1 Sepse

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SEPSE 
· Disfunção orgânica causada por falta de oxigenação adequada, decorrente de uma resposta sistêmica desequilibrada frente alguma injúria 
· qSOFA faz a primeira avaliação do paciente: olha a PA (hemodinâmica), taquipneia e rebaixamento/alteração do nível de consciência
Obs: taquicardia pode ser uma resposta fisiológica, pois isso não entra/mede disfunção
O SOFA surgiu como um método de prognóstico, ou seja, usar apenas ele, quando identificada alteração, pode já ser tarde
Caso clínico: 15/03/2019 06:25
AMM, masculino, 24 anos 
48h de febre, vômito, cefaléia, dor abdominal, coriza. Sem diarreia. Exame segmentar normal
Viagens para Patagônia e para Florianópolis 
T 39°, FC 116, PA 111/65
Conduta 500 mL SF (06:12), solicitou exames 
10h: T 38,8, FC 104, FR 24, PA 99/55
Não havia dados do nível de consciência 
Exames normais
→ Nesse momento, não faz droga vasoativa, pois precisa de hidratação de pelo menos 20 mL/Kg, ou seja, rever a hidratação. Se ainda assim não responder, pode-se fazer as drogas vasoativas
→ Pensar na etiologia: coletar hemocultura e depois aplicar ATB 
Definição atual: infecção (dx ou suspeita) com resposta inflamatória desregulada capaz de causar disfunção de órgãos 
Nos doentes terminais: conversar com a família até onde ir em casos de sepse. Muita alta letalidade 
Manifestações:
· Infecção com disfunção de órgão
· Infecção com disfunção de órgão oculta
· Disfunção de órgão com infecção não evidente 
· Infecções determinando disfunções orgânicas localizadas sem resposta inflamatória desregulada
História natural:
· Evolução em horas-dias
· Sofre influência de comorbidades agudas ou crônicas, medicamentos, intervenções
· Influência de fatores endógenos e dos patógenos
· Morte, especialmente se dx/manejo tardios 
· Alta incidência e altos custos sociais e monetários: aumento anual de 9%, principalmente em idosos, neutropênicos, pacientes oncológicos, procedimentos invasivos
Fisiopatogenia:
· Liberação de citocinas que culminam na hipovolemia, lesão endotelial, glicólise anaeróbica e hiperlactatemia
· Esse quadro leva a hipóxia tecidual e acidose metabólica, resultando em disfunção múltipla de órgãos 
· Manifestações dentro desse quadro: encefalopatia, miocardiopatia, nefropatia, pneumonite, hepatite e colestase, translocação bacteriana, insuficiência medular, polineuropatia
SIRS:
1. T > 38° C ou < 36°C
2. FR > 20 ou pCO2 < 32 mmHg
3. FC > 90 bpm
4. Leucocitose > 12 mil células/mm3 ou < 4 mil células/mm3 ou mais que 10% de células imaturas na periferia 
Obrigatório: volume e ATB precoce 
· Outros procedimentos e exames são coadjuvantes
· Lactato é um fator prognóstico
SOFA:
Cardiovascular: PAS < ou = 90 ou PAM < ou = 70 por pelo menos 1h, mesmo após ressuscitação volêmica OU necessidade de drogas vasopressoras para manter PAS > ou = 90 ou PAM > ou = 70
Renal: diurese < 0,5 mL/Kg/h por pelo menos 1 h mesmo após ressuscitação volêmica OU elevação da creatinina 
SNC: alteração do nível de consciência (rebaixamento ou agitação)
Respiratório: se foco infeccioso pulmonar com PaO2/FiO2 < 200. Se foco infeccioso de outra origem com PaO2/FiO2 < 250
Metabólico: pH < 7,3 ou excesso de base < - 5 mEq com lactato plasmático 1,5x o normal OU hiperbilirrubinemia
Hematológico: plaquetas < 80.000 ou com queda de 50% ou + nas últimas 72h
Como diagnosticar?
Infecção:
· Febre, sinais flogísticos, feridas, secreções, sítio específicos
· Leucocitose ou leucopenia, cultura, exames de imagem, procalcitonina
Inflamação:
· Alterações de dados vitais: FC, FR, PA, T
· Provas de atividade inflamatória
Disfunção de órgão:
· Alterações de dados vitais: FC, FR, PA, T
· Nível de consciência
· Hiperlactatemia
· Hipoxemia, uremia, elevação de creatinina, plaquetopenia
Não há teste padrão ouro validado para dx de sepse
SEPSE = INFECÇÃO + DISFUNÇÃO ORGÂNICA (> 2 pontos)
CHOQUE SÉPTICO: hipotensão refratária a volume, com necessidades vasoativas e lactato elevado
MEWS (Modified Early Warning System):
· FR, FC, PA, nível de consciência, temperatura, débito urinário → pontuam tanto para mais, quanto para menos
· Escore feito por cirurgiões 
Diagnóstico clínico e laboratorial (viral x bacteriano)/ tratamento de:
· IVAS: amigdalite e rinossinusite aguda
· Pneumonia (PAC)
· Infecção do trato urinário
· Infecção de pele e tecidos moles
· Artrites e osteomielites (pé DM)
· GECA (gastroenterite aguda)
· Meningites
· Endocardite 
**Focar na topografia, etiologias e gravidade (com o uso do qSOFA)
Obs: febre nem sempre é infecção e infecção nem sempre é bacteriana - cuidado ao usar ATB
TRATAMENTO (PRÉ-UTI): 
Melhor tratamento:
· Dx precoce de sepse (possível sepse) com conhecimento clínicos previamente
· Início de ATV imediato
· Hidratação adequada (guiada pelo lactato e PAM)
· Definição do foco de infecção - clínica e laboratório
· Controle precoce do foco infeccioso, como drenar abscesso
Ressuscitação inicial: 
1. Imediatamente: volume e antimicrobiano (após coleta de hemocultura). Se hipoperfusão ou hipotensão (choque), pelo menos 30 mL/Kg de cristalóide IV nas primeiras 3 horas 
2. Avaliação dinâmica para guiar hidratação: lactato, PAM, perfusão, ecocardio, “stroke volume variation”, “pulse pressure variation”
3. PAM = 65 como alvo para uso de vasopressores (noradrenalina), podendo iniciar em acesso periférico
4. Se choque, vaga de UTI em até 6 horas 
5. Cateter nasal de alto fluxo
Infecção:
1. Se não for óbvia, continuar a pesquisa sem atrasar o manejo inicial
2. Antimicrobiano imediatamente se choque ou em até 3h se sepse
3. A decisão do início de antimicrobiano é clínica e não deve depender da procalcitonina (marcador de função bacteriana) → sensibilidade de 77% e especificidade 79% para sepse
4. Escolha do antimicrobiano: betalactâmico (infusão contínua) ou opção bactericida 
Obs: escolha do betalactâmico se deve ao fato dele agir na parede bacteriana, rompendo-a com excelente ação bactericida, com alto nível sérico
*Risco de MRSA? Daptomicina ou vancomicina → neutropênico, uso CVC, colonização prévia, diálise, lesões de pele, escaras, pós pneumonite vital
*Risco de BGN MDR? Meropenem, polimixina, ceftazidima avibactam → neutropênico, internamento prévio em UTI, colonização prévia
*Risco de candidemia? Equinocandina ou fluconazol 800 mg → neutropênico, pós operatório (TGI), pós antibiótico, pós UTI, candidemia prévia, com biomarcadores (glucanas), queimados, uso CVC, NPT
*Necessidade de antivirais?
5. Controle do foco. Incluindo retirada de CVC
6. Deescalonar antibiótico sempre que possível
7. Menor tempo de ATB de acordo com o hospedeiro, patógeno, sítio e droga. Procalcitonina pode guiar a retirada do antibiótico, mas não atrasar o começo 
Controle hemodinâmico: 
1. Recomenda-se cristalóides e sugere-se cristalóide balanceado 
2. Albumina para os pacientes que usaram grandes volumes de cristalóide 
3. Não usar amidos e colóides 
4. Hidrocortisona se necessidade de droga vasoativa 
Obs: utilizamos apenas em pacientes mais debilitados (idosos, imunossuprimidos), para, caso o paciente tenha uma insuficiência de adrenal, as drogas vasoativas façam efeito. Se o paciente tiver insuficiência de adrenal e fizermos drogas vasoativas sem hidrocortisona, elas não farão efeito
TAKE HOME POINTS:
· Fisiopatogenia complexa: patogenicidade dos microrganismos e resposta do hospedeiro. Mas, resume-se em hipóxia tecidual (pela hipercoagulabilidade e instabilidade hemodinâmica) e lactato é um marcador precoce, guiando a reposição volêmica e drogas em associação com análise da PAM
· Suspeitar de sepse PRECOCEMENTE - “conhecer sepse 1, 2 e 3” e considerar SIRS + qSOFA (MEWS)
· Infecção + 2 SIRS + 1 ou mais disfunções orgânicas (qSOFA) ou MEWS > 7
· Tratamento na primeira hora reduz mortalidade e deve incluir hidratação + antibioticoterapia 
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