Caderno de APG V - NEURO e PSIQUIATRIA - DIABETES

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Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 APG 19 - DIABETES 
 - Revisar a morfofisiologia do Pâncreas endócrino 
 - Estudar epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, fatores de risco, manifestações 
 clínicas e diagnósticos dos tipos de diabetes (tipo I, II, gestacional e insípidos) 
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 MORFOFISIOLOGIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO 
 Pâncreas: 
 ● atrás do peritônio, é pequeno, mede cerca de 10-20 cm e relativamente leve 
 pesando +/- 100g 
 ● O pâncreas é considerado uma glândula mista, pois ele possui tanto uma 
 secreção endócrina quanto uma secreção exócrina 
 ● é um órgão que está situado posterior ao estômago 
 ● em sua maior parte é retroperitoneal, ou seja, está atrás do peritônio 
 ● ele possui dois grupamentos principais de células 
 ➔ função exócrina: (não é importante para essa APG) 
 ★ essa função é mediada pelos ácinos pancreáticos que são glândulas 
 exócrinas que produzem uma série de enzimas digestivas, que em 
 conjunto chama-se de, suco pancreático 
 ★ esse suco pancreático vai ser liberado diretamente no duodeno que é 
 a primeira porção do intestino delgado 
 ★ esse suco pancreático produzido pelos ácinos pancreáticos vai ser 
 conduzido através de um ducto chamado ducto pancreático 
 ★ esse ducto pancreático vai se juntar a um outro ducto chamado ducto 
 colédoco, esse ducto colédoco traz a bile que está vindo lá do fígado 
 e da vesícula biliar 
 ★ o ducto colédoco então se une ao ducto pancreático e ambos formam 
 um único ducto que vai desembocar no duodeno que é chamado 
 ampola hepatopancreática 
 ● Composição do suco pancreático: 
 ➔ é um líquido claro, composto em sua maior parte por água e também 
 possui alguns sais, bicarbonato de sódio e algumas enzimas 
 ➔ o bicarbonato de sódio vai garantir que o suco pancreático tenha um pH 
 levemente alcalino de 7,1 a 8,2 mais ou menos, isso é importante para 
 interromper a ação da pepsina vinda do estômago, diminuindo a acidez 
 desse conteúdo gástrico, criando um pH adequado para as enzimas 
 intestinais 
 ➔ já as enzimas do suco pancreático incluem uma enzima responsável pela 
 digestão de carboidratos, que é a amilase pancreática (responsável pela 
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 degradação dos carboidratos) , teremos no suco pancreático também várias 
 enzimas que degradam proteínas essas enzimas são: 
 ★ Tripsina 
 ★ Quimotripsina 
 ★ Carboxipeptidase 
 ➔ Além disso tem as enzimas responsáveis pela degradação de lipídeos 
 ★ lipase pancreática 
 ➔ responsáveis por digerir ácidos nucleicos: 
 ➔ ribonuclease 
 ➔ desoxirribonuclease 
 ● Portanto, todo esse suco pancreático vai ser responsável por garantir um pH 
 ideal para a continuidade da digestão do quimo que veio lá do estômago e além 
 disso vai conter as suas próprias enzimas que vão atuar na digestão de 
 carboidratos, gorduras e proteínas. 
 ➔ função endócrina: as ilhotas pancreáticas ou ilhotas de langerhans que 
 constituem a porção endócrina do pâncreas, responsável por produzir 
 hormônios 
 ★ Características das ilhotas pancreáticas: 
 ➢ células poligonais 
 ➢ circundadas por capilares fenestrados – pra levar os hormônios 
 a corrente sanguínea 
 ➢ rica inervação autonômica 
 ➢ 5 tipos de células (as duas principais são alfa e beta) 
 1) células alfa: produz hormônio glucagon 
 ❖ fica localizada mais na periferia 
 2) células beta: produz hormônio insulina (é um hormônio 
 que quando agir na célula vai aumentar a sensibilidade 
 da célula a glicose) 
 ❖ fica localizada mais no centro 
 3) células delta: produz somatostatina e gastrina 
 4) células épsilon: produz a grelina 
 5) células PP ou F: produz polipeptídeo pancreático 
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 ❖ esses hormônios não tem relação direta com o TGI, são 
 hormônios que vão ser produzidos pelas ilhotas 
 pancreáticas, cair na corrente sanguínea e ter sua ação 
 sistêmica no organismo 
 Fisiologia: 
 ● A colecistoquinina (CCK) e secretina estimulam a secreção de suco pancreático. 
 Elas são produzidas pela duodeno quando tem comida passando no TGI. E quais 
 enzimas são essas? Amilase, Lipase e Tripsinogênio que é a forma inativa e 
 quando ele cai no duodeno ele vai ser ativado em tripsina que vai ser 
 responsável por digerir os alimentos 
 ● O tripsinogênio é ativado pela enteroquinase que fica na borda em escova dos 
 enterócitos no duodeno 
 HORMÔNIOS PANCREÁTICOS - FOCAR SÓ NOS DOIS PRIMEIROS 
 INSULINA X GLUCAGON 
 ● são dois hormônios que vão agir no metabolismo dos macronutrientes (agem de maneira 
 antagônica) 
 ➔ metabolismo de lipídios 
 ➔ metabolismo de proteínas 
 ➔ metabolismo de carboidratos 
 INSULINA 
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 ● é um hormônio hipoglicemiante – isso quer dizer que a insulina pega toda glicose que está no 
 sangue e joga essa glicose para dentro da célula para ser aproveitada como forma de energia 
 imediata ou para ser armazenada 
 ● secreção da insulina 
 ➔ essa secreção vai ocorrer quando tem-se estimulação pela própria glicose - quando nos 
 alimentamos entram vários macronutrientes no nosso TGI e o nosso TGI vai promover a 
 absorção desses macronutrientes, quando esses nutrientes chegam na corrente sanguínea 
 temos lá a glicose circulando de forma abundante no nosso sangue e aí as células beta 
 vão perceber esse aumento de glicose e vão começar a secretar insulina, principalmente 
 através um transportador de glicose que tem na membrana das células Beta que vai 
 funcionar como um sensor da célula beta, esse é chamado de GLUT 2 
 ➔ célula Beta: 
 1) GLUT 2 deixa passar glicose 
 2) Glicocinase transforma a glicose em glicose-6-fosfato 
 3) quando é transformada em glicose-6-fosfato começa ocorrer uma oxidação 
 dela 
 4) na medida que se oxida a glicose-6-fosfato produz-se ATP 
 5) e o ATP vai inibir os canais de potássio dependente de ATP 
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 6) com isso ocorre uma despolarização da membrana na célula beta 
 7) quando a membrana da célula beta é despolarizada vamos ativar os canais 
 de cálcio voltagem dependente que tem na célula Beta – isso gera um 
 influxo de cálcio para dentro da célula beta 
 8) esse influxo de cálcio vai permitir com que as vesículas de insulina que 
 estão dentro das células beta cheias de insulina saia do citoplasma e 
 migrem para a membrana da célula beta permitindo a sua secreção 
 9) depois da insulina ser secreta e estar na corrente sanguínea, para ela agir 
 em determinada célula e promover suas ações biológicas precisa-se de um 
 receptor para insulina 
 ➔ receptor de insulina: 
 ● é um receptor de membrana 
 ● é formada por 4 subunidades: 
 ★ 2 subunidades do tipo alfa – vão estar na parte extracelular 
 ★ 2 subunidades do tipo beta – está na região intracelular 
 ● na medida que a insulina se liga ao receptor de insulina promove-se uma 
 autofosforilação das subunidades alfa que por meio dessas pontes de sulfetos que 
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 ligam à subunidade alfa à subunidade beta, se autofosforila também a subunidade 
 beta 
 ● quando essa subunidade beta está autofosforilada,ela promove uma ativação da 
 enzima que está ligada a esse receptor, que a enzima tirosinacinase 
 ● quando a tirosinacinase é ativada a gente começa a ter uma cascata de sinalização 
 dentro da célula que vai promover depois os efeitos fisiológicos da insulina – 
 começa ocorrer ativação de diversas enzimas intracelulares, é o que chamamos de 
 cascata de sinalização, para conseguir ter os efeitos da insulina 
 VIA DE SINALIZAÇÃO CELULAR 
 ● Depois de recrutar o PI3K ocorre a fosforilação de outros substratos 
 ● Em seguida ocorre ativação da via dependente de proteína cinase B (PKB) com o objetivo de ter 
 GLUT 4 
 ● GLUT 4 é importante para captar glicose no músculo 
 ➔ Relembrando os transportadores de glicose 
 ★ GLUT 1,2,3,4,5,6 e 7 – difusão facilitada 
 ★ GLUT 2 — Sensor das células Beta (mas tem GLUT2 no intestino e rins tbm) 
 ★ GLUT 4 — Estimulado por insulina, ele depende da insulina (só passa glicose por 
 ele quando ele estiver sendo estimulado pela insulina) 
 ★ outros transportadores de glicose — esses vão ser dependentes de sódio 
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 ➔ efeitos que a insulina vai promover 
 obs: insulina é um hormônio anabólico – portanto, poupador de nutriente; isso significa 
 que a insulina vai querer pegar todo nutriente que está na corrente sanguínea e vai querer 
 colocar esse nutriente para dentro da célula para usar ou para estocar esse nutriente 
 INSULINA NÃO QUER VER GLICOSE BOIANDO NA CORRENTE SANGUÍNEA, ELA QUER QUE 
 A GNT ESTOQUE 
 ➢ efeitos sobre os carboidratos – 
 ➔ vai aumentar a captação de glicose pelas células 
 ➔ formação do glicogênio (quando não precisa mais usar a glicose, ela é 
 armazenada na forma de glicogênio no tecido muscular ou hepático, 
 principalmente no hepático) 
 ● isso acontece porque a insulina estimula e inibe algumas enzimas 
 importantes: 
 ● GLICOCINASE - enzima presente nos hepatócitos que vai fosforilar a 
 glicose a partir do momenta que ela entra no hepatócito e quando a 
 glicose é fosforilada ela não consegue mais sair pela membrana do 
 hepatócito 
 ● GLICOGÊNIO SINTASE – uma das principais enzimas sintetizadoras 
 do glicogênio e ela vai inibir a fosforilase hepática (ou seja, a enzima 
 que quebra esse glicogênio) 
 ● quando a gente estoca essa glicose no fígado e não temos mais 
 espaço no fígado para conseguirmos armazenar glicose esse excesso 
 de glicose começa a forma ácidos graxos para armazenamento do 
 tecido adiposo 
 ● insulina inibe a gliconeogênese, ou seja, a formação de nova glicose 
 e inibe a glicogenólise, ou seja, a quebra do glicogênio em glicose – 
 insulina quer armazenar 
 ➢ efeitos sobre os lipídeos 
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 ➔ vai promover o armazenamento e síntese de gordura, a partir da glicose que 
 está sendo disponível ou a partir dos ácidos graxos que também vão ser 
 absorvidos no TGI 
 ➔ inibe lipase hormônio sensível, que é uma enzima responsável pela quebra 
 do tecido adiposo, então insulina vai lá e inibe quem vai quebrar gordura 
 ➔ transporte de glicose para tecido adiposo 
 ➢ efeitos sobre as proteínas 
 ➔ aumenta a síntese de proteínas 
 ➔ aciona maquinaria ribossômica 
 ➔ inibe o catabolismo de promove anabolismo 
 Regulação da insulina 
 ● quando maior a concentração de glicose plasmática, mais estímulo se tem para liberar a insulina 
 ● as incretinas também vão ser substâncias que vão estimular a secreção de insulina 
 ➔ incretinas são hormônios gastrointestinais que são liberados a partir do momento que a 
 gnt se alimenta, então chegou alimento no TGI a gnt vai liberar dois hormônios 
 principais: 
 ➢ GLP-1: produzido no íleo terminal e cólon 
 ➢ GIP: produzido no duodeno e jejuno proximal 
 ➢ quando a gente libera esses hormônios, a liberação desses hormônios é um gatilho 
 para nossas células Beta liberarem a insulina – isso é chamado efeito incretínico 
 ● teremos também a estimulação de insulina através do aminoácidos – então quando a gente tem 
 aminoácido na corrente sanguínea isso vai ser um estímulo para a secreção de insulina 
 situações em que ocorre a inibição da secreção de insulina 
 ● glicose baixa – se temos uma baixa glicose no sangue, não podemos secretar insulina para 
 reduzir ainda mais a glicose do sangue 
 ● catecolaminas – são hormônios contra insulínicos → quando estão aumentados eles inibem a 
 secreção de insulina, justamente porque eles fazem o oposto da insulina porque são hormônios 
 hiperglicemiantes assim como o glucagon 
 GLUCAGON 
 ● É O HORMÔNIO CONTRA REGULATÓRIO DA INSULINA 
 ● Produzido pelas células alfa (essas células estão em menor quantidade) 
 ● é um hormônio hiperglicemiante – então ele tira glicose de dentro da reserva e joga para o 
 sangue 
 ● estimula a glicogenólise - quebra de glicogênio tanto hepático quanto muscular 
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 ● estimula a gliconeogênese – formação de nova glicose a partir de outros substratos 
 ● ativa lipase das células adiposas 
 ● inibe armazenamento de triglicerídeos no fígado 
 Mecanismo de ação do glucagon 
 controle de secreção do glucagon: 
 ● glicose sérica – se a glicose está baixa a gente inibe a secreção de insulina e estimula a secreção 
 de glucagon (que é quem vai botar essa glicose para cima) 
 ● concentração de aminoácidos – se tem baixa concentração de aminoácido no sangue significa que 
 a gente tem uma redução na secreção de insulina e a gente precisa aumentar a secreção de 
 glucagon para fornecer nutrientes 
 ● exercícios – porque durante o exercício é o momento que a gente precisa de energia para as 
 nossas células, então a gente precisa de glicose disponível para nossas células utilizarem 
 ❖ durante exercícios o glucagon sobre para aumentar a quantidade de glicose no sangue 
 para que possamos usar essa glicose, principalmente no músculo 
 somatostatina 
 ● é outro hormônio produzido pelas células delta 
 ● é essencialmente um hormônio inibidor de: 
 ➔ insulina 
 ➔ glucagon 
 ➔ polipeptídeo pancreático - produzido pelas células PP, ele é um hormônio que inibe o 
 apetite por retardar a absorção de alimentos e vai inibir a secreção gástrica 
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 RESUMINDO - PARA NÃO ESQUECER 
 INSULINA : HORMÔNIO ANABÓLICO (POUPADOR, ELE QUER ARMAZENAR 
 NUTRIENTES) E HIPOGLICEMIANTE 
 GLUCAGON : HORMÔNIO CATABÓLICO (VAI QUEBRAR AS RESERVAS DE 
 NUTRIENTE PARA JOGAR ESSES NUTRIENTES TODOS NA CORRENTE 
 SANGUÍNEA) E HIPERGLICEMIANTE 
 DIABETES MELITO 
 ● O diabetes melito (DM) é um distúrbio crônico, que se caracteriza por regulação 
 metabólica anormal, bem como pelo potencial de complicações vasculares e neuropáticas. 
 ● A deficiência de insulina pode ser absoluta, como no DM do tipo 1 (DM1), ou pode ser 
 relativa, com resistência à insulina coexistente, como no DM do tipo 2. 
 DEFINIÇÕES: 
 ● o DM é classificado em dois subgrupos principais: 
 ➔ tipo 1 (diabetes de início juvenil ou insulinodependente) 
 ➔ tipo 2 (diabetes de início na idade adulta ou não insulinodependente). 
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 DM associado a distúrbios e síndromes: 
 ● Hereditárias → as síndromes de Turner, Klinefelter, Prader-Willi, Down e Wolfram, 
 entre outras ⇒ comprometimento da função das células β 
 ● Obesidade (e a consequente resistência à insulina) 
 ● Doenças do Pâncreas Exócrino → pancreatite, câncerpancreático, hemocromatose e 
 fibrose cística, podem ser acompanhadas de comprometimento da função endócrina do 
 pâncreas, levando ao DM com deficiência de insulina 
 ● Endocrinopatias associadas à deficiência de insulina → acromegalia, síndrome de 
 Cushing e feocromocitoma, podem resultar em tolerância à glicose prejudicada 
 (pré-diabetes) ou diabetes franco em indivíduos predispostos 
 ● Infecções Virais → rubéola congênita e o citomegalovírus (destruição das células β) 
 ● Hiperglicemia induzida por fármacos incluindo os que agravam a resistência à insulina 
 (p. ex., glicocorticóides, ácido nicotínico, diuréticos tiazídicos) e os que comprometem a 
 função das células β (p. ex., pentamidina, diazóxido, gamainterferona). 
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 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DIABETES MELITO 
 ● O DM é diagnosticado com base em um de vários critérios, incluindo concentração 
 plasmática de glicose em jejum, concentração plasmática de glicose após a administração 
 de uma carga de glicose padrão oral de 75 g (teste de tolerância à glicose oral) e 
 porcentagem da hemoglobina glicada (HbA1c) 
 ● DM pode ser diagnosticado quando há hiperglicemia inequívoca (concentração plasmática 
 de glicose casual > 200 mg/dℓ) e manifestações típicas de poliúria, polidipsia e perda de 
 peso. 
 Principais Exames: 
 ★ Concentração plasmática de glicose em jejum 
 ★ Concentração plasmática de glicose após a administração de uma carga de glicose 
 padrão oral de 75 g (teste de tolerância à glicose oral) 
 ○ No TOTG, coleta-se amostra de sangue para a dosagem da GJ, administram-se 75 
 g de glicose anidra (equivalentes a 82,5 g de glicose monoidratada, dissolvidos em 
 250 a 300 m ℓ de água. Após 2 horas, obtém-se uma nova amostra para medir a 
 glicemia. Em crianças, a sobrecarga de glicose deve ser de 1,75 g/kg, até um 
 máximo de 75 g. O TOTG deve ser realizado pela manhã, após 8 a 14 horas de 
 jejum e pelo menos 3 dias de dieta sem restrição de carboidratos (ingestão 
 superior a 150 g/dia) 
 ★ Porcentagem da hemoglobina glicada (HbA1c) 
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 ○ A hemoglobina A1c (HbA1c) é formada pela glicosilação não enzimática da 
 hemoglobina, e a sua porcentagem reflete a exposição da molécula de hemoglobina 
 A à glicose durante o tempo de vida dos eritrócitos circulantes (cerca de 120 
 dias). Por conseguinte, a HbA1c apresenta uma relação previsível (mas não linear) 
 com os níveis plasmáticos médios de glicose durante os 3 a 4 meses precedentes, 
 embora a exposição mais recente à glicose (nas 4 semanas precedentes) contribua 
 relativamente mais para a glicosilação. 
 ○ Os resultados da HbA1c podem ser influenciados por vários fatores, incluindo 
 condições que alterem a sobrevida dos eritrócitos (p. ex., anemia hemolítica) ou 
 que causem interferência em um ensaio específico. Nessas situações, as medições 
 da frutosamina (uma proteína sérica glicada) ou da albumina glicada, ambas as 
 quais refletem os níveis médios de glicose durante as 2 a 3 semanas precedentes, 
 podem fornecer uma avaliação mais acurada dos níveis de glicose recentes 
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 Também pode ser pesquisado: 
 ● Glicosúria: pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que 
 glicosúria costuma surgir apenas com glicemias > 180 mg/dℓ. Além disso, pode ocorrer 
 glicosúria na ausência de DM: gravidez (em até 50% das gestantes), tubulopatias renais, 
 insuficiência renal crônica e glicosúria renal familiar. 
 ● Pesquisa de Corpos Cetônicos: Em pacientes com DM e hiperglicemia, o achado de 
 cetonemia e cetonúria é característico de CAD, uma situação potencialmente grave que 
 requer intervenção imediata. 
 ○ obs: corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem em mais de 30% dos 
 indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente 
 positivos podem ocorrer com o uso de medicamentos que contenham o grupo 
 sulfidrila (p. ex., captopril). 
 ○ Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficar exposta ao ar por 
 longo período ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes 
 quantidades de vitamina C 
 ● Dosagem do Peptídeo C: O método mais utilizado é a determinação do peptídeo C basal 
 e 6 minutos após a injeção intravenosa de 1 mg de glucagon. Os pacientes com DM1 têm 
 valores médios de peptídeo C de 0,35 ng/mℓ no basal e de 0,5 ng/mℓ após estímulo. No 
 DM2, esses valores são de 2,1 e de 3,3 ng/mℓ , respectivamente. Como ponto de corte 
 para classificar os pacientes, deve ser considerado que níveis do peptídeo C > 0,9 ng/mℓ 
 no basal e > 1,8 ng/mℓ após glucagon indicam uma reserva de insulina compatível com 
 DM2. Valores inferiores confirmam o diagnóstico de DM1 
 ● Dosagem de Autoanticorpos contra célula beta: o autoanticorpo de maior utilidade é o 
 anti-GAD (presente em cerca de 80% dos casos de DM1 de instalação recente e ainda é 
 detectado em 50% dos pacientes após 10 anos de diagnóstico). Outros autoanticorpos 
 (ICA, IAA, IA-2 e anti-Znt8A) são encontrados em cerca de 70 a 80% dos pacientes 
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 diabéticos tipo 1 logo após o diagnóstico, mas tendem a desaparecer após 2 a 3 anos de 
 duração da doença. Eventualmente, o anti-Znt8A pode ser o único anticorpo positivo. 
 DIABETES TIPO I 
 Epidemiologia ● pode se manifestar em qualquer idade – normalmente aparece na 
 infância, em particular em torno da época da puberdade. 
 ● cerca de 30% dos pacientes são diagnosticados após a idade adulta 
 jovem 
 ● No mundo inteiro, a incidência de diabetes melito tipo 1 varia de 50 
 a 100 vezes 
 ● Ambos os sexos são igualmente afetados na infância, porém os 
 homens são mais comumente afetados no início da vida adulta 
 ● A incidência do diabetes tipo 1 na infância está aumentando 
 rapidamente em todas as populações, em particular na faixa etária 
 de menos de 5 anos 
 Biopatologia ● deficiência na produção de insulina 
 ● No diabetes tipo 1, uma complexa interação de fatores genéticos, 
 ambientais e autoimunes têm como alvo seletivo as células β do 
 pâncreas produtoras de insulina ➜ provoca destruição dessas 
 células. 
 ○ Incluem-se infecções virais (rubéola congênita, enterovírus, 
 parotidite e sarampo), deficiência de vitamina D e exposição 
 precoce ao leite bovino e ao trigo. Atualmente, apenas o papel 
 da rubéola congênita e dos enterovírus está confirmado 
 ● Polimorfismos no complexo antígeno leucocitário humano (HLA; 
 human leucocyte antigen), localizado no cromossomo 6, são os 
 principais responsáveis pela maior suscetibilidade genética para o 
 DM1, seguidos de polimorfismos do gene da insulina e, em terceiro 
 lugar, por polimorfismos no gene de uma fosfatase específica dos 
 linfócitos (PTPN22; protein tyrosine phosphatase nonreceptor 22) 
 ● Na maioria dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre 
 indiretamente, ou seja, anticorpos produzidos contra antígenos 
 virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo 
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 molecular entre antígenos virais e antígenos dessas células. A 
 velocidadeda destruição das células beta é bastante variável, sendo 
 rápida em alguns indivíduos (principalmente em crianças) e lenta em 
 outros (sobretudo entre adultos). A hiperglicemia permanente se 
 manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas 
 ● Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da 
 destruição autoimune da célula beta. 
 ○ Os principais são os autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e 
 anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico 
 (anti-GAD), antitirosinofosfatases IA-2 e IA-2b e 
 antitransportador de zinco 8 (anti-Znt8). Eles geralmente 
 precedem a hiperglicemia por meses a anos (estágio 
 pré-diabético), e um ou mais deles estão presentes em 85 a 
 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. Podem persistir 
 por até 10 anos ou mais após o mesmo, sobretudo o anti-GAD. 
 Em crianças com menos de 10 anos de idade, os IAA podem 
 preceder os demais anticorpos 
 ● Somente 10 a 15% das crianças diagnosticadas com DM1 têm 
 história familiar em parentes de primeiro grau . O risco é maior 
 quando o pai é afetado, em comparação à mãe 
 DM1 idiopático: 
 ➢ representa 4 a 7% dos pacientes com DM1 recém-diagnosticado e 
 inclui casos de deficiência absoluta de insulina que não são 
 imunomediados 
 ➢ é fortemente herdada e não está associada ao HLA cursam com 
 cetoacidose episódica e apresentam diferentes graus de deficiência 
 de insulina entre os episódios 
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 Manifestações 
 clínicas 
 ● Por conta da própria fisiopatologia de ser uma doença autoimune, a 
 DM tipo I acaba se manifestando mais cedo, de modo que a grande 
 maioria dos pacientes com essa condição é diagnosticada ainda 
 criança ou adolescente (geralmente entre os 10-15 anos). 
 ● E normalmente eles são magros (lembre que a obesidade está 
 relacionada com a resistência insulínica da DM 2) e vão desenvolver 
 um quadro agudo e clássico, apresentando os típicos quatro Ps da 
 diabetes: 
 ● Então, vamos entender cada um deles. Pensa: se o paciente é 
 diabético, ele tem uma hiperglicemia, daí, com mais glicose no 
 sangue, mais glicose é excretada através da urina. E como ela é uma 
 substância osmoticamente ativa, o paciente acaba perdendo mais 
 água através do trato urinário (poliúria). A partir daí, ele começa a 
 desidratar e é isso que explica o aumento da sensação de sede 
 (polidipsia). Por outro lado, o fato de as células não estarem 
 recebendo glicose para produzir energia é interpretado pelo corpo 
 como sendo um estado de jejum, levando, então, ao aumento da 
 sensação de fome (polifagia). Além disso, esse mesmo estado de 
 jejum também acaba estimulando os hormônios contrainsulínicos que, 
 entre outras coisas, promovem a lipólise, levando à perda ponderal. 
 ● É importante nos atentarmos também que por vezes o paciente DM 1 
 vai ter uma destruição grande e rápida das células beta, de modo 
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 que 1/3 deles podem iniciar o quadro já com cetoacidose diabética. 
 ● Por fim, temos que essas pacientes costumam apresentar uma 
 glicemia > 200 mg/dl com presença de autoanticorpos (ICA, IAA, 
 Anti -GAD65, Anticorpo Antitirosina-Fosfatase IA -2 e IA -B2, 
 Znt8...) e também não respondem bem aos antidiabéticos orais e sem 
 insulina vão acabar desenvolvendo cetoacidose. Além disso, uma 
 última característica da DM 1 é o peptídeo C < 0,1 ng/dl ou ausente. 
 Só para a gente entender melhor isso, o peptídeo C é um 
 componente da pró- -insulina que é liberado quando ocorre a quebra 
 dessa molécula. No entanto, como aqui praticamente não há produção 
 do hormônio, os níveis de peptídeo C são geralmente indetectáveis. 
 É UMA 
 EMERGÊNCIA 
 DIABETES TIPO II 
 Epidemiologia ● O diabetes tipo 2 é uma das doenças crônicas mais comuns, que afeta 
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 5° Período- MedAfya 
 mais de 30 milhões de pessoas nos EUA e um número estimado de 366 
 milhões no mundo inteiro 
 ● Nos EUA, a prevalência do diabetes tipo 2 vem aumentando, de 
 aproximadamente 3% da população em 1995, para mais de 9% em 
 2015 
 ● Esse aumento deve-se, em parte, a desvios demográficos (i. e., o 
 envelhecimento da população); entretanto, as taxas de incidência 
 também estão aumentando e acompanham o aumento do sobrepeso e 
 da obesidade, bem como estilos de vida cada vez mais sedentário 
 ● Observa-se um padrão semelhante globalmente, com projeções de 
 550 milhões (cerca da metade não diagnosticada) afetados em 2030 
 ● Embora o diabetes tipo 2 seja cada vez mais reconhecido em 
 adolescentes e adultos jovens obesos, a idade avançada continua 
 sendo um importante fator de risco para o diabetes tipo 2 
 Biopatologia ● O diabetes tipo 2 caracteriza-se por defeitos variáveis na secreção e 
 na ação da insulina 
 ● O fenótipo metabólico subjacente do diabetes tipo 2 é distintamente 
 heterogêneo entre indivíduos com a doença; alguns exibem um defeito 
 mais pronunciado na secreção de insulina, enquanto outros têm maior 
 resistência à ação da insulina. O perfil metabólico também varia em 
 determinado paciente ao longo do tempo, à medida que a secreção de 
 insulina declina progressivamente com a maior duração da doença. 
 Apesar de ser heterogêneo, o diabetes tipo 2 caracteriza-se, em 
 todos os casos, pela secreção inadequada de insulina para o nível de 
 glicose prevalecente e o grau de sensibilidade à insulina. 
 SECREÇÃO PREJUDICADA DE INSULINA 
 ➢ A deficiência relativa de insulina, que é característica do diabetes 
 tipo 2, parece ser uma consequência de fatores tanto funcionais (i. e., 
 redução da responsividade aos secretagogos) quanto quantitativos (i. 
 e., redução da massa de células β). 
 ○ estima-se que ocorram reduções da massa de células β de até 
 60% no diabetes tipo 2. 
 ➢ Foram também demonstradas anormalidades nos padrões pulsáteis e 
 oscilatórios habituais da secreção de insulina e biossíntese 
 ineficiente de insulina no diabetes tipo 2. Por exemplo, o 
 processamento peptídico anormal resulta em aumento da secreção de 
 proinsulina intacta, que serve como biomarcador útil do risco de 
 diabetes futuro 
 ➢ Ocorre também aumento do acúmulo de amiloide nas ilhotas 
 diabéticas, podendo contribuir para o comprometimento da função 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 secretora 
 AÇÃO PREJUDICADA DA INSULINA (RESISTÊNCIA) 
 ➢ A resistência à insulina está estreitamente associada à obesidade, 
 mas também possui determinantes genéticos, refletidos pela 
 observação de que alguns pacientes obesos não apresentam 
 resistência grave à insulina. 
 ➢ Com frequência, a resistência à insulina ocorre como parte de um 
 conjunto de características, denominado síndrome metabólica, que 
 consiste em hipertensão, obesidade abdominal, dislipidemia, 
 intolerância à glicose e aumento do risco cardiovascular. 
 ➢ A resistência à insulina também constitui uma característica comum 
 da síndrome do ovário policístico. 
 ➢ Existem múltiplos mecanismos moleculares que podem levar à 
 resistência à ação fisiológica da insulina, incluindo defeitos 
 pré-receptores (p. ex., molécula de insulina anormal) e receptores de 
 insulina anormais (p. ex., devido a mutações gênicas). 
 ○ Nos tecidos-alvo da insulina, a sinalizaçãopor meio da via da 
 fosfatidilinositol 3-quinase é responsável pela translocação do 
 transportador de glicose GLUT4, que é necessário para a 
 captação de glicose no interior da célula. Foram descritos 
 vários defeitos dessa via em seres humanos com resistência à 
 insulina, incluindo anormalidades no substrato do receptor de 
 insulina 1 e na proteinoquinase B/Akt2. 
 OBESIDADE: 
 ➢ O aumento da massa de tecido adiposo prejudica a ação da insulina 
 por diversos mecanismos propostos, incluindo alterações no 
 metabolismo dos ácidos graxos, acúmulo de triglicerídeos no fígado e 
 inflamação sistêmica de baixo grau. 
 ➢ Os macrófagos do tecido adiposo produzem citocinas 
 pró-inflamatórias, incluindo o fator de necrose tumoral α e a 
 interleucina-6, que podem interferir na sinalização da insulina. 
 ➢ A obesidade também está associada a níveis reduzidos do peptídeo 
 derivado da gordura, a adiponectina, que apresenta propriedades 
 anti-inflamatórias e sensibilizadoras da insulina. O aumento dos 
 ácidos graxos livres circulantes, que é característico dos estados 
 obesos, pode interferir na ação da insulina sobre o músculo 
 esquelético e o fígado, e o aumento dos lipídios intramiocelulares 
 também está associado à resistência à insulina. 
 ➢ Além disso, o acúmulo aumentado de lipídios nas ilhotas pancreáticas 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 pode levar à secreção prejudicada de insulina. Curiosamente, alguns 
 indivíduos obesos apresentam sensibilidade à insulina e metabolismo 
 da glicose aparentemente normais, uma condição algumas vezes 
 designada como paradoxo da obesidade. 
 Manifestações 
 clínicas 
 ● A primeira grande diferença entre a DM 1 e a DM 2 é o estereótipo 
 do paciente. Aqui, cerca de 80% dos pacientes são obesos pois, como 
 vimos, a obesidade está relacionada à resistência insulínica. 
 ● Mas, além disso, como essa condição costuma ocorrer de forma mais 
 progressiva e assintomática, o diagnóstico acaba sendo tardio, por 
 volta dos 45 anos - que é quando o paciente começa a apresentar os 
 sintomas clássicos (4 Ps) e também as complicações (sendo a principal, 
 o estado hiperosmolar não cetótico). 
 ● Nesses pacientes normalmente nós vamos encontrar uma glicemia < 
 200 mg/dl, sem autoanticorpos, mas com peptídeo C (> 0,1 ng/dl). 
 Além disso, esses pacientes ainda costumam responder bem a 
 antidiabéticos orais e dificilmente evoluem para uma cetoacidose. 
 DIABETES GESTACIONAL 
 Definição ● O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como hiperglicemia 
 detectada pela 1a vez na gestação, não se considerando gravidade ou 
 evolução, diagnosticado no fim do 2° ou início do 3° trimestre de 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 gestação. 
 ● Gestação normal caracteriza-se por hipoglicemia no jejum, decorrente 
 da captação de glicose pela placenta, não insulino-dependente, e por 
 hiperglicemia pós-prandial e intolerância aos carboidratos, resultado 
 da ação diabetogênica dos hormônios placentários. O aumento na 
 resistência insulínica permite maior oferta de glicose ao feto e 
 coincide com o aumento da secreção de insulina para manter a 
 homeostasia glicêmica. O aumento é exponencial durante o 2° 
 trimestre e estabiliza no final do 3° trimestre. 
 ● O DMG está associado a desfechos adversos maternos – aumento do 
 risco de pré- eclâmpsia e hipertensão gestacional – e desfechos 
 perinatais – crescimento fetal excessivo, distócia de ombro e trauma 
 de parto. O DMG é um dos preditores de desenvolvimento futuro de 
 DM II: 50% daquelas com DMG terão DM II em 10 anos. 
 Epidemiologia ● O DM e suas complicações estão entre as principais causas de morte 
 na maioria dos países, de modo que 1 a cada 12 mortes no mundo pode 
 ser atribuída ao DM. 
 ● O Brasil é o quarto país com maiores taxas de DM na população adulta, 
 com um total de 14,3 milhões de pessoas entre 20-79 anos. 
 ● E, apesar da prevalência de DMG variar a depender dos critérios 
 diagnósticos e da população estudada, muitos estudos mostram um 
 aumento nas últimas décadas de mulheres com diagnóstico de diabetes 
 na idade fértil e durante o ciclo gravídico puerperal. 
 ● A prevalência média mundial de DMG é de 16,2% estimando-se que, na 
 atualidade, 1 em cada 6 nascimentos ocorra em mulheres com alguma 
 forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo 84% dos casos 
 decorrentes de DMG. 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 Fatores de 
 risco 
 Fisiopatologia ● O organismo materno passa a ser responsável pelo crescimento e pelo 
 desenvolvimento do feto e, para isso é desencadeado um estado de 
 hipoglicemia de jejum, um catabolismo exagerado de lipídeos e 
 progressiva resistência à insulina 
 ● A partir do 2° trimestre da gestação, desenvolve-se uma resistência à 
 insulina comandada pelos hormônios contrainsulínicos (lactogênio 
 placentário, estrogênio, cortisol, progesterona, prolactina) que 
 reduzem a atuação da insulina em seus respectivos receptores como 
 forma de direcionar os produtos do metabolismo da glicose para o 
 feto, deixando a gestante com os produtos do metabolismo dos 
 lipídeos. 
 ● Cerca de 80% do gasto energético fetal é realizado pelo metabolismo 
 da glicose. 
 ● Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes 
 saudáveis, pois aquelas que já estavam com sua produção de insulina 
 “no limite” não conseguem elevar sua produção de insulina, o que leva ao 
 estado hiperglicêmico, podendo desenvolver diabetes durante a 
 gestação. 
 ● Aquela resistência à insulina que se inicia no 2° trimestre progride por 
 toda a gestação, elevando as necessidades de insulina no organismo 
 materno até próximo ao termo. 
 ● Já no puerpério, por não haver mais atuação de hormônios 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 contrainsulínicos, há uma queda brusca da necessidade de insulina. 
 Diagnóstico ● O teste atualmente com melhor sensibilidade e especificidade para o 
 diagnóstico de DMG é o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 
 com 75g. Porém, ressalta-se que todas as gestantes devem dosar a 
 glicemia em jejum até as 20 semanas de gestação. 
 ● Naqueles locais em que é viável oferecer à gestante o teste de TOTG, 
 o mesmo deve ser realizado entre 24-28 semanas para gestantes com 
 resultado de glicemia em jejum < 92mg/dL. E, para aquelas que 
 realizaram o início do pré-natal tardiamente (após 20 semanas), deve 
 ser realizado o TOTG o mais breve possível. 
 ● Em situações onde a gestante tem reduzida viabilidade financeira e/ou 
 não há disponibilidade técnica no local para realização do TOTG, todo 
 rastreio para DM prévio e DMG deve ser feito com base no exame de 
 glicemia em jejum independentemente da idade gestacional que 
 seja iniciado o pré-natal. Com isso, valores de glicemia em jejum 
 entre 92 e 125mg/dL diagnosticam DMG; já os valores = 126mg/ dL 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 representam que a gestante possui DM prévio. Valores < 92mg/dL 
 representam normalidade na glicemia. 
 ● Devido ao risco aumentado de desenvolver DM tipo 2 em mulheres que 
 tiveram DMG, recomenda-se repetir TOTG 6 semanas após o parto 
 naqueles locais em que este teste é disponível, sendo este o 
 padrão-ouro para diagnóstico de DM após a gestação, devendo serrealizado também a dosagem da glicemia em jejum concomitantemente. 
 Na ausência deste teste, realiza-se a dosagem da glicemia em jejum 
 apenas. Vale ressaltar que não há validação para uso de hemoglobina 
 glicada no puerpério, devendo todo seguimento da gestante ser 
 realizado com glicemia em jejum e TOTG (75g). 
 DIABETES INSIPIDUS 
 DEFINIÇÃO Diabetes insipidus (DI) é uma doença do sistema endócrino descrita como um 
 distúrbio na síntese, secreção ou ação do hormônio antidiurético (ADH), levando a 
 dificuldade de concentração da urina, gerando poliúria com secreção elevada de 
 urina hipotônica. Pode ser genética ou adquirida por uso de drogas, medicamentos e 
 tumores. 
 ADH Hormônio 
 Antidiurético 
 ● também chamado de arginina vasopressina (AVP) 
 ● é um hormônio pulsátil 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 resumindo… ou a quantidade de ADH não está adequada ou ele não está agindo bem! 
 conceito de poliúria: 
 ↓ 
 ● secretado na hipófise posterior e tem como principal função a conservação 
 da água corpórea e regulação da osmolalidade dos líquidos corporais. 
 ● Ele é sintetizado no núcleo supraóptico nos corpos celulares dos neurônios 
 do hipotálamo e migra ao longo do axônio para os terminais nervosos na 
 hipófise posterior 
 ● é liberado na circulação periférica, com meia vida plasmática de cerca de 
 cinco minutos. 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 FUNÇÕES DO ADH: 
 ● A principal função do ADH é conservar água no organismo pela formação de 
 urina hipertônica. 
 ● Além disso, também contribui para vasoconstrição e, quando em altas 
 concentrações, contrai a musculatura lisa do trato gastrointestinal e do 
 útero. 
 ● Tem também implicações na coagulação sanguínea, por aumentar os níveis 
 séricos de fatores de coagulação. 
 ● No sistema nervoso central promove aumento da frequência respiratória e 
 bradicardia. No rim, principalmente nos túbulos contorcidos distais, túbulos 
 proximais e ducto coletor medular, o ADH se acopla ao receptor de 
 membrana plasmática V2, que se liga a uma proteína-G de membrana de 
 classe-1, que então ativa outra proteína de membrana, a adenilciclase. 
 ● A adenilciclase provê a transformação de ATP em AMP cíclico. 
 ● O AMP cíclico atua na proteinocinase A, que é responsável pelo 
 recrutamento de aquaporina-2. 
 ● A aquaporina-2 é uma proteína de canal de água que permite a reabsorção da 
 água que está passando pela luz dos túbulos renais. 
 Classificação ● é uma síndrome clínica definida pela incapacidade de concentração urinária, 
 que leva à excreção de uma urina hipotônica em volume aumentado 
 ● Quando os sintomas são causados por uma quantidade insuficiente de ADH 
 secretado, tem-se o diabetes insipidus central. 
 ● Quando o ADH é liberado da hipófise em quantidade adequada, mas não há 
 resposta renal suficiente ao hormônio, tem-se o diabetes insipidus 
 nefrogênico. 
 ● Durante a gravidez pode ocorrer a produção aumentada de vasopressinase 
 pela placenta, que degrada o ADH, levando a diabetes insipidus gestacional . 
 ● Por fim, a diabetes insipidus psicogênica ocorre quando há poliúria 
 hipotônica por aumento da ingesta hídrica sem alteração no mecanismo do 
 ADH. 
 Etiologia ● pode ser decorrente de diferentes etiologias: 
 ➔ deficiência de hormônio antidiurético, causada por algum tumor ou 
 doença infiltrativa 
 ➔ resistência à ação do ADH no túbulos renais 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 ➔ degradação do ADH durante a gestação 
 ➔ psicológica 
 ➔ causas genéticas – causada pela mutação no gene do receptor AVP - 
 V2 recessiva ligada ao x 
 ➔ mutação no gene do canal central de água aquaporin-2 autossômica 
 recessiva 
 ➔ algumas substâncias que podem lesionar o ducto coletor renal – lítio, 
 cisplatina, metoxiflurano, demeclociclina 
 ➔ causas metabólicas como hipercalcemia e hipocalemia 
 ➔ anemia pode lesionar a vascularização do ducto coletor 
 Epidemiologia ● é um raro distúrbio endócrino e/ou metabólico que afeta cerca de 1: 25.000 
 da população global e que não possui predileção com relação ao sexo, exceto 
 nas formas genéticas ligadas ao X, afetando principalmente homens, sendo o 
 caso da DI nefrogênica causada por mutações no gene que codifica o 
 receptor V2 do ADH. 
 ● A DI que ocorre com maior frequência é a diabetes insipidus central, 
 causada principalmente por fatores adquiridos (95%), entretanto pode ser 
 hereditária (ligado ao cromossomo X. 
 ● Em dados estatísticos a DI adquirida ocorre em aproximadamente 95% das 
 pessoas portadoras e cerca de 30% a 40% são considerados idiopáticos e 
 para ser considerada idiopática as possíveis causas devem ser devidamente 
 investigadas e excluídas 
 ● Por ser ligada ao cromossomo X, a DIN tende acometer mais os homens com 
 a sintomatologia, diferentemente das mulheres que normalmente são 
 assintomáticas por terem o gene normal no outro cromossomo X. No entanto, 
 mulheres grávidas portadoras da mutação no gene AVPR2, podem 
 desenvolver poliúria, em razão da ação das vasopressinase liberadas pela 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 placenta, aumentando a depuração de AVP 
 ● Existe uma carência de dados epidemiológicos acerca da DI, por se tratar 
 de uma doença rara e de pouca ocorrência, e não divergindo do cenário 
 global, no Brasil essas informações não são atualizadas ou até mesmo 
 escassas, visto que há raríssimos estudos brasileiros sobre a DI, 
 dificultando avanços científicos acerca da doença tão pouco conhecida 
 Fisiopatologia O DI tem uma fisiopatologia diferente de acordo com a sua etiologia. 
 ➔ Diabetes insipidus central ou neurogênical: é caracterizado por uma 
 diminuição na quantidade de ADH circulante, por uma incapacidade de 
 sintetizar e secretar o ADH em resposta à osmolalidade. Então, o filtrado 
 glomerular diluído não passa pelo processo de concentração ao chegar no 
 ducto coletor renal, levando à excreção de um grande volume de urina. Isso 
 induz um aumento da osmolalidade sérica, gerando sede e polidipsia 
 secundária. Este tipo de DI ocorre principalmente por uma destruição na 
 parte posterior da hipófise, local de armazenamento do ADH. Essa 
 destruição pode ocorrer por diversos fatores, entre eles tumores, traumas, 
 infecções, doenças autoimunes, fatores hereditários e complicações 
 cirúrgicas. Ela se manifesta quando 80 a 90% dos neurônios magnocelulares 
 do núcleo supraóptico são destruídos. Quando está associada a fatores 
 hereditários, a herança autossômica recessiva é incomum e tem 
 manifestação logo após o nascimento e a herança autossômica dominante é 
 rara e se apresenta depois de um ano de vida. 
 Os níveis de ADH no plasma encontram-se imensuráveis ou baixos para a 
 osmolalidade plasmática. 
 ➔ Diabetes insipidus nefrogênico: é caracterizado por uma falha da resposta 
 renal ao ADH, que se encontra em níveis normais ou até mesmo aumentados. 
 Da mesma forma que no DI central o filtrado glomerular diluído não é 
 concentrado ao passar pelo ducto, resultando na excreção de grande volume 
 de urina hipotônica. O aumento da osmolalidade plasmática também gera 
 sede e polidipsia. Pode ser de origem congênita ou adquirida. Cerca de 90% 
 dos pacientes com DI nefrogênico congênitosão meninos com mutações no 
 gene do receptor tipo 2 da vasopressina (AVPR2) com herança recessiva 
 ligada ao cromossomo X. Os outros 10% podem ser de ambos os sexos e têm 
 mutações no gene de proteínas da aquaporina-2 com herança dominante ou 
 recessiva. A forma adquirida ou secundária está relacionada a uso de 
 medicamentos, drogas ou a doenças que alteram a função do túbulo renal 
 como insuficiência renal crônica ou aguda, doenças císticas, nefropatias 
 tóxicas, nefrite intersticial e uropatia obstrutiva. 
 Diferentemente do DI central, os níveis plasmáticos de ADH encontram-se normais 
 ou elevados em relação à osmolalidade plasmática. 
 ➔ Diabetes insipidus gestacional: é caracterizado pela deficiência de ADH 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 durante a gestação. É uma condição rara causada pelo aumento da atividade 
 da cistina aminopeptidase placentária, também chamada de ocitocinase ou 
 vasopressinase no período gestacional. A vasopressinase é uma enzima que 
 degrada a ocitocina e previne a ocorrência de contrações uterinas 
 prematuras. Como o ADH e a ocitocina têm estruturas moleculares 
 parecidas, a enzima degrada também o ADH. Portanto, a paciente evolui de 
 forma semelhante a DI central, com poliúria, estímulo secundário de sede e 
 polidipsia. Em geral, surge no terceiro trimestre de gestação e desaparece 
 alguns dias após o parto. 
 Os níveis plasmáticos de ADH costumam ser imensuráveis devido a vasopressinase 
 circulante. 
 ➔ Diabetes insipidus psicogênico: é caracterizado por polidipsia por estímulo 
 de sede não relacionado ao ADH. Ocorre um excesso de ingesta de água, que 
 leva a uma diminuição da osmolalidade que consequentemente diminui a 
 secreção de ADH pela hipófise posterior. Como não há vasopressina agindo 
 nos túbulos renais, a urina não passa pelo processo de concentração e uma 
 grande quantidade de urina hipotônica é excretada. O paciente tem função 
 hipofisária e renal normais e geralmente existe uma causa psiquiátrica para 
 explicar a sede excessiva. Porém, em alguns casos a sede pode ser causada 
 por uma anormalidade no centro regulador da sede no hipotálamo ou ter 
 origem idiopática. 
 Manifestações 
 clínicas 
 ● a excreção de grandes volumes de urina hipotônica leva à desidratação 
 celular e extracelular, assim a DI está associada a: 
 ➔ polidipsia e poliúria, com urina de coloração pálida e aquosa. 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 ● Diabetes insipidus central: ocorre surgimento abrupto de poliúria 
 hipotônica e polidipsia em qualquer idade. Inicialmente a osmolalidade 
 urinária encontra-se normal. Os pacientes apresentam preferência por 
 líquidos frios para alívio da sede. A poliúria e a polidipsia persistem à noite e 
 o paciente apresenta noctúria. O paciente pode evoluir com desidratação e 
 hipovolemia se as perdas urinárias não forem repostas. 
 ● Diabetes insipidus nefrogênico: o surgimento dos sintomas é mais insidioso 
 e ocorre principalmente em recém-nascidos e lactentes na forma congênita. 
 Nessa idade, além da poliúria, apresenta também sintomas inespecíficos 
 como vômitos, baixo peso e irritabilidade. Porém, pode surgir em qualquer 
 idade se for adquirido. Assim como na DI central existe o risco de 
 desidratação e hipovolemia se não houver reposição de água, porém 
 lactentes e recém-nascidos, incapazes de manifestar sede, podem evoluir 
 com hipernatremia por desidratação extrema. 
 ● Diabetes insipidus gestacional: se apresenta de forma clinicamente 
 semelhante ao DI central, geralmente ao longo do terceiro trimestre de 
 gravidez e a paciente retorna a sua função basal ao final da gestação. 
 ● Diabetes insipidus psicogênica: pode ser um diagnóstico difícil. Porém, 
 diferentemente dos DI central e nefrogênica, os pacientes não apresentam 
 noctúria e não acordam durante a noite por sede. 
 Central Nefrogênica Gestacional Psicogênica 
 início abrupto início 
 insidiosos 
 início do 3° trimestre de 
 gestação e resolução 
 pós-parto 
 sede não 
 relacionada ao 
 ADH 
 polidipsia polidipsia polidipsia polidipsia 
 poliúria 
 hipotônica 
 poliúria 
 hipotônica 
 poliúria hipotônica poliúria hipotônica 
 noctúria noctúria noctúria NÃO TEM 
 noctúria 
 atenção : urina diluída é assim chamada quando apresentar menos de 300 mosmol/L 
 ● Também pode ocorrer distúrbio do sono, fadiga, baixa estatura em crianças 
 pois elas não entram nas fases 3 e 4 do sono que fazem a liberação do GH 
 ● Na gravidez ocorre por conta da grande produção de vasopressinase e uma 
 das manifestações é o olidramino 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 Diagnóstico 
 osmolaridade sérica normal➨ 
 ● O teste de privação de água/restrição hídrica é o principal método para 
 diagnóstico de DI central 
 ➔ deve ser realizado em unidade hospitalar com o paciente sob 
 constante vigilância, pois pode levar a desidratação e distúrbios 
 hidroeletrolíticos graves. 
 ➔ O teste é iniciado pela manhã e, a partir deste momento, o paciente 
 não pode ingerir água. 
 ➔ Afere-se o peso e coleta-se sangue e urina para conhecer as 
 concentrações de eletrólitos e a osmolalidade sérica e urinária. 
 ➔ Coleta-se amostra de urina a cada hora para testar a evolução da 
 osmolalidade. 
 ➔ O teste continua até que ocorra hipotensão ortostática e taquicardia 
 postural ou perda maior que 5% ou 3% do peso corporal inicial ou a 
 concentração urinária não aumentar mais que 30mOsm/l em amostras 
 sequenciais. 
 ➔ Nesse momento, a vasopressina exógena é oferecida para o paciente. 
 Após uma hora da administração da vasopressina exógena, coleta-se 
 outra amostra de urina e encerra-se o teste. 
 Paciente sem DI apresenta osmolalidade urinária durante desidratação máxima 
 maior que 700mOsm/l, excedendo a osmolalidade plasmática. Após a 
 administração da vasopressina exógena a elevação da osmolalidade é inferior a 
 5%. 
 ● Pacientes com DI central não conseguem concentrar a urina mais que a 
 osmolalidade plasmática durante a desidratação, mas, após administração de 
 vasopressina exógena, podem aumentar a osmolalidade urinária em mais de 
 50%. 
 ● Pacientes com DI nefrogênico não podem concentrar a urina mais que a 
 osmolalidade plasmática durante a desidratação e não respondem à 
 administração da vasopressina. 
 ● Pacientes com DI psicogênica não conseguem concentrar a urina em níveis 
 máximos por diminuição da tonicidade medular renal, então apresentam uma 
 osmolalidade urinária na desidratação um pouco inferior ao parâmetro de 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 normalidade. Após a administração de vasopressina não há alteração na 
 osmolalidade urinária. 
 ● Durante o teste, a vasopressina exógena utilizada pode ser nas formas: 
 cinco unidades de vasopressina aquosa subcutânea ou 4 mcg de 
 desmopressina intramuscular ou intravenosa ou 10 mcg de desmopressina 
 intranasal. 
 ● O tempo máximo de duração do teste é de 6 horas para menores de 6 
 meses; 8 horas para lactentes entre 6 e 24 meses; e 12 horas para crianças 
 com mais de dois anos. Adultos e adolescentes não têm limite determinado 
 de tempo. 
 ● Pacientes com diagnóstico de DI central devem realizar ressonância 
 magnética da região hipotalâmico-hipofisária para avaliação etiológicae 
 busca de tumor. 
 ● A ressonância magnética craniana (RM) para identificar hiperintensidades na 
 hipófise posterior ou espessamento do pedúnculo hipofisário pode ajudar a 
 determinar a causa da DIC. 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya