Prontuário Clínico - Avaliação Capilar_md

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Avaliação Capilar 
 
 
 
Nome: 
 
Data de Nascimento: / / Idade: 
 
Endereço: 
 
Bairro: Cidade/UF: 
 
E-mail: 
 
Telefone Fixo: Celular: 
 
 
 
Histórico de Saúde 
 
 
1) Qual é a principal queixa? 
 
2) Possui algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual ? 
 
3) Há quanto tempo está com esse problema? 
 
4) O problema está: ( ) Estável ( ) Aumentando ( ) Diminuindo 
 
5) Devido o problema que relatou, o cabelo ficou: 
 
( )Mais fino ( )Mais Grosso ( )Mudou de cor ( )Mais quebrado Outro( ) 
 
6) O problema apresentou alterações no couro cabeludo como: 
 
( ) Dor ( ) Coceira ( ) Ardência ( ) Inflamação ( ) Crostas ( ) Caspas ( ) Oleosidade 
( ) Odor ( ) Feridas 
 
7) Possui antecedentes alérgicos? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? 
 
8) Tem algum problema Endócrino? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? 
 
9) Presença de próteses metálicas? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? 
 
10) Toma algum tipo de medicamento? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? 
 
11) Está Trabalhando? ( ) Não ( ) Sim 
 
12) Faz ou Fez dieta alimentar? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? 
 
13) Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo? 
 
14) Fez ou Faz tratamento quimioterápico? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo? 
 
 
 
 
15) É paciente pós-bariátrico? ( ) Não ( ) Sim 
 
16) Tempo da última gestação? 
 
 
 
Aspectos do cabelo e couro cabeludo 
 
 
 
1) Já fez algum tratamento anti-queda? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)? 
 
2) Você usa: ( ) Gel ( ) Bonés ( ) Chapéu ( ) Penteados presos ( ) Escovas ( ) Capacetes ( ) Chapinhas 
3)Quantas vezes lava os cabelos, por semana? 
4) Quais shampoos, condicionadores e outros produtos capilares que está usando? 
 
 
 
5) Quanto ao seu tipo de cabelo, classifique: 
 
• Tipo: ( ) Normal ( ) Oleoso ( ) Seco ( ) Misto 
• Aspecto: ( ) Macio ( ) Áspero ( ) Brilhante ( ) Opacos 
• Comprimento: ( ) Curto ( ) Médio) ( ) Longo 
• Curvatura: ( ) Liso ( ) Ondulado ( ) Crespo 
• Densidade: ( ) Pouco ( ) Muito ( ) Moderado 
• Porosidade: ( ) Poroso ( ) Pouco Poroso ( ) Muito Poroso 
• Textura: ( ) Fino ( ) Médio ( ) Grosso 
• Elasticidade: ( ) Boa ( ) Médio ( ) Ausência 
• Cor: ( ) Natural ( ) Artificial 
6) Quanto ao couro cabeludo, apresenta: ( ) Falhas ( ) Entradas ( ) Calvície 
 
7) Apenas para os casos de Alopécia Areata e/ou Cicatricial: 
 
Localização da lesão: Formato: 
 
Nº de Lesões: Qual Região? Tamanho: 
 
 
8) Já fez implante de cabelos? ( ) Não ( ) Sim Qual tipo? Há quanto tempo? 
 
Usa aplique? ( ) Não ( ) Sim 
 
Teve alguma complicação pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual? 
Fez algum tratamento capilar pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual? 
 
9) Alguém da família tem algum tipo de calvície indicada ao lado? ( ) Não ( ) Sim 
 
10) Grau: 
 
 
 
 
 
Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando 
serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como 
realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo o 
uso de imagem 
 
Data: / / 
 
 
 
 
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 Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente 
 
 
 
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Assinatura e carimbo do Professor(a) 
	Histórico de Saúde
	Aspectos do cabelo e couro cabeludo