação ecocardiográfica da cardite reumática baseia-se nos achados morfológicos 
do acometimento reumático das valvas mitral e aórtica e no comprometimento 
funcional valvar. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E CLASSIFICAÇÃO 
O diagnóstico de FR é baseado em critérios clínicos , denominados critérios de Jones, 
após a exclusão de outros diagnósticos diferenciais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para abordagem diagnóstica devem/podem ser solicitados os seguintes exames: 
Exames marcadores 
sorológicos 
Anti- DNAse B 
 
 
 
 
 
Eleva-se após duas semanas 
da infecção inicial, com pico 
em 6-8 semanas e queda 
após 12 semanas. 
ASLO Tem como objetivo 
identificar a presença de uma 
toxina liberada pela bactéria 
Streptococcus 
pyogenesEleva-se após uma 
semana da infecção inicial, 
com pico em 3-5 semanas e 
queda após 6-8 semanas. 
Se vier normal, repetir em 2 
semanas. 
Principais diagnósticos diferenciais 
• Artrite: artrite idiopática juvenil, 
artrite séptica, artropatia viral, 
atropatia reativa, doença de Lyme, 
doença falciforme, endocardite 
infecciosa, gota ou pseudogota. 
• Cardite: regurgitação mitral 
fisiológica, prolapso de valva 
mitral, espessamento mixomatoso 
da valva mitral, cardiopatia 
congênita, miocardite viral ou 
idiopática, doença de Kawasaki. 
• Coreia: intoxicação 
medicamentosa, doença de 
Wilson, coreias familiares e 
doenças autoimunes. 
 
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Os critérios de Jones são divididos em manifestações maiores e menores. O diagnóstico 
de FR agudoé feito quando o paciente apresenta dois critérios maiores, ou um critério 
maior e pelo menos dois menores. 
Além disso, para o diagnóstico, é necessário ter evidências de infecção recente 
estreptocócica da orofaringe, o que geralmente é feito usando sorologias. 
 
 
 
 
 
 
 
Exames para avaliar a 
saúde cardíaca 
Todo paciente com 
diagnostico de FR 
confirmada deve ser 
avaliado quanto a 
presença de 
complicações cardíacas 
associadas à doença 
 
Eletrocardiograma Podem ser observados desde 
taquicardia sinusal (sinal 
indireto de miocardite) e 
alargamento do intervalo PR, 
nos casos mais leves, até 
sobrecarga de câmaras e 
arritmias ventriculares, nos 
casos mais graves. 
Radiografia de tórax Pode revelar aumento de 
câmaras cardíacas e sinais de 
hipertensão venocapilar 
pulmonar. 
Ecodopplercardiograma Avaliação de função 
ventricular, dilatação de 
câmaras e regurgitações 
valvares (insuficiência mitral 
é a mais comum na cardite 
reumática aguda), seguida de 
insuficiência aórtica. 
Exames de rotina Hemograma 
VHS 
Proteína C Reativa 
Creatinina 
TGO e TGP 
EAS 
 
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POPULAÇÃO *BAIXO RISCO MODERADO/RISCO 
ALTO 
RECORRÊNCIA 
CRITÉRIOS PARA 
DIAGNÓSTICO 
2 critérios maiores 
ou 
1 maior e 2 
menores 
2 maiores 
ou 
1 maior e 2 
menores 
2 maiores; 1 maior 
e 2 menores 
Ou 
3 menores 
MAIORES Cardite (clínica ou 
subclínica); coreia ; 
nódulos 
subcutâneos; 
eritema; 
poliartrite. 
Cardite (clínica ou 
subclínica); coreia; 
nódulos 
subcutâneos; 
eritema; poliartrite, 
monoartrite e/ou 
poliartralgia. 
Cardite (clínica ou 
subclínica); coreia; 
nódulos 
subcutâneos; 
eritema; poliartrite, 
monoartrite e/ou 
poliartralgia. 
MENORES Febre ≥ 38,5º C; 
VHS ≥ 60mm; 
PCR ≥ 3mg/dL; 
Intervalo PR 
prolongado ; 
Polialtralgia. 
Febre ≥ 38,5º C; 
VHS ≥ 30mm; 
PCR ≥ 3mg/dL; 
Intervalo PR 
prolongado; 
Monoartralgia. 
Febre ≥ 38,5º C; 
VHS ≥ 30mm; 
PCR ≥ 3mg/dL; 
Intervalo PR 
prolongado; 
Monoartralgia. 
• Considerada população de baixo risco aquela com incidência de febre 
reumática aguda ≤ 2 por 100.000 crianças em idade escolar (5-14 anos) ou 
prevalência de cardiopatia reumática em todas idades por ≤ 1 por 1.000 
indivíduos por ano. Em relação à cardite subclínica, considerou-se casos nos 
quais não se ausculta sopro de disfunção valvar mas com sinais de valvulite ao 
ecocardiograma. 
Fonte: Critérios de Jones – AHA- 2015 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 As manifestações osteoarticulares, dermatológicas e neurológicas 
são autolimitadas e geralmente não evoluem com sequelas. 
 Na coreia leve e moderada, estão indicados repouso e permanência 
do paciente em ambiente calmo, evitando-se estímulos externos. Os 
suportes psicológico e social. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
• A erradicação do estreptococo é feita com a penicilina G benzatina (600.000 a 
1.200.00 Ul) em dose única. Nos pacientes alérgicos a penicilina é recomendada 
na dose de 20 a 40mg/kg/dia durante 10 dias, podendo-se utilizar azitromicina 
ou clindamicina. 
• Para febre e para alívio de dores articulares, são indicados os AINEs. O ácido 
acetilsalicílico AAS é considerado a primeira opção. 
• Para casos de cardite moderada e grave, o corticoide está indicado. O esquema 
recomendado é a prednisona (1 a 2mg/kg/dia) por via oral, na dose máxima de 
80mg/dia. A dose plena deve ser mantida por duas a três semanas, reduzindo-se 
de 20% a 25% da dose a cada semana com tempo total de tratamento de 12 
semanas. 
 
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• Para as coreias de difícil manejo e com comprometimento das atividades de 
vidas diárias estão indicados: 
a) haloperidol ( 1mg/dia duas vezes ao dia aumentando 0,5mg a cada três dias 
até a dose máxima de 5mg/dia); 
b) acido valproico 10mg/kg/dia, aumentando 10mg a cada semana até a dose 
máxima de 30mg/kg/dia; 
c) carbamazepina 7-20mg/mg/dia 3x ao dia. 
Em casos moderados a graves, o uso de corticoide ( prednisona 1-2mg/kg/dia) 
constitui uma opção terapêutica e pode reduzir a duração dos sintomas. 
 
 
Fluxograma de abordagem terapêutica da FR aguda 
 
 
 
 
Fonte : Medscape, 1999 (adaptada) 
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PREVENÇÃO 
• Primária: previne a colonização, a infecção e a transmissão do agente, objetivando 
principalmente a eliminação da bactéria antes da instalação da resposta imunológica do 
hospedeiro. As faringoamigdalites devem ser tratadas com uma dose intramuscular 
depenicilina G benzatina ou 10 dias de penicilina V oral, iniciados em até 9 dias da 
instalaçãoda infecção. 
Cefalosporinas de primeira geração ou macrolídeos estão indicados para os pacientes 
alérgicos à penicilina. 
• Secundária: previne reinfecção por S. pyogenes em pacientes previamente diagnosti-
cados com FR ou CR que se tornam susceptíveis a novos surtos da doença. 
Consiste na administração de penicilina G benzatina (600.000 a 1.200.000 UI) a cada 
três semanas. 
Os seguintes esquemas são recomendados: 
1) FR sem cardite: profilaxia secundária até 21 anos ou até cinco anos após o último 
surto; 
2) FR com cardite prévia, insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar: 
profilaxia até 25 anos ou 10 anos após o último surto prevalecendo o que cobrir o maior 
período; 
 3) FR com cardite prévia e lesão valvar residual moderada a grave: a profilaxia será 
mantida até os 40 anos ou por toda a vida em casos especiais. 
• Terciária: previne morbimortalidades referentes às complicações relacionadas à CR 
crônica já estabelecida, incluindo manejo da insuficiência cardíaca, arritmias, 
anticoagulação, prevenção de endocardite infecciosa, complicações relacionadas à 
gravidez e intervenções cirúrgicas conforme a lesão valvar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
- Manual de Clínica Médica do diagnostico ao tratamento - 2ª 
edição – 2020 Editora Sanar 
 
 
 
 
 
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis 
of acute rheumatic fever in the Era of Doppler echocardiography. Circulation 
2015;131:1-14. 
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis 
and treatment of acute streptococcal pharyngitis. Circulation 2009;119:1541-51. 
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento 
e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol 2009;93:1-18. 
Hochberg MC, Gravallese E, Silman AJ, et al. Rheumatology. 7th ed. Elsevier; 2018. 
Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al. Kelley & Firestein's textbook of Rheumatology. 
10th ed. Elsevier; 2017.