Insuficiencia cerebrovascular aterosclerotica

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Insuficiência cerebrovascular aterosclerótica extracraniana 1
🩹
Insuficiência cerebrovascular 
aterosclerótica extracraniana
qual a causa mais frequente de AIT e AVC?
aterosclerose é a causa mais frequente de ataque isquêmico transitório e 
acidente vascular cerebral em doentes com lesões de artérias 
extracranianas; 
o que é a aterosclerose?
processo degenerativo de parede arterial que se inicia com a formação da 
placa de ateroma e que evolui com estreitamento progressivo da luz do 
vaso; em sua localização extracraniana os pontos mais atingidos são a 
bifurcação carotídea, seguida pelas artérias carótida comum, subclávia e 
vertebral;
o mais comum é extracraniana- território carotídeo e vertebrobasilar (se 
comunicam por meio do polígono de Willis)
como identificar qual a artéria lesada?
de acordo com a manifestação clínica (vertebral ou carótida vão 
apresentar sintomas diferentes), se por exemplo for uma isquemia do 
polígono de Willis a área pode ser compensada pela circulação colateral → 
por isso AIT é rápido e não deixa sequela;
do que a isquemia cerebral resulta?
não só do estreitamento provocado pela placa aterosclerótica, mas 
também por fenômenos que ocorrem em seu interior, como acidentes 
interplacas, que podem levar ruptura da íntima, exposição das camadas 
subjacentes e aderência de elementos figurados do sangue, principalmente 
plaquetas, esse processo desencadeia a formação de trombos murais e 
possível microembolização;
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o que é a insuficiência cerebrovascular aterosclerótica extracraniana?
isquemia de território carotídeo ou vertebral extracraniano; 
qual o mecanismo da isquemia extracraniana por redução de fluxo?
estenose crítica, oclusão crônica, originados pela placa de ateroma que 
cresce de forma lenta e oclui a luz arterial → lento e gradativo → redução 
crônica de fluxo → isquemia cerebral;
qual o mecanismo da isquemia extracraniana por trombose em placa?
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normalmente leva a AVC, turbilhonamento do fluxo → alteração 
hemodinâmica → pode formar trombo em cima da placa de ateroma 
(trombose em placa); ou placa de ateroma que fragmenta (pode causar 
embolia), ou coagulo dentro da placa de ateroma, causando oclusão;
qual o mecanismo da isquemia extracraniana por alteração hemodinâmica?
placa de ateroma leva a distúrbio de fluxo, que leva a turbilhonamento, 
agregação plaquetária, formação de coágulo em cima da placa de ateroma, 
temos fragmentação(placa sofre processo de ulceração, expondo espaço 
subendotelial) temos a formação de coágulo em cima da placa de ateroma, 
depois a hemorragia intraplaca, expansão súbita e posteriormente a 
oclusão total ou parcial da luz arterial → isquemia;
qual o mecanismo da isquemia extracraniana por embolia em placa?
placa instável → fragmentos de placa podem ocluir a.intracerebrais de 
menor calibre, levando a isquemia cerebral;
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como é feito o diagnóstico de insuficiência cerebrovascular aterosclerótica 
extracraniana?
sempre auscultar as carótidas!
em doença assintomática as suspeitas são feitas através do exame físico, 
como SOPROS na CARÓTIDA e na subclávia, ou seja, precisa investigar.
em pacientes sintomáticos, história, exame físico, exame neurológico, os 
exames complementares e os exames de imagem vascular são essenciais;
quais as manifestações clínicas de insuficiência vascular cerebral ?
variam desde episódios de ligeira disfunção cerebral com rápida 
recuperação, até quadros de comprometimento de funções cerebrais, que 
deixam sequelas definitivas ou culminam com o óbito;
os sintomas variam se oclusão em carótidas ou vertebrais, consideramos 
um paciente sintomático se duração 6meses, e assintomático 6 
meses;
o que é o AIT?
clinicamente o AIT tem sintomatologia súbita, de curta duração, resolução 
espontânea sem deixar sequelas clínicas perceptíveis; já o AVC é o oposto, 
de início súbito, mas os sintomas tem duração mais prolongada e o paciente 
acaba evoluindo com algum grau de sequela;
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quando podemos caracterizar como sendo AIT?
condição diagnóstica → quando não há, no exame de neuroimagem, 
infarto cerebral;
curtos episódios de perda de funções cerebrais localizadas em territórios 
como hemisfério direito ou esquerdo ou território vertebrobasilar; duram 
menos de 24h, habitualmente de 2 a 15 minutos;
como é a sintomatologia do AIT?
depende do território (carotídeo ou vertebral), e de onde houve a 
isquemia; temos alterações sensitivas (formigamento ou ausência de 
sensibilidade) ou motoras (ligerio cansaço ou fraqueza e até parestesias ou 
paralisias), distúrbios visuais (amaurose ou hemianopsia) e disfasia ou afasia 
quando o hemisfério dominante é afetado;
quais as características do AVC?
súbito, mas os sintomas tem duração mais prolongada e o paciente acaba 
evoluindo com algum grau de sequela → dano cerebral;
história clínica → HAS, DM, obesidade, doença cardíaca;
origem → aterosclerótica, cardioembólica e lacunar;
quais os sintomas em carótida devido ao AVC?
visuais → perda de visão por isquemia na artéria central da retina, que é 
ramo da artéria oftálmica, que é ramo da artéria carótida, pode causar 
anopsia ou amaurose;
sensitivo motor → contralateral (pela decussação das pirâmides)
outros → cognitivo, fala (disfagia, afasia de Wernicke ou Broca;
quais os sintomas de um AVC vertebrobasilar?
visuais → diplopia (visão dupla)
equilíbrio → afasia, ataxia, tonturas, desmaios (por atingir o cerebelo)
outros → parestesias alternantes (braço de um lado e perna do outro 
lado); 
como investigar estenose carótida/vertebral?
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auscultar carótidas + subclávias → quando temos um sopro na região de 
carótidas ou subclávia, estamos diante de possibilidade de estenose;
imagem vascular → ecodoppler - mais barato, menos agressivo, mede o 
grau de estenose e avalia características da placa de ateroma (quando há 
sopros na ausculta) → complementar com Angio Tc ou Angio RNM; 
exame de imagem SNC TAC/RNM
qual exame escolher na investigação da estenose carótida/vertebral?
iniciar pelo exame mais barato, com menos agressividade e que dê 
informações importantes  ECODOPLER; esse exame tem certas limitações 
pra ver o arco da aorta e circulação intracraniana;
ecodopler é o melhor exame pra avaliar a placa de ateroma →
não invasivo (indolor)
medida precisa do grau de estenose;
avalia as características da placa de ateroma e risco de embolia
limitações → estudo intracraniano;
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ARTERIOGRAFIA NÃO É DIAGNÓSTICO , usada pra planejamento cirúrgico ou até 
mesmo intraoperatório;
qual a conduta de tratamento clínico em estenose carótida extracraniana 
aterosclerótica?
cessar o tabagismo;
dieta e exercícios físico
estatinas  LDL 70mg/dL
controle da glicemia
HAS 140/90mmHg
antiagregantes plaquetários →
assintomáticos: AAS 75 a 325 mg
sintomas : clopidogrel 75mg/dia
sintomas recentes sem indicação cirúrgica em estenose de carótida?
AAS clopidogrel 75mg 21 dias)
manutenção: clopidogrel 75mg/dia;
como é definido se paciente é ou não assintomático em estenose?
ACC/AHA Stent
70% eco-doppler
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60% angiografia
SVS endarterectomia (cirurgia aberta da retirada da placa de ateroma)
Estenose  70% (expectativa de vida maior que 5 anos)
ESC endarterectomia 
estenose  60% expectativa de vida superior a 5 anos; alto risco de AVC, 
complicações 3%
Stent é uma alternativa em paciente 70 anos, preferencialmente;
quando fazer cirurgia em caso de estenose?
estenose sintomática 70% 5070%;
estenose assintomática 60%
alto risco de AVC  isquemia contra-lateral, AVC silencioso ipsi-lateral, 
imagem: progressão e tipos de placasde ateroma;
expectativa de vida>5 anos;
o que fazer em pacientes assintomáticos?
estenose assintomática 60%, expectativa de vida 5 anos e alto risco de 
AVC → cirurgia;
diagnóstico da HAS?
 2 medidas e 2 consultas = 140/90mmHg
1 medida  180/110mmHg  MRPA ou MAPA;
para auscultar subclávia:
região supra ou infra clavicular → em região média;
quais os possíveis diagnósticos sindrômicos do caso? ataque isquêmico 
transitório;
sindrômico → insuficiência cerebrovascular se manifestando na forma de 
ataque isquêmico transitório AIT ou isquemia cerebrovascular 
extracraniana; doença arterial obstrutiva periférica; hipertensão 
renovascular;
o que diferencia o AIT de um acidente vascular encefálico permanente?
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diferença é a presença da neuroimagem, se tiver necrose  AVC, se for 
AIT não é recomendado tratamento com trombolítico; 
o que é o AIT?
ataque isquêmico transitório, é uma isquemia cerebral focal que causa 
déficits neurológicos transitórios repentinos e não é acompanhada de infarto 
cerebral permanente (resultados negativos na RM de pontos de necrose); 
hipertensão renovascular quais as características?
nos extremos de idade; em idoso por aterosclerose e em crianças e jovens 
por displasia fibromuscular, hipertensão de difícil controle; uma hipertensão 
que já se inicia com insuficiência renal e aquela que está relacionada ao 
edema pulmonar; 
quais os territórios topográficos desse paciente?
artéria carótida esquerda, territórios femoro-poplíteo direito (obstrução 
parcial) e esquerdo (oclusão); a obstrução arterial sempre ocorre um 
território antes de onde está a redução/ausência de pulso;
quando a cirurgia é indicada em casos de estenose?
em grau de estenose 70% sintomático; stent reservado a pacientes com 
menos de 70 anos e complicações 6%; 
estenose sintomática 5070% tratamento clínico - cirurgia casos 
selecionados;
estenose sintomática 50% tratamento clínico;
quando a cirurgia é indicada em pacientes assintomáticos devido a estenose?
sem sintomas vamos analisar a estenose maior que 60%, com expectativa 
de vida maior que 5 anos e alto risco para AVC (isquemia contralateral, ou 
acidente de AVC silencioso do mesmo lado, ou imagem com progressão e 
tipos de placas de ateroma;
quais os possíveis diagnósticos sindrômicos do caso? ataque isquêmico 
transitório;
sindrômico → insuficiência cerebrovascular se manifestando na forma de 
ataque isquêmico transitório AIT ou isquemia cerebrovascular 
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extracraniana; doença arterial obstrutiva periférica; hipertensão 
renovascular;
o que diferencia o AIT de um acidente vascular encefálico permanente?
diferença é a presença da neuroimagem, se tiver necrose  AVC, se for 
AIT não é recomendado tratamento com trombolítico; 
o que é o AIT?
ataque isquêmico transitório, é uma isquemia cerebral focal que causa 
déficits neurológicos transitórios repentinos e não é acompanhada de infarto 
cerebral permanente (resultados negativos na RM de pontos de necrose); 
hipertensão renovascular quais as características?
nos extremos de idade; em idoso por aterosclerose e em crianças e jovens 
por displasia fibromuscular, hipertensão de difícil controle; uma hipertensão 
que já se inicia com insuficiência renal e aquela que está relacionada ao 
edema pulmonar; 
quais os territórios topográficos desse paciente?
artéria carótida esquerda, territórios femoro-poplíteo direito (obstrução 
parcial) e esquerdo (oclusão); a obstrução arterial sempre ocorre um 
território antes de onde está a redução/ausência de pulso;
quando a cirurgia é indicada em casos de estenose?
em grau de estenose 70% sintomático; stent reservado a pacientes com 
menos de 70 anos e complicações 6%; 
estenose sintomática 5070% tratamento clínico - cirurgia casos 
selecionados;
estenose sintomática 50% tratamento clínico;
quando a cirurgia é indicada em pacientes assintomáticos devido a estenose?
sem sintomas vamos analisar a estenose maior que 60%, com expectativa 
de vida maior que 5 anos e alto risco para AVC (isquemia contralateral, ou 
acidente de AVC silencioso do mesmo lado, ou imagem com progressão e 
tipos de placas de ateroma;
diagnóstico da HAS?
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 2 medidas e 2 consultas = 140/90mmHg
1 medida  180/110mmHg  MRPA ou MAPA;