11 IVAS

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INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
SISTEMA RESPIRATÓRIO:
· Trato respiratório superior (acima da epiglote): nariz, seios paranasais, orelhas, faringe e laringe 
· Trato respiratório inferior (abaixo da epiglote): traquéia, brônquios/bronquíolos e parênquima pulmonar
· Mais grave, com maior taxa de mortalidade
· Hipoxemia, taquipneia, insuficiência respiratória
IVAS: resfriado comum, influenza (gripe) e faringotonsilite viral
Obs: diferencia resfriado comum de gripe pela gravidade e dificuldade de tratamento
INTRODUÇÃO:
· É a doenças mais frequentes na infância
· Grande número de crianças afetadas (criança de creche principalmente)
· Grande número de episódios por crianças (cada criança pode ter de 6 a 12 episódios/ano)
· Atinge todos os níveis socioeconômicos
RESFRIADO VIRAL 
Introdução:
· Também chamado de rinofaringite viral 
· Processo infeccioso viral do nariz, seios paranasais e faringe (acomete via aérea superior)
Etiologias:
· Mais comuns:
· Vírus sincicial respiratório
· Rinovírus (“o mais comum”)
· Parainfluenza
· Menos comuns: adenovírus, enterovírus, coronavírus e bocavirus
Transmissão:
· Normalmente ocorre por via direta
· Gotículas de secreção nasal ou oral (tosse ou espirros) - direta
· Contaminação através das mãos ou fômites (menos frequente) - indireta 
Fisiopatologia – vírus:
· Vírus intracelular obrigatório
· Penetra nas células epiteliais da mucosa da rinofaringe e seios da face
· Multiplicação viral
· Destruição das células infectadas
· Reação inflamatória da mucosa
· Edema e descamação epitelial
· Por isso tem congestão, febre e dor, primeiro local e depois mais sistêmico
Quadro clínico:
Período prodrômico (lactentes): inespecíficos
· 12 a 24 horas
· Irritabilidade
· Anorexia
· Vômitos
· Amolecimento das fezes
· Dificuldade para sugar
· Recusa as mamadas
Quadro clínico completo: febre, coriza nasal fluida e hialina, obstrução nasal, lacrimejamento ocular, mal estar geral, inapetência, mialgia, dor de garganta, tosse e espirros → viremia 
Fácies ‘’gripal’’:
· Olhos congestos e lacrimejantes
· Nariz avermelhado e edemaciado
· Respiração bucal
· Aspecto de prostração
· Obstrução nasal: voz anasalada, prejuízo da alimentação e do sono - criança até 6 meses SÓ respira pelo nariz e vai desenvolvendo a anatomia aos poucos conforme a idade 
Exame físico:
· Mucosa nasal e faríngea hiperemiadas
· Aspecto congesto das membranas timpânicos
· Nariz vermelho, inflamado
Evolução:
· É uma doença benigna e autolimitada
· Sintomas duram 5 dias se não complicados
· Se não melhorar em 5 dias ou, depois de uma melhor, apresenta piora: pensar em complicações 
Complicações:
· Laringite aguda: rouquidão, tosse rouca, disfonia, choro rouco
· Infecções bacterianas secundárias: são complicações frequentes!
· Faringotonsilites
· Rinossinusite
· Otite média aguda
· Celulite periorbitária
· Extensão do processo viral as vias aéreas inferiores (sinais clínicos: chiado, dispneia, taquipneia, gemência, tiragens) causando:
· Traqueobronquite
· Bronquiolite
· Pneumonia
· Orientar os pais das possíveis complicações
Tratamento:
· Sintomáticos: analgésicos e antitérmico
· Fluidificar secreções nasais: solução fisiológica nasal
· Aumentar ingestão de líquidos, manter aleitamento materno
· Retornar em caso de piora - colocar na receita!
· Retornar em caso de: persistência da febre (mais de 3 dias, recusa alimentar, sonolência, convulsão (indica encefalite), estridor inspiratório, taquipneia ou dificuldade respiratória e sibilância (evolução para via aérea inferior)
· Não usar AINES! (nefrotóxicos)
Classe de medicações x segurança
CUIDADO: no caso de resfriado comum NÃO há evidência de dar medicações, ficando só os eventos adversos para a criança 
INFLUENZA
Gripe: causada pelo vírus da influenza (A*, B ou C)
· Grande variação antigênica
· Capacidade de manutenção em novos subtipos
· Infecções periódicas, sazonalidade bem definida
Transmissão:
· Gotículas de secreção eliminadas pela tosse
· Permanecem em suspensão no ar por várias hrs
· Podem atingir vias aéreas inferiores
Quadro clínico:
· Período prodrômico: 2 a 3 dias
· Sinais e sintomas, em geral, mais graves em relação ao resfriado comum
· Comprometimento do estado geral, das vias aéreas superiores e inferiores
Incubação: 1 a 5 dias após contato com o vírus (média 2 dias) 
Transmissibilidade: 2 dias antes até 7 dias depois do início dos sintomas (crianças é 14 dias). Crianças transmitem mais e por mais tempo do que adultos
*Se usar antiviral, diminui transmissibilidade 
Quadro clínico:
· Lactantes: febre, coriza, tosse, obstrução nasal, anorexia, dor de garganta, adenites cervicais, vômito e diarreia
· Crianças maiores: febre alta, calafrios, fácies congestionado, cefaleia, dor de garganta, mialgia, mal estar geral, tosse, coriza, obstrução nasal
Diagnóstico:
· Clínico
· Coleta de secreções nasal para pesquisar vírus (atualmente é mais disponível e fácil de realizar)
· Quadro de síndrome gripal: febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas:
· Cefaleia, mialgia ou artralgia
· < 2 anos: diagnóstico diferencial mais difícil
SRAG: quadro viral acometendo via aérea inferior
· Taquipneia, esforço respiratório e hipoxemia
· Saturação < 95% em ar ambiente
· Sinais de desconforto respiratório
· Piora clínica de doença de base
· Hipotensão em relação à PA habitual do paciente
· Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz (indica grande esforço), cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência
· Hipoxemia: altera comportamento (choro, euforia, agitação, taquicardia, taquipneia, taquidispneia, cefaléia, HAS, pulsos amplos, pele quente, sudorese, depressão da consciência e coma) → cianose → PCR (80% secundárias a hipoxemia!!)
Complicações: infecções bacterianas secundárias, laringotraqueobronquite, pneumonia, etc
Tratamento:
· Analgésico antitérmico, hidratação, desobstrução nasal, repouso, antiviral, lavagem nasal, etc
· Afastar da escola
· Prevenção: vacinas seguras e efetivas
· SRAG
· Antiviral: Tamiflu (Oseltamivir - inibidor da neuraminidase do H1N1) em caso suspeito ou confirmado de influenza pandêmica - SUS. Pode ser usado com qualquer idade. Para as crianças ≥ 7 anos, com reação alérgica a Oseltamivir, usar Zanamivir
LARINGITE
Introdução:
· Inflamação aguda da laringe, com edema subglótico e consequente obstrução local
· Predomina nos meses frios
· Sintomas especialmente a noite
· Idade: entre 12 meses até 7 anos
· Apresenta tosse característica (cordas vocais)
Etiologia:
· Até 3 anos: viral → mais comum, parainfluenza (subtipo 1), adenovírus, vírus sincicial respiratório
· Maior de 3 anos: viral/alérgico (questionável) ou bacteriano (Haemophilus influenza)
Quadro clínico:
· Febre, tosse rouca, rouquidão ou afonia
· Cordas vocais podem fechar e gerar obstrução de via superior e uma insuficiência respiratória alta, com presença de estridor (sinal de atenção)
· Cordas vocais estão localizadas na laringe
Diagnóstico:
· Quadro clínico
· Exame físico, escore clínico e gravidade
· Sinal de alerta: estridor laríngeo (som alto, rude e inspiratório) 
Diagnóstico diferencial: corpo estranho, trauma de laringe, tumores mediastinais, paralisia de cordas vocais e abscesso laríngeo
Tratamento:
· Muitos protocolos do Brasil e do mundo
· Medidas gerais:
· Hidratação oral ou venosa
· Oxigenoterapia (se hipóxia)
· Umidificação do ambiente
· Conforme escore de gravidade (estridor):
· Nebulização com Adrenalina (efeito vasoconstritor)
· Corticoides: Dexametasona (VO/parenteral)
COMPLICAÇÕES DAS INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES (pensar em bactérias)
FARINGOTONSILITES BACTERIANA:
· Infecção mais frequente nas crianças escolares
· Início súbito
· Período de incubação: 12h a 2 dias
· Idade: geralmente > 3 anos
Etiologia: Bacteriana
· Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (principal germe) → importantes complicações, como febre reumática
· Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Corynebacterium diphteriae,Chlamydia, Mycoplasma
Dilema Etiologia Viral x Bacteriana:
Sintomas sugestivos
· GAS (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A): início agudo, idade entre 5 e 15 anos, febre, cefaléia, dor abdominal, inflamação das tonsilas, exsudato, petéquias em palato, adenite cervical anterior, exantema escarlatiniforme
· Viral: conjuntivite, coriza, tosse, diarreia, rouquidão, estomatite ulcerativa, exantema viral
Diagnóstico:
Escores preditores → Escore de Wald:
· Idade (5 a 15 anos)
· Estação (fim de outono, inverno e início da primavera)
· Evidências de faringoamigdalite aguda
· Adenomegalia cervical dolorosa à palpação
· Febre
· Ausência de clínica de IVAS
· Pontuação = 6 → VPP 85%
· Pontuação < 6 → VPP 50%
Teste rápido: realizar em pacientes com sintomas sugestivos
· Especificidade 95% e sensibilidade 70-90%
· Positivo: confirma o diagnóstico
· Negativo: realizar cultura
Exame físico:
· Criança abatida, febril 
· Linfonodos cervicais aumentados e dolorosos
· Oroscopia: 
· Hiperemia importante
· Petéquias em palato mole e/ou pilarestonsilianos anteriores
· Exsudatos amarelado/esbranquiçado
· Rash escarlatiniforme
Diagnósticos diferenciais: mononucleose, difteria, estomatite por coxsackie B (herpangina) e restos alimentares (‘’caseum’’)
Tratamento:
· Antitérmico/analgésico
· Antibioticoterapia: penicilina Benzatina em dose única
· Outra opção: Amoxicilina 50mg/kg/dia 10d
· Alergia a penicilina: Macrolídeo 
· Evitar uso de AINE em crianças!!!!
ABSCESSO PERIAMIGDALIANO:
· Complicação de bacteriana não tratada 
· Raro: toxemia, febre alta, não engole a saliva
· Caracteriza-se por: febre, odinofagia, salivação excessiva, trismo, abaulamento e/ou assimetria nas lojas amigdalianas
· Tratamento cirúrgico (especializado)
· Drenagem em centro cirúrgico
RINOSSINUSITE AGUDA:
· Doença infecciosa aguda dos seios paranasais
· Geralmente são complicações de IVAS
· Etiologia: viral, bacteriana, alérgica
Seios maxilares e etmoidais: desde o nascimento
Seios frontais: último a ser formado → completa a formação com 10 anos, raramente antes dos 4 anos
Seio esfenoidal: pouco significado clínico
· Fisiopatologia: edema → obstrução do ósteo de drenagem → diminuição da drenagem mucociliar → retenção de secreções → infecção bacteriana secundária no interior do seio
Quando pensar?
· Sintomas nasais persistentes e sem melhora por mais que 10 dias ou
· Sintomas graves: temperatura ≥ 39°C, ‘’aparência doente’’, descarga nasal purulenta por 3-4d ou
· Piora dos sintomas: exacerbação da descarga nasal ou tosse, re-início ou recorrência da febre
Quadro clínico
Criança pequena: inespecífico
· Febre baixa, dor de garganta, tosse irritativa, anorexia, astenia, irritabilidade, rinorréia purulenta, com gotejamento pós-nasal
Crianças maiores: obstrução nasal, gosto metálico, perda do olfato, tosse, dor de cabeça com sensação de peso 
Diagnóstico: clínico!
· Radiografia em quadro agudo é dispensável
· Casos recorrentes: tomografia seios da face
Etiologia: Streptococcus pneumoniae (principal), Haemofilus influenzae e Moraxella catarrhalis
Tratamento: amoxicilina – primeira escolha
· Falha clínica em 72h, ATB prévio ou é de creche com recorrências: amoxicilina + clavulanato
· Alérgicos: cefalosporina 2°
· Tempo: em geral 10 a 14 dias ou 7 dias após a melhora dos sintomas
OTITE MÉDIA AGUDA
· Processo inflamatório agudo da orelha média
· Geralmente é complicação bacteriana de rinofaringite
· Inflamação nas pelas tubas auditivas, alterando as funções de ventilação e drenagem
· Epidemiologia: doença do bebê
· Crianças entre 6 e 36 meses
· Lactantes: anatomia favorece infecção
· Etiologia: Streptococcus pneumoniae (principal), Haemofilus influenzae, Moraxella catarrhalis
Diagnóstico → critérios:
· Início agudo dos sintomas
· Sinais de inflamação e efusão de orelha média
· Dificuldades: sintomatologia NÃO permite distinguir OMA de resfriado
· Avaliação da MT: diagnóstico superestimado
· Dificuldades técnicas
Exame clínico:
· Crianças com moderado a grave abaulamento da membrana timpânica (MT) ou otorréia
· Crianças com discreto abaulamento de MT e início recente (< 48h) de dor ou eritema intenso 
· Não fazer diagnóstico de OMA em crianças que não tenham efusão em orelha média
· Otoscopia pneumática: ferramenta padrão para ver mobilidade - relação com pressão, umbilicando a MT
Considerações:
· Metade melhoram sem ATB
· A recuperação é mais rápida em crianças tratadas com ATB comparadas com placebo
· Usar ATB em: < 2 anos, otite bilateral e sintomas mais graves
Tratamento – porque tratar com antimicrobianos?
· Alivia o sofrimento do paciente
· Reduzir as sequelas de orelha média, como atelectasia de MT e colesteatoma
Complicações e sequelas: mastoidite, abscessos epidurais, trombose de seio sigmóide, perda auditiva
Estratégia 1: início da terapia ATB – tratamento com ATB após o diagnóstico OU
Estratégia 2: observação inicial
· Manejo inicial com sintomáticos
· Início do ATB: se houver piora; se não houver melhora em 48-72 horas
Tratamento: ATB: amoxicilina 50 mg/kg/dia
· Nas falhas: amoxacilina + clavulanato, cefalo de 2a geração, dobrar dose, etc 
MASTOIDITE
· Complicação da OMA
· Infecção da mastóide por bactéria
· Otalgia, edema e abaulamento retroauricular e eritema do pavilhão auricular
· Exame físico: tumefação dolorosa retro-auricular
· Conduta: analgésico + antibiótico + internação hospitalar (ver se precisa de cirurgia)
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