Caderno de APG V - IEZA MARTINS - MANGUITO E TUNEL CARPO

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Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 APG 4 - MANGUITO ROTADOR E TÚNEL DO CARPO 
 Revisar a morfofisiologia dos MMSS 
 Compreender a etiologia, epidemiologia, FR, MC, e fisiopatologia da Síndrome do Manguito 
 Rotador e da Síndrome do Túnel do Carpo 
 Analisar o diagnóstico e tratamento para SDC e SMR 
 Citar a importância da prevenção e manutenção da saúde do trabalhador 
 MORFOFISIOLOGIA DOS MMSS 
 Manguito rotador 
 MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR: 
 Músculo 
 Supraespinal 
 Origem: Fossa supraespinal da escápula e fáscia do braço 
 Inserção: Superfície superior do tubérculo maior do úmero 
 Ação: Inicia a abdução do braço 
 Inervação: Nervo supraescapular 
 Suprimento Sanguíneo: Artéria supraescapular 
 Músculo 
 Infraespinal 
 Origem: Fossa infraespinal da escápula e fáscia do braço 
 Inserção: Superfície lateroposterior do tubérculo maior do úmero 
 Ação: Rotação lateral do braço (com o músculo redondo menor) 
 Inervação: Nervo supraescapular 
 Suprimento Sanguíneo: Artéria supraescapular 
 Músculo 
 Redondo 
 Menor 
 Origem: 2/3 superiores da face posterior da margem lateral da escápula 
 Inserção: Superfície inferior do tubérculo maior do úmero 
 Ação: Roda lateralmente o braço 
 Inervação: Nervo axilar 
 Suprimento Sanguíneo: Artéria circunflexa da escápula 
 Músculo 
 Subescapular 
 Origem: Fossa subescapular 
 Inserção: Tubérculo menor do úmero 
 Ação: Roda medialmente e aduz o braço na articulação do ombro. Auxilia na 
 manutenção da cabeça do úmero na cavidade glenoidal 
 Inervação: Nervos subescapulares superior e inferior 
 Suprimento Sanguíneo: Artéria subescapular; artéria torácica lateral 
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 Articulações do ombro: 
 - Esternoclavicular: 
 - sinovial 
 - ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e ligamento interclaviculares 
 - Acromioclavicular 
 - sinovial plana 
 - ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular, conoide e trapezoide 
 - Escapulocostal 
 - Glenoumeral 
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 Túnel do carpo 
 Anatomia: 
 Limites 
 - túnel do carpo: túnel osteofibroso inextensível definido como o espaço situado entre o 
 retináculo dos flexores (RF), que constitui o teto, e a caneleta carpiana, o fundo. Ele é 
 delimitado na borda ulnar pelo hâmulo do hamato, o piramidal e o pisiforme e na borda 
 radial pelo escafoide, o trapézio e o tendão do flexor radial do carpo (FRC). A base é 
 formada pela cápsula e os ligamentos radiocárpicos anteriores recobrem as porções 
 subjacentes do escafoide, do semilunar, do capitato, do hamato, do trapézio e do 
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 trapezoide 
 Conteúdo: 
 - O nervo mediano é acompanhado pelos quatro tendões dos flexores superficiais dos dedos 
 (FSD), os quatro tendões dos flexores profundos dos dedos (FPD) e o tendão flexor longo 
 do polegar (FLP). O FLP é o elemento mais radial. 
 - Na entrada do túnel, o nervo mediano está situado dorsalmente em relação ao palmar longo 
 (PL) ou entre o flexor radial do carpo (FRC) e o PL. Em posição neutra do punho, o nervo 
 mediano está em frente ao FSD do indicador, entre o FLP e o FSD do indicador ou em 
 frente ao FSD do dedo médio. Na parte distal do túnel, o nervo mediano se divide em seis 
 ramos: o ramo motor ou tenar, três nervos digitais palmares próprios (radial e ulnar do 
 polegar e radial do indicador) e os nervos digitais palmares comuns do segundo e do 
 terceiro espaços. O ramo tenar passa através de um túnel separado antes de entrar nos 
 músculos tenares em 56% dos casos. 
 SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR 
 Definição: (Tratado de ortopedia) 
 É uma síndrome dolorosa do ombro, de natureza microtraumática e degenerativa, acompanhada, ou 
 não, pela perda de forças e caracterizada por tendinite do manguito rotador. Pode haver ruptura 
 parcial ou total de um ou mais tendões, dependendo da fase clínica da doença. O tendão do 
 músculo supra-espinhal é o local de início da patologia, praticamente em todos os casos. 
 Epidemiologia: 
 ● A maioria das rupturas do manguito é assintomática 
 ● A etiologia exclusivamente traumática é muito menos frequente do que a forma mista, na 
 qual existem fatores degenerativos, associados a microtraumas por esportes e atividades 
 da vida diária. 
 ● A popularização dos esportes que utilizam o membro superior no movimento de arremesso 
 (vôlei, basquete, tênis, natação e peteca) tem aumentado a incidência das lesões. (Esses 
 esportes expõem os tendões do manguito rotador, principalmente o supra-espinhal, ao 
 microtrauma de repetição que, em indivíduos com mais de 40 anos de idade, se soma ao 
 fenômeno da degeneração tecidual) 
 ● Dor no ombro varia de 16 a 34 % na população em geral. 
 ● A lesão do manguito rotador (LMR) é responsável por cerca de 70% dos quadros de dor no 
 ombro. 
 ● A ruptura completa está relacionada a indivíduos jovens devido a situações traumáticas. 
 ● Nos pacientes idosos tem como etiologia a fragilidade tendinosa. 
 ● As rupturas do manguito rotador são principalmente uma doença de pacientes de 
 meia-idade e idosos. 
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 ● Esportes e ocupações que requerem atividade aérea produzem uma alta frequência de 
 rupturas do manguito rotador. 
 Etiologia: 
 FASE 1 FASE 2 FASE 3 
 Fase 1, ocorre normalmente na 
 faixa etária abaixo de 25 anos e 
 tem como característica um 
 quadro de dor aguda que se 
 segue a esforço prolongado ou 
 exacerbado, no esporte ou na 
 profissão. É um quadro 
 reversível. Ocorrem edema e 
 hemorragia no nível da bolsa e 
 nos tendões (Fig. 21.9). A 
 incapacidade temporária causada 
 pela dor pode levar a um quadro 
 de pseudoparalisia do membro 
 acometido 
 . 
 Fase 2 , observamos um 
 processo inflamatório 
 crônico que leva a um quadro 
 de fibrose e espessamento 
 da bolsa, além da tendinite 
 (Fig. 21.10). Ocorre 
 caracteristicamente entre 
 os 25 e 40 anos de idade , 
 especialmente em atletas. 
 Os dados clínicos mais 
 significativos são a dor 
 crônica, após atividades com 
 elevação do membro 
 superior; a dor na rotação 
 interna, como ao vestir-se ou 
 durante a natação; e a dor 
 noturna, especialmente no 
 decúbito ipsilateral. 
 Nessa fase também não há 
 ruptura completa do 
 manguito rotador, mas 
 podem existir ruptura 
 parcial, então faz o teste de 
 neer 
 Fase 3 (Fig. 21. 11), na qual 
 se encontram a ruptura 
 completa de um ou mais 
 tendões e um quadro clínico 
 de dor constante e perda da 
 força de elevação do membro 
 superior, que varia de 
 discreta e perceptível apenas 
 no exame dirigido à intensa e 
 com incapacidade de elevação 
 ativa do membro atingido 
 contra a força da gravidade. 
 Ocorre mais frequentemente 
 em pacientes com mais de 40 
 anos de idade. A crepitação 
 subacromial é um sinal clínico 
 muito significativo. Contudo, 
 o teste de Jobe, que 
 identifica a ruptura do 
 tendão supra-espinhal (90% 
 dos casos), e o teste de 
 Patte, específico para o 
 diagnóstico de rupturas do 
 infra-espinhal (25% dos 
 casos), são as principais 
 características clínicas. 
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 Fisiopatologia: 
 o acrômio pode ser: 
 ● do tipo I ou plano (32%), 
 ● do tipo II ou curvo (42%) 
 ● e do tipo III ou ganchoso (26%). 
 O ângulo de inclinação do acrômio pode ser 
 menor do que o habitual, de forma que ambos, 
 isto é, acrômios tipos II e III e ângulos deinclinação mais agudos diminuem a luz do 
 desfiladeiro 
 Fatores extrínsecos : (Livro USP) 
 MORFOLOGIA DO DESFILADEIRO DO SUPRAESPINAL 
 ● Para realizar o movimento de elevação do braço importantíssimo na mecânica corpórea, a 
 cabeça do úmero, juntamente dos tendões que nela se inserem e as bolsas serosas que a 
 envolvem, deve deslizar harmonicamente sob o arco coracoacromial (acrômio e ligamento 
 coracoacromial) e sob a articulação acromioclavicular, que formam um verdadeiro teto para 
 o úmero 
 ● O contorno e o diâmetro vertical do desfiladeiro dependem do formato e da inclinação do 
 acrômio e do formato da inclinação do acrômio e do formato da superfície inferior da 
 articulação acromioclavicular. 
 ● Por outro lado, osteófitos presentes nas bordas inferiores da articulação acromioclavicular 
 e na área de inserção do ligamento coracoacromial no acrômio – verdadeiras entesopatias 
 dessas estruturas – projetando-se em direção ao desfiladeiro também concorrem para o 
 seu estreitamento. 
 ● O os acromiale , que é a ausência de fusão entre os núcleos de ossificação do acrômio, 
 também pode ser causa do impacto subacromial. 
 ● O os acromiale que provoca essa condição é o metacrômio, que tem a linha de não fusão dos 
 núcleos de crescimento junto à articulação acromioclavicular → pode se tornar hipermóvel 
 pela tração do músculo deltóide numa determinada fase da vida do paciente, levando ao 
 impacto no tendão SE 
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 EXCESSO DE USO DO MEMBRO SUPERIOR 
 ● O uso forçado das articulações e dos músculos costuma provocar alterações fisiológicas e 
 estruturais que o próprio organismo tem condições de corrigir, se houver tempo e repouso 
 suficientes. 
 ● Várias causas são invocadas para explicar os distúrbios musculares decorrentes da 
 sobrecarga funcional. Sejam elas lesões inflamatórias por perturbação do metabolismo do 
 cálcio muscular, alterações por hipóxia e acúmulo de ácido lático, sobrecarga das fibras 
 musculares do tipo I ou alteração do padrão de estimulação gama do músculo, o resultado 
 final será perturbação da força e do sincronismo musculares e, consequentemente, falência 
 dos mecanismos motores e estabilizadores dinâmicos do ombro 
 ● Outro fator importante é o estiramento excessivo do MR, dos ligamentos e da cápsula 
 articular aos esforços exagerados e prolongados, que provoca deformações plásticas 
 irreversíveis e lesões estruturais microtraumáticas (microrroturas). 
 ➔ É o que pode ocorrer nos ombros de esportistas de alto nível (nadadores, ginastas, 
 tenistas e atletas arremessadores em geral) e principalmente de esportistas 
 amadores, quase sempre menos preparados fisicamente e que costumam não 
 respeitar suas limitações 
 Fatores Intrínsecos 
 Envelhecimento biológico 
 ● O envelhecimento dos tendões é outro aspecto importante quando se estudam as roturas 
 do MR. 
 ● O envelhecimento provoca alterações morfológicas e bioquímicas nos tendões 
 caracterizadas pela diminuição dos tenoblastos, adelgaçamento dos tenócitos e diminuição 
 das organelas citoplasmáticas, além de alteração da matriz colágena, diminuição dos 
 mucopolissacarídeos e do teor aquoso 
 Vascularização do MR 
 ● Rathbun e Macnab demonstraram que, quando o braço está em abdução, os vasos do 
 tendão do SE, da parte superior do tendão do IE e da CLB estão livres e cheios de 
 sangue, enquanto, com o braço ao lado do corpo, quando os referidos tendões, além 
 de tracionados, ficam comprimidos contra a cabeça do úmero, há neles uma área de 
 constante hipovascularidade. 
 ● Essa área, centrada no SE e junto ao tubérculo maior – área crítica – mede cerca 
 de 1 cm de largura e é justamente o local vulnerável onde acontece a degeneração 
 tendínea, enquanto a área hipovascular do tendão da CLB abrange o seu segmento 
 que cursa sobre a cabeça do úmero 
 ● O conceito atual é que, apesar da etiopatogenia ser multifatorial, o principal 
 responsável pelas roturas do MR é a degeneração tendínea (por envelhecimento 
 biológico ou microtraumas de repetição). A causa extrínseca defendida por Neer 
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 seria a responsável por uma minoria dos casos. 
 ● Vale salientar as roturas traumáticas puras que podem ocorrer sem patologia prévia 
 do tendão. Nesses casos, é frequente a associação com a luxação traumá- tica, 
 sendo o tendão subescapular o mais acometido 
 Fatores de risco: (artigo) 
 ● fatores de risco variáveis: idade, trauma, hipovascularização na inserção do músculo 
 supraespinhoso, e outros 
 ● fatores de risco quanto ao aspecto de trabalho: biomecânica, fatores psicossociais do 
 trabalho 
 ➔ Biomecânicos: flexão ou abdução do ombro por tempo prolongado; vibrações; postura 
 estática pu com carga nos membros superiores 
 ➔ Fatores psicossociais: estresse, longas jornadas de trabalho e período de descanso 
 insatisfatório 
 Manifestações clínicas: (ebook) 
 ● Dor : 
 ➔ É o principal sintoma localizado na região ântero-lateral do ombro e face lateral do 
 braço e sua intensidade é variável. 
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 ➔ Atividades diárias dolorosas podem incluir vestir uma camisa ou escovar os cabelos. 
 ➔ Os pacientes podem localizar a dor no deltóide lateral e geralmente descrevem dor 
 à noite, especialmente quando deitados sobre o ombro afetado. 
 ➔ Classicamente, as rupturas do manguito rotador estão associadas à dor intensa. 
 ● Fraqueza 
 ➔ Sintoma frequentemente citado de roturas do manguito rotador e em roturas 
 grandes ou de espessura total representa uma parte integrante do diagnóstico. 
 ➔ A fraqueza pode ser aparente em indivíduos assintomáticos. 
 Diagnóstico: 
 ● A doença do manguito rotador pode se desenvolver apenas como tendinite ou evoluir para a 
 ruptura 
 ● clinicamente, deve-se distinguir a fase evolutiva e, com o emprego adequado de testes 
 clínicos que tiveram eficácia comprovada em estudos de laboratórios de biomedicina, 
 identificar a integridade ou a falta dessa dos tendões com cerca de 90% de acerto 
 diagnóstico 
 Testes de Identificação de Tendinite (com ou sem Rupturas de Tendões) 
 Atenção: Os testes são ditos positivos quando há a manifestação de dor, que é expressa 
 subjetivamente pelo examinador com indicações de + a ++++, de acordo com a percepção da 
 sua intensidade. 
 Teste de Neer 
 Faz-se a elevação passiva do membro acometido com extensão do cotovelo e pronação do 
 antebraço, provocando o choque da inserção do supra-espinhal contra a borda antero-inferior do 
 acrômio (Fig. 2 1.14). 
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 Teste de Hawkins 
 O paciente apóia o membro superior acometido, com o cotovelo fletido a 90º, sobre o membro 
 contralateral do examinador, colocado em extensão e com a mão apoiada sobre o ombro do 
 paciente, fazendo-se rápida manobra de rotação interna, que provoca o atrito do tendão 
 supra-espinhal contra a borda ântero-inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial (Fig. 21.15) 
 Teste de Yocum 
 É feita com o paciente apoiando a mão no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o 
 membro pelo cotovelo, provocando o atrito entre a inserção do supra-espinhal e o arco 
 coracoacromial (borda antero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do 
 processo coracóide). Quandoesse teste se apresenta muito positivo e os demais causam muito 
 menos dor, recomenda-se observar detidamente a articulação acromioclavicular, na qual 
 provavelmente estará situado o processo inflamatório (Fig. 2 1.16). 
 Investigação da Articulação Acromioclavicular 
 A dor, de localização precisa à palpação da articulação acromioclavicular, é o mais evidente sinal 
 clínico da sinovite local. Porém, uma manobra de grande valor é o chamado teste de adução 
 cruzada, realizado com a adução forçada do braço no plano horizontal. Ao provocar-se a adução, 
 há um atrito maior na articulação acromioclavicular, consequentemente dor (Fig. 21. 17). 
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 Palm-up Test ou Teste de Speed 
 É um teste exclusivo para avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps, feito com o membro 
 superior em extensão, supinado, exercendo-se uma força de elevação no membro a partir da 
 horizontal, contrária à força de abaixamento feita pelo examinador (Fig. 21. l8). A positividade é 
 indicada pela dor, na exata correlação topográfica do tendão da cabeça longa do bíceps, através 
 do sulco intertubercular e braço. 
 Teste de Yergason 
 Também específico para investigação da cabeça longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido em 
 90º, junto ao tronco e com o antebraço em pronação (Fig. 21.19). Pede-se ao paciente para tentar 
 fazer a supinação contra resistência. A manifestação da dor no sulco intertubercular indica como 
 no teste anterior a presença de tendinite bicameral. 
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 Testes de Avaliação da Integridade dos Tendões 
 Realiza-se, comparando as respostas do lado não-acometido com aquelas do lado acometido, como 
 na série para tendinite. A expressão gráfica se faz com + a ++++, de acordo com o grau de 
 fraqueza muscular. 
 Teste de Jobe 
 Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinhal; sua positividade fornece o diagnóstico 
 da ruptura com 90% de chance de acerto (Fig. 2 l.20). É realizado com o paciente de pé, os 
 membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30 ° alinhando o eixo 
 longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação glenoumeral. O examinador faz uma 
 força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. 
 Um resultado falso-positivo ou duvidoso pode surgir por causa da interferência da dor. Por isso, 
 Neer introduziu o teste anestésico, o teste de Neer, que consiste em injetar-se 8 a 10mL de 
 lidocaína no espaço subacromial e repetir o exame. Se a manobra se tornar negativa, isso será 
 sinal de um tendão íntegro e o teste de Jobe é negativo. Se persistir a perda de força, 
 provavelmente essa será uma ruptura tendínea 
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 Teste de Patte 
 Exclusivo para avaliação do infra-espinhal, é feito com o paciente de pé, o membro superior 
 abduzido em 90° no plano frontal e o cotovelo fletido em 90º. Solicita ao paciente que resista à 
 força de rotação interna feita pelo examinador (Fig. 21.2 1). A resistência diminuída no lado 
 acometido significará provável ruptura no tendão infra-espinhal. A impossibilidade de manter-se o 
 membro na posição do exame por causa da queda do antebraço em rotação interna (drop arm), não 
 conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão extensa do manguito, completo do 
 infra-espinhal. 
 Ruptura do Tendão da Cabeça Longa do Bíceps 
 Nem sempre a retração distal do músculo bíceps é facilmente perceptível no exame FÍsico. Por 
 isso, procura-se detectá-la. solicitando ao paciente que faça uma força de nexão. enquanto o 
 examinador faz a palpação no sulco intertubercular com os polegares. Pode-se, às vezes, detectar 
 o tendão rompido (Fig. 21.22). 
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 5° Período- MedAfya 
 Lift off Test, Teste de Retirada ou Teste de Guerber 
 Específico para a pesquisar de ruptura do tendão subescapular, é feito com o paciente de pé e o 
 dorso da mão localizado na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, 
 numa altitude de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto estará ligada a 
 uma provável ruptura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação do 
 tendão da cabeça longa do bíceps (Fig. 21.23). Em pacientes com impossibilidade de realizar 
 rotação interna máxima, esse teste é substituído por uma manobra em que o paciente se posiciona 
 com a mão junto ao abdome e o examinador tenta afastá-la com movimento de rotação externa. Na 
 presença de ruptura do subescapular. o paciente não conseguirá impedir o afastamento da mão ao 
 mesmo tempo em que o cotovelo se afasta do corpo (teste de Napoleão) 
 Exame Radiográfico: 
 - Tem como objetivo avaliar sinais sugestivos de impacto e rotura do MR (esclerose, cistos e 
 irregularidades no tubérculo maior; esclerose e presença de osteófito no acrômio). O 
 formato e a espessura do acrômio, a presença de os acromiale e de artrose 
 acromioclavicular também podem ser avaliados. 
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 5° Período- MedAfya 
 - As incidências utilizadas são: anteroposterior verdadeira, em rotação medial e lateral, 
 antero posterior com 30° de inclinação caudal, túnel do supra espinhal (ou outlet view, um 
 perfil escapular com 10° de inclinação caudal) e perfil axilar 
 Ressonância Magnética: 
 - é o exame de escolha para avaliação de possível rotura do MR 
 - É possível mensurar a lesão (espessura, retração, número de tendões acometidos) e obter 
 informações sobre a qualidade dos ventres musculares do MR (presença de infiltração 
 gordurosa). Tem como vantagem adicional avaliar possíveis lesões associadas intra-articular 
 Ultrassonografia: 
 - especificidade e sensibilidade comparáveis à RM, a ultrassonografia (US). Desvantagens: 
 ser operador-dependente e não poder avaliar as patologias intra-articulares concomitantes. 
 Vantagem: menor custo e melhor aceitação pelo paciente 
 Tratamento: 
 Conservador: 
 - indicado nas roturas parciais e nas roturas completas em pacientes com baixa demanda 
 funcional ou sem condições clínicas para realização da cirurgia. 
 - em como objetivos combater a dor, restabelecer a amplitude de movimentos e fortalecer a 
 musculatura estabilizadora e depressora da cabeça do úmero; consiste em: 
 - retirada de fatores causadores de rotura 
 - analgesia e medidas anti-inflamatórias: uso de analgésicos simples ou opióides; 
 utilização de anti-inflamatórios não hormonais orais e hormonais por via sistêmica 
 (intramuscular); infiltrações do espaço subacromial com corticosteróides 
 - uso de meios fisioterápicos e acupuntura. 
 - Restabelecimento da amplitude de movimentos articulares (exercícios passivos e 
 ativos) 
 - Fortalecimento do MR para restaurar o mecanismo depressor da cabeça do úmero 
 (exercícios isométricos, isotônicos e de coordenação motora 
 - deve ser mantido por, no mínimo, 3 meses, podendo se prolongar na dependência da melhora 
 apresentada pelo paciente. 
 Fase 1 da SI: 
 - tratamento exclusivamente conservador ⇒ AINES e aplicação de gelo por 30 min de forma 
 intercalada enquanto tiver dor 
 - recomenda-se repouso do ombro com tipoia 
 - Infiltrações: 
 - para casos de dor de grande intensidade 
 - o uso da infiltração de anestésico (lidocaína),associado a corticosteróide no espaço 
 subacromial, com cuidado para não infiltrar o tecido do tendão 
 - máximo de 3 x durante todo o tratamento, intervalo de 3 semanas entre as 
 aplicações (tempo para metabolizar o corticoide) 
 Fase 2: 
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 5° Período- MedAfya 
 - 70% dos casos respondem bem ao tratamento conservador ⇒ AINES + fisioterapia 
 - Os objetivos da reabilitação serão o alívio da dor, com o uso de fisioterapia 
 antiinflamatória e analgésica (por meio de crioterapia, corrente diadinâmica ou 
 neuroestimulação elétrica transcutânea e o fortalecimento dos músculos do 
 manguito rotador (rotadores internos e externos) além dos adutores do ombro (que, 
 como vimos ao tratarmos da biomecânica do ombro, também são responsáveis pelo 
 abaixamento da cabeça umeral), diminuindo assim o atrito acromioumeral e com isso 
 impedindo a evolução do processo inflamatório e degenerativo 
 - Recomenda-se, em geral, um período de três a seis meses de tratamento 
 conservador, antes de optar pela cirurgia 
 - Tratamento cirúrgico: 
 - se faz a regularização da borda acromial ântero-inferior, com ressecção do esporão 
 ósseo e excesso de curvatura acromial inferior, ressecções de osteófitos 
 acromioclaviculares e sinovectomia subacromial-subdeltóidea, obtendo-se a chamada 
 descompressão subacromial do ombro. 
 - Não se realiza a secção do ligamento coracoacromial por é conhecida sua 
 importância na estabilização ascensional da cabeça umeral. 
 Fase 3: 
 - caracteriza-se pela ruptura completa do manguito rotador sendo necessário o tratamento 
 cirúrgico. Aspectos para indicação: 
 - idade: opção formal de pacientes com < 60 anos (potencial de recuperação tecidual, 
 além dos pacientes estarem em plena atividade produtiva). Pacientes com > 70 anos 
 indicação cirúrgica é exceção 
 - Em qualquer faixa etária, a realização prévia de mais de três infiltrações e a 
 existência de atrofia muscular infra e supra-espinhais (atrofia visível nas fossas 
 supra e infra-espinhal da escápula) pioram sensivelmente o prognóstico cirúrgico. 
 Observa-se também a tendência de as lesões serem mais extensas à medida que 
 opaciente envelhece. 
 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 Definição: 
 “A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se ao complexo de sintomas e sinais causados pela 
 compressão do nervo mediano à medida que passa pelo túnel do carpo.” 
 Epidemiologia: 
 ● A Síndrome do túnel do carpo (STC) é um distúrbio comum entre adultos. 
 ● A incidência anual estimada de STC por 1000 pessoas / ano varia de 2,2 a 5,4 para 
 mulheres e de 1,1 a 3 para homens. 
 ● Entre as crianças, a STC é rara, embora sua incidência seja desconhecida 
 ● Ela é mais comum no sexo feminino com uma proporção de mulheres para homens na 
 prevalência de aproximadamente 3:1 
 ● Uma provável explicação possível para a predominância feminina é a questão anatômica. A 
 área transversal do túnel do carpo costuma ser menor em mulheres do que em homens. 
 ● A STC tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 34% e na mão não 
 dominante em 15%. Apresenta maior incidência entre 40-60 anos. 
 ● A literatura sugere que alguns pacientes têm uma predisposição genética para o STC. (Os 
 pacientes com acometimento bilateral são mais propensos a ter história familiar de STC do 
 que pacientes com doença unilateral) 
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 5° Período- MedAfya 
 Etiologia: 
 ● Traumática 
 ➔ As causas traumáticas incluem fraturas e luxações que podem levar a formação de 
 hematomas, deformidade angular, imobilizações inadequadas e consolidação viciosa. 
 ➔ Um exemplo de fratura que pode lesionar o nervo mediano é a fratura de colles que 
 corresponde a uma fratura do rádio distal em que o fragmento fraturado do rádio 
 desvia-se para cima. 
 ➔ A causa mais comum dessa fratura é a queda sobre o braço estendido. Ela é 
 caracterizada por uma deformidade do antebraço denominada “dorso de garfo” 
 ● Condições relacionada ao trabalho: posturais, esforços repetitivos 
 ➔ Exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos que envolvem o punho, 
 particularmente repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco 
 de STC. Alguns fatores ocupacionais foram propostos para causar ou agravar a STC, 
 são eles: 
 ➢ Uso repetitivo das mãos e pulsos 
 ➢ Uso vigoroso das mãos e pulsos 
 ➢ Trabalhar com ferramentas vibratórias 
 ➢ Pressão sustentada do pulso ou da palma da mão 
 ➢ Extensão e flexão prolongadas do punho 
 ➢ Uso das mãos em baixas temperaturas 
 ● Condições preexistentes: obesidade, diabetes, AR, hipotireoidismo, osteoartrite de 
 mão, acromegalia. 
 ➔ A frequência da STC é aumentada em relação à população geral em pacientes com 
 diabetes, artrite reumatoide e outras doenças do tecido conjuntivo, osteoartrite de 
 mão, gravidez e doença da tireoide. 
 ➔ Em mulheres grávidas o acúmulo de líquidos é o provável mecanismo. Nos pacientes 
 com acromegalia a STC é justificada pelo aumento de tecidos moles (edema sinovial 
 e hiperplasia do tendão). 
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 5° Período- MedAfya 
 ● Infecciosa 
 ➔ Causas infecciosas também podem levar a STC pela formação de abscesso local com 
 compressão do nervo mediano. 
 ● Idiopática 
 ➔ Quando nenhuma causa pode ser encontrada para justificar uma síndrome do túnel 
 do carpo, chamamos ela de idiopática. 
 Fatores de risco: 
 A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) identificou alguns fatores de risco 
 para o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo. 
 ● Sexo feminino: As mulheres têm uma maior incidência de síndrome do túnel do carpo do 
 que os homens. ( A área transversal do túnel do carpo costuma ser menor em mulheres do 
 que em homens ) 
 ● Idade: A incidência da síndrome do túnel do carpo aumenta com a idade. A condição é mais 
 comum em pessoas entre 40 e 60 anos. 
 ● Predisposição genética: Alguns estudos sugerem que pode haver uma predisposição 
 genética para o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo. 
 ● Obesidade: O excesso de peso ou a obesidade estão associados a um maior risco de 
 desenvolver a condição. 
 ● Gravidez: A síndrome do túnel do carpo é mais comum durante a gravidez, provavelmente 
 devido a alterações hormonais e retenção de líquidos. 
 ● Doenças associadas: Algumas condições médicas, como diabetes, hipotireoidismo, artrite 
 reumatóide e doenças renais, podem aumentar o risco de desenvolver a síndrome do túnel 
 do carpo. 
 ● Atividades profissionais: Certas ocupações que envolvem movimentos repetitivos das mãos 
 e pulsos, vibração constante, trabalho manual pesado ou posturas inadequadas podem 
 aumentar o risco de desenvolver a síndrome do túnel do carpo. 
 Manifestações clínicas: 
 ● A característica marcante da STC clássica é a dor 
 ou parestesia no território do nervo mediano, com 
 envolvimento dos três primeiros quirodáctilos e da 
 metade radial do quarto quirodáctilo, sendo que o 
 dedo médio é comumente o primeiro a ser envolvido 
 ● Os sintomas da STC são tipicamente piores à noite 
 e muitas vezes despertam os pacientes do sono. 
 Alguns pacientes reagem a esses sintomas agitando 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 ou torcendo as mãos, ou colocando-as em água corrente quente. 
 ● A dor e a parestesia podem estar localizadas no pulso ou envolvera mão inteira. Não é 
 incomum os sintomas sensoriais irradiarem para o antebraço, e menos frequentemente 
 irradiar acima do cotovelo para o ombro, mas o pescoço não é afetado. 
 ● O curso clínico da STC pode seguir um padrão alternado com períodos de remissão e 
 exacerbação. 
 ● Nos casos mais graves de STC, o envolvimento motor leva a queixas de fraqueza ou falta 
 de jeito ao usar as mãos, como dificuldade em segurar objetos, girar chaves ou maçanetas, 
 abotoar roupas ou abrir as tampas das jarras. 
 ● Os sinais clínicos podem incluir fraqueza na abdução e oposição do polegar e atrofia da 
 eminência tenar. Alterações da sudorese e da temperatura da mão no território do nervo 
 mediano também podem ser encontradas. 
 ● Os sintomas da STC são frequentemente provocados por atividades que envolvem flexão ou 
 extensão do punho, ou elevação dos braços, como dirigir, ler, digitar e segurar o telefone. 
 ● O acometimento motor, representado pela atrofia tenar é, em geral, um achado tardio na 
 evolução da síndrome do túnel do carpo e normalmente apresenta doença avançada 
 Fisiopatologia: 
 ● A fisiopatologia da STC é multifatorial. 
 ● O aumento da pressão no canal do carpo desempenha um papel fundamental no 
 desenvolvimento da STC clínica 
 ● Em modelos experimentais, pressões a partir de 20 a 30 mmHg já causam prejuízo na 
 microcirculação neural; e com 80 a 120 mmHg há sua interrupção. 
 ● Os distúrbios na microcirculação causam um aumento na permeabilidade dos vasos 
 epineurais e endoneurais, levando a edema, com aumento da pressão intrafascicular. 
 ● Além disso, com pressões de 30 mmHg já passa a ocorrer desmielinização, decorrente de 
 necrose e apoptose das células de Schwann. 
 ● Embora a etiologia precise do aumento da pressão do túnel do carpo na STC seja incerta, 
 evidências experimentais sugerem que a compressão anatômica e/ou a inflamação são 
 possíveis mecanismos. 
 ● O aumento da pressão no túnel do carpo pode ferir o nervo diretamente, prejudicar o 
 transporte axonal ou comprimir os vasos no perineuro e causar isquemia do nervo mediano. 
 Ieza Martins 
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 ● No túnel do carpo passam nove tendões flexores, qualquer um dos quais pode ficar 
 inflamado ou espessado e acabar comprimindo o nervo mediano. 
 ● Outras causas possíveis de compressão incluem espaço anatômico congenitamente pequeno, 
 lesões em massa, como cisto, neoplasia ou artéria mediana persistente, e edema ou 
 condições inflamatórias resultantes de doenças sistêmicas, como a artrite reumatoide. 
 Diagnóstico: 
 ● A síndrome do túnel do carpo (STC) possui diagnóstico clínico com história (os mais 
 importantes são dor noturna ou parestesia na distribuição do nervo mediano) e exame 
 físico típicos de STC. 
 Inspeção 
 ● Na inspeção pode ser identificada a hipotrofia ou atrofia da 
 eminência tenar que aparece em casos mais avançados. Os 
 pacientes podem chegar relatando que perderam a “gordurinha” 
 da mão. É importante informar aos pacientes que essa atrofia já 
 estabelecida se mantém mesmo que haja melhora da síndrome 
 compressiva com o tratamento. 
 Teste de sensibilidade e motricidade 
 ● Déficits sensoriais e motores podem estar presentes nas regiões da mão inervadas pelo 
 nervo mediano, mas sua ausência não exclui o diagnóstico de STC. A sensação deve ser 
 testada em todas as regiões da mão, antebraço e parte superior do braço. 
 ● Os déficits sensoriais geralmente ocorrem tardiamente no 
 curso da STC, e envolvem os dedos medianos inervados, mas 
 poupam a eminência tenar 
 ● A fraqueza muscular pode ocorrer na STC avançada e é limitada 
 aos músculos da eminência tenar. Isso se manifesta 
 principalmente como fraqueza na abdução e na oposição do 
 polegar 
 Testes irritativos para o nervo mediano 
 ● Teste de Phalen – Consiste em manter os punhos na flexão 
 máxima durante 1 minuto. A posição fletida do punho comprime 
 ainda mais o nervo mediano já comprimido na posição neutra, no 
 caso de STC. É positivo quando a sensação de formigamento ou 
 dormência é relatada no território do nervo mediano e com mais 
 frequência no dedo médio 
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 ➔ O teste de Phalen invertido tem o mesmo objetivo, porém com os punhos em 
 extensão máxima, na “posição de oração”, com as palmas das mãos juntas na frente 
 do corpo 
 ● Teste ou sinal de Tinel – Consiste na percussão leve sobre o 
 punho, na localização do nervo mediano. O resultado positivo é 
 encontrado quando essa percussão transmite uma sensação de 
 parestesia na região de distribuição do nervo mediano. A 
 percussão de um nervo em local de compressão, onde há 
 desmielinização ou axônios em regeneração, desencadeia a 
 sensação desagradável de choque 
 ● Teste de Durkan - Em 1991, Durkan propôs um novo teste no qual o 
 examinador pressiona com os 2 polegares a região do carpo por 30 
 segundos (figura 12). É considerado positivo se os sintomas comuns 
 da STC se apresentarem ao longo do trajeto no nervo mediano. 
 Exames complementares 
 ● Eletroneuromiografia (ENMG): 
 ➔ Pode ser usada em casos duvidosos, nos quais a clínica e o exame físico não 
 chegaram ao diagnóstico de STC, porém a suspeita se mantém 
 ➔ Este é um exame útil para avaliar a gravidade da compressão nervosa e auxiliar nas 
 decisões relacionadas à intervenção cirúrgica. 
 ➔ Além disso é um exame auxiliar na busca de diagnóstico diferencial 
 ● Radiografia na incidência tunell view 
 ➔ A radiografia representa valor diagnóstico 
 limitado na STC. 
 ➔ Pode ser usada na avaliação de partes ósseas para 
 avaliar o formato, conformidade do túnel do carpo, 
 presença de estenose óssea do carpo, ou até 
 mesmo de calcificações de partes moles. 
 ➔ Existe uma incidência do túnel do carpo, chamada 
 de tunell view, que facilita a visualização dessa 
 estrutura. Nesses casos, a mão do paciente fica na 
 posição mostrada na figura 14, e o raio entra de 
 forma perpendicular a 15 graus. 
 Ieza Martins 
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 Outros exames de imagem 
 ● Ultrassonografia: em pacientes com STC mostra uma área transversal significativamente 
 aumentada do nervo mediano. Os pontos de corte da área transversal ideais para o 
 diagnóstico, bem como a sensibilidade e especificidade desta técnica, variaram entre os 
 estudos 
 ● Ressonância magnética (RM): pode detectar anormalidades do nervo mediano, tendões 
 flexores, estruturas vasculares e ligamento transverso do carpo. No entanto, a utilidade 
 diagnóstica da ressonância magnética para STC permanece incerta. Assim, a RM é 
 reservada para casos incomuns no intuito principal de descartar uma lesão em massa. 
 ● Exames laboratoriais; Exames laboratoriais podem ser solicitados quando a suspeita 
 estiver atrelada a alterações metabólicas e/ ou hormonais. Então, por exemplo, se houver 
 suspeita de tireoidopatias podem ser solicitados TSH e T4 livre. Outros exames que podem 
 ser solicitados são: VHS (que pode estar aumentado em pacientes com artrite reumatoide), 
 glicemia (para avaliar se o paciente é diabético), ácido úrico e outros, conforme a suspeita 
 do caso 
 Tratamento: 
 Tratamento conservador 
 O tratamento conservador é reservado para pacientes com casos mais leves, nos quais não há 
 atrofia tenarnem comprometimento da sensibilidade, e nos quais os sintomas da STC não 
 interfiram nas atividades de vida diária. Algumas opções para esses pacientes são uso de 
 órteses, injeção de glicocorticóides, uso de corticoide oral e técnicas de fisioterapia. 
 ● Órteses: A pressão no túnel do carpo aumenta com a extensão e a flexão do punho, 
 portanto, a utilização de uma tala ou braçadeira que mantém o pulso em uma posição neutra 
 pode diminuir a pressão no túnel do carpo. O uso da tala noturna proporciona melhora dos 
 sintomas da STC e da função da mão, havendo melhora significativa relatada pelos 
 pacientes, quando avaliados por um período de até quatro semanas de seguimento e 
 comparados a um grupo de pacientes controles (não tratados). O uso da tala continuamente 
 proporciona melhora semelhante ao uso da tala somente no período noturno, quando 
 avaliada a melhora dos sintomas e da função da mão com até seis semanas de tratamento. A 
 duração do tratamento é de três semanas a três meses. A órtese pode ser associada com a 
 infiltração, caso não se obtenha melhora apenas com a tala. 
 ● A injeção de glicocorticóides na região do canal do carpo destina-se a reduzir a 
 inflamação do tecido. O alívio é observado após alguns dias ou até duas ou três semanas 
 após a aplicação. A injeção local de corticosteróides tem uma eficácia significativamente 
 melhor do que a injeção de placebo em um mês, tendo eficácia mais prolongada do que a 
 corticoterapia via oral em dois a três meses. Embora não haja um consenso claro, sugere-se 
 limitar a frequência de injeções de glicocorticóides para STC a não mais de uma vez a cada 
 seis meses por pulso, e não é recomendada a realização de mais de 3 aplicações. Para 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 pacientes que apresentam sintomas recorrentes após duas injeções, é indicado que lance 
 mão de outros tratamentos não cirúrgicos (se ainda não foram experimentados) ou 
 avaliação cirúrgica. As injeções podem ser muito úteis, no entanto, esta terapia está 
 associada a vários riscos, incluindo exacerbação da compressão do nervo mediano, injeção 
 acidental no nervo mediano ou ulnar e ruptura digital do tendão flexor. A injeção é feita 
 com metilprednisolona na dose de 20 a 40 mg. 
 ● Os glicocorticóides orais parecem ser eficazes para a melhora a curto prazo dos sintomas 
 da STC. Estudos mostram melhora significativa dos sintomas com o uso de 2 a 4 semanas. 
 Para pacientes que recusam a terapia de injeção, pode-se fazer uso de glicocorticoides 
 orais (por exemplo, prednisona 20 mg diariamente por 10 a 14 dias). O tratamento com 
 glicocorticoide por via oral não deve se estender além de quatro semanas por causa dos 
 efeitos colaterais deletérios da terapia prolongada com glicocorticoide. 
 ● Fisioterapia: Algumas técnicas podem ser usadas para alívio dos sintomas. A mobilização 
 óssea do carpo é uma técnica que envolve o movimento dos ossos e articulações do punho. 
 Foi descoberto que a mobilização do osso do carpo melhorou significativamente os sintomas 
 de STC após três semanas, em comparação com nenhum tratamento. 
 Tratamento cirúrgico 
 Indicações 
 O tratamento cirúrgico está reservado para falhas do tratamento conservador e para os casos 
 mais graves em que há perda sensorial, fraqueza ou sintomas incapacitantes. É importante lembrar 
 que todos os pacientes com indicação cirúrgica devem realizar uma eletroneuromiografia para 
 determinar a gravidade da lesão nervosa. A cirurgia consiste na descompressão do túnel do carpo 
 realizada por meio da secção do ligamento transverso do carpo, também chamado de retináculo 
 dos flexores. Três técnicas são atualmente usadas para sua realização: 
 ● Procedimento aberto (tradicional); 
 ➔ A abordagem aberta é a mais antiga e fornece 
 uma visão completa da anatomia e de possíveis 
 anomalias, diminuindo o risco de lesões em 
 estruturas críticas. Essa abordagem também 
 permite a exploração do canal do carpo para, por 
 exemplo, procurar por massas. 
 ➔ Uma variedade de incisões longitudinais pode ser 
 empregada, porém na mais comumente usada, a 
 incisão começa bem proximal à linha cardinal de 
 Kaplan, que é desenhada do ápice da dobra 
 interdigital entre o polegar e o dedo indicador, em 
 direção ao lado ulnar da mão, paralelamente à dobra 
 média da mão. 
 Ieza Martins 
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 ➔ a incisão de 3-4 cm se estende da prega de flexão do punho, no prolongamento da 
 borda radial do quarto dedo, à linha cardinal de Kaplan 
 ● Minimamente invasivo: técnica conhecida como mini-open; 
 ➔ Na técnica mini-open, a incisão realizada é bem menor que 
 na técnica aberta, podendo variar de 1 a 1,5 cm 
 ➔ O ligamento transverso do carpo também é acessado e 
 seccionado com liberação do espaço do carpo e 
 descompressão do nervo mediano. 
 ● Técnicas endoscópicas. 
 ➔ Na técnica endoscópica a incisão é feita proximal à 
 prega de flexão do punho para introdução do 
 endoscópio. 
 ➔ Se a visualização é imperfeita ou a introdução do 
 instrumento é difícil, o ato deve ser convertido à 
 cirurgia aberta. 
 ➔ O paciente deve ser informado sobre a 
 possibilidade de conversão antes do início do 
 procedimento. 
 ➔ Nessa técnica há preservação da fáscia palmar, 
 gordura subcutânea e pele, portanto, essa técnica pode resultar em menos 
 sensibilidade da cicatriz e em um retorno mais precoce ao trabalho, em comparação 
 com a técnica aberta. 
 IMPORTÂNCIA DA SAÚDE DO TRABALHADOR 
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