2 Sífilis e DST's

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SÍFILIS
· “O grande imitador”: diversidade de manifestações clínicas
· Pode passar despercebido, mesmo nas formas sintomáticas
HISTÓRIA NATURAL:
A sífilis ocorre após o contato com a mucosa infectada com lesão, mesmo que seja indolor, com ou sem secreções → muito transmissível 
Sífilis primária: 10 a 90 dias após o contato
· Nesse momento, muito testes imunológicos dão negativo (falso-negativo) 
· Forma lesão primária (ulceração de mucosa)
Sífilis secundária: 3 a 12 semanas
· VDRL é positivo em todos os pacientes
· Lesões secundárias (pele) ou ficar assintomático
Sífilis latente precoce: 4 a 14 semanas 
· Paciente melhora sozinho
· Apresenta VDRL com títulos baixos
· Pode ter recaídas
Sífilis latente tardia: mais de 1 anos da lesão primária (se não souber, tratar como tardia)
· Títulos baixos ou negativos 
· Muda o tratamento da precoce para tardia
· Benigna tardia (16%): cardiovascular (9,6%), neurossífilis (6,5%)
· Cerca de ⅔ dos pacientes entram em remissão e ⅓ apresentam lesões terciárias
Obs: teste rápido de sífilis é o treponêmico, sendo usado para identificar o primeiro contato, mesmo que paciente tratado, vai manter positivo
· Se dúvida de segunda contaminação, fazer o teste não treponêmico, o VDRL 
ETIOLOGIA:
· Treponema pallidum
· Espiroqueta 
· Não há crescimento em meios de cultura
· Genoma estável, não criando resistência
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:
SÍFILIS PRIMÁRIA:
· Cancro duro (lesão ulcerada nas mucosas, indolor, geralmente profunda, lesando os nervos sensitivos; de bordos elevados e bem definidos, com fundo liso), podendo ter linfonodos localizados
· Período de incubação - 10 a 90 dias (média 21 dias)
· Com resolução espontânea em 2 a 4 semanas; autolimitada
· Transmissão continua mesmo após a cicatrização da lesão, pois a bactéria fica no sangue
· Não possui secreção associada
· Se apresentar a lesão, pode iniciar tratamento de sífilis mesmo sem a positividade do VDRL (ou fazer IgM)
· Principal dx diferencial é herpes simples (mas causa dor e é recorrente) e traumatismo
SÍFILIS SECUNDÁRIA:
· 3 a 12 semanas
· Ocorre quando não é tratamento da fase primária ou no período de latência
· Lesões de pele e mucosas, podendo ter linfadenopatia disseminada
· Quanto mais baixa a imunidade do paciente, mais chances de aparecer antes 
· Autolimitada também
· 90% exantema macular, papular, pustular, condiloma, latum, adenomegalia → comumente em palmas e solas
· 70% sintomas constitucionais: febre, mialgias, artralgias, faringite, cefaléia, aumento de transaminases
· 35% úlceras ou placas na mucosa oral
· 20% lesões genitais, meningite, diplopia, uveítes, vertigem
· Raros: glomerulonefrite, hepatite, colite e artrite
· Dx diferenciais: alergias, doenças autoimunes, doenças infecciosas (síndrome retroviral aguda)
· Condiloma plano: lesão elevada, mais esbranquiçada que a pele; é transmissível só de encostar 
SÍFILIS TERCIÁRIA:
· Caracterizada por neurossífilis, cardiossífilos ou gomatosa (lesões histológica)
· Neurossífilis: VDRL geralmente > 1/32. Nos casos assintomáticos, é dx pelo LCR (suspeitar e puncionar). Nas formas sintomáticas, pode apresentar:
· Meningovascular - plegias
· Doença parenquimatosa central: alterações de personalidade, afeto, julgamento, hiperreflexia, alterações da fala, pupilas de Argyll Robertson (acomoda com proximidade, mas não reage a luz), tremores (pelo acometimento frontal do encéfalo)
· Mielopatia: “tabes dorsalis” - parestesia, impotência, déficit de força bilateral e simétrico, ataxia, incontinência, alteração de NC II e VII 
· Cardiossífilis: endarterite obliterante da aorta por inflamação do vaso-vasorum com flacidez e formação de aneurismas (mais comum na aorta torácica) - inflamação na camada média 
· Gomatosa: acometimento sistêmico, lesões ósseas, dores inespecíficas
· O tratamento pode reverter os sintomas se for precoce
SÍFILIS LATENTE: 
· Assintomática, apenas por teste sorológico
· Precoce se < 1 ano e tardia de > 1 ano
DIAGNÓSTICO:
· Campo escuro: sífilis primária
· Sorologia: pode ser negativa na sífilis 1a, testes não treponêmicos (RPR e VDRL quantitativos)
Testes treponêmicos: 
· FTA-Abs (fluorescent treponema antibody absorbed) → também é possível pedir IgM
· Quimioluminescência (CMIA)
· EIA (enzime immunoassay) 
· Testes rápidos com antígeno treponêmico: detecta anticorpo; ficam positivos para sempre
· Obs: possuem alta especificidades e são quantitativos, não diferenciam infecções passadas de reinfecção
Teste não treponêmico:
· Teste sorológico não específico para sífilis
· Anticorpos que aumentam na sífilis, como anticorpo contra cardiolipina, colesterol e lecitina (antígenos)
· São feitas várias diluições e observado reações de aglutinação → títulos dependem da diluição 
· São testes inespecíficos, confirmar com treponêmico
· Pode dar falso negativo na primária se for pouco diluído (efeito pró zona)
· Ajuda a identificar reinfecções e dá um valor quantitativo (acompanhamento e prognóstico)
· Precisa de uma queda de 4x em 6 mesmo
Para casos sem dx prévio:
· Primeiro: fazer treponêmico negativo → repetir se fatores de risco
· Se teste treponêmico + → tratar e solicitar VDRL para seguimento (pois vai quantificar)
· Pela clínica: classificar em primário ou secundário
Para casos com dx prévio:
· Primeiro: teste não treponêmico (VDRL)
· Se positivo: tratar e dar seguimento com títulos de VDRL
Se neurossífilis:
· LCR > 5 células, proteína elevada, VDRL + no LCR, FTA-Abs + no LCR (específico)
· Dx não precisa de líquor, pode ser por clínica e exame positivo de sífilis
Se FTA-Abs + e VDRL - → sífilis tratada ou infecção latente 
TRATAMENTO: 
Sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões UI (benzetacil) - dose única
· É aplicado metade no glúteo esquerdo e a outra no direito
Sífilis secundária: 
· Recente: igual a primária
· Tardia: (mais de 1 ano) → penicilina benzatina 2,4 milhões UI por três semanas (semanal), resultando em 7,2 milhões UI
· Dose máxima em gestante e HIV + ou imunossuprimido
Sífilis latente: penicilina benzatina 2,4 milhões UI 3x (7,2 milhões)
Sífilis terciária: penicilina cristalina 4-5 milhões 4/4h por 14-21 dias IV
Alternativas:
· Ceftriaxona 2g/d por 14 dias
· Se alergia: doxiciclina (tetraciclina - age no ribossomo) 100 mg 2x/d por 28 dias 
· Gestantes: fazer dessensibilização da penicilina, para isso, interna a gestante e administra pequenas doses de penicilina até não ter mais alergia. Alergia acontece em até 4 horas 
Reação de Jarisch Herxheimer: reação aguda febril associada a cefaleia, mialgia, que pode ocorrer nas primeiras 24 horas após o início do tratamento. Não é alergia, geralmente só ocorre na primeira dose. Tratamento é sintomático
SEGUIMENTO: 
· Após a definição dx e tratamento, o exame de escolha para seguimento é o teste não treponêmico
· Acompanhar a redução dos títulos de VDRL em pelo menos 4x, o que pode demorar de 6 meses a 2 anos
· Repetir o VDRL periodicamente em grupos de risco (exposição sexual de alto risco), mesmo que esteja assintomático 
· Após 6-12 meses, se voltarem os sintomas ou não houver queda de VDRL em pelo menos 4x, considera falha terapêutica → realizar retratamento com duas ampolas de penicilina benzatina/benzetacil IM 2,4 milhões UI por semana por 3 semanas (6 ampolas) e, nesse caso, tratar os parceiros sexuais 
Obs: ex de queda de pelo menos 4x: janeiro 1/64, agosto, tem que estar pelos menos em 1/16 ou menor 
OUTRAS DST: 
· URETRITE/CERVICITE:
· Pode ser gonocócica (sem pus) ou por clamídia (com pus)
· Quadro clínico de uretrite: secreção mucopurulenta ou purulenta, disúria, prurido
· Quadro clínico de cervicite: dispareunia sangramento intermenstrual, geralmente é achado no exame especular e não causa dor
· Causas: C. trachomatis, N.gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium
· Dx: clínico e, se possível, laboratorial através de swab de secreção uretral com mais de 5 células por campo de grande aumento, gram com diplococos gram negativos intercelular, urina com > 10 leucócitos por campo. Se nenhum deu positivo, a probabilidade é baixa. Se possível, fazer NAAT (PCR)
· Tratamento:· Por clamídia: azitromicina 1g ou doxiciclina 100 mg 12/12h por 7 dias
· Por gonococo: ceftriaxona 250 mg dose única OU azitromicina 2g dose única OU doxiciclina 100 mg 12/12h por 7 dias OU ciprofloxacino 500 mg dose única
Obs: recomendação do MS é cipro + azi ou só doxi
· Abstinência sexual por uma semana
 
· ÚLCERAS GENITAIS
· Cancro mole e duro, HSV
Cancro mole:
· Causado pela Haemophilus ducrey (BGN intracelular)
· Homem é o único reservatório
· Caracterizada por lesões múltiplas tipo úlcera, dolorosas, com bordos irregulares, cobertas com exsudato necrótico, amarelado e com odor fétido
· Limpeza ou remoção da crosta revela tecido de granulação de fácil sangramento 
· Período de incubação de 3 a 5 dias, no máximo 14 dias
· Dx é clínico, com bacterioscopia com BGN intracelular, cultura em meio especial (especificar no pedido) ou PCR multiplex (também detecta H. ducrey, T. pallidum, HSV 1 e 2)
· Oferecer exames de outras IST: sífilis, HIV, HBV, HCV
· Tratamento:
· Azitromicina 1g dose única 
· Ceftriaxona 250 mg IM dose única 
· Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 3 dias
· DONOVANOSE:
· Pela Calymamatobacterium granulomatis.
· Apresentação polimórfica: sistêmica, genitais ou na forma de úlcera genitais/ inguinais que iniciam com um nódulo, evoluindo com bordos elevados e centro de sangramento fácil
· Pode ter autocontaminação
· Pode ocasionar elefantíase
· Não há LNM, ocorre pseudobulbos por formação de granulomas
· Dx é por exame direto: corpúsculos de Donovan (são bactérias dentro do leucócito)
· Tratamento: Doxiciclina 100mg 12/12h até cura (>3 semanas) ou STX/TMP 800/160mg 12/12h ou ciprofloxacino 750 mg 12/12h
· LINFOGRANULOMA VENÉREO:
· Causada por Chlamydia tracomatis sorotipo L1, L2, L3.
· Evolução:
Primária: pápulas, vesículas, pústula indolor
Secundária: adenite inguinal unilateral com febre e mal estar
Terciária: drenagem espontânea de LNM
· Diagnóstico: sorologia (IF ou FixCompl) e cultura em meio de McCoy
· Tratamento: doxiciclina 100mg 12/12h por 21 dias ou SMX/TMP 800/160mg 12/12h por 21 dias
· VERRUGA
· Pode ser prevenida
· A vacina quadrivalente do HPV é indicada para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, também para imunossuprimidos de 9 a 45 anos. Protege contra HPV 16 e 18 (tipos neoplásicos) e 6 e 11 (causam verrugas)
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