2 DAOP

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DAOC: aterosclerose 
Diagnóstico sindrômico DAOC:
Manifestações clínicas:
· Claudicação intermitente: dor a um esforço máximo, mais comum em MMII
· Esfriamento - coloração
· Dor ao repouso
· Necrose 
Exame físico: 
· Pulsos → palpatório
· Frêmitos: sopros → auscultatório
· Cor, temperatura 
· Alterações tróficas
Artérias alvo da DAOP: grandes e médio calibre
· Bifurcações arteriais 
 
História Natural = classificação DAOC 
· Sintomas iniciais de qualquer doença obstrutiva crônica, independente da etiologia é a claudicação intermitente (tende diminuir a distância)
· Caso nada seja feito, surge dor ao repouso e, caso progrida, gera necrose 
· Claudicação → dor ao repouso → necrose 
Olhar o pé: 
· Quantidade de dedos
· Pilificação 
· Unhas
· Pele (turgor, cor, se está ressecada)
*Itens para ver se está com circulação boa
· Ficar atenta a palidez assimétrica
· Úlceras isquêmicas e necrose (na ponta ou em áreas de traumatismo, pois não tem sangue para cicatrizar)
Etiologia DAOP: fatores de risco AEO
Primários: 
· Hipercolesterolemia*
· HAS*
· DM*
· Tabagismo* 
· Idade é um fator importante, pois ajuda a diferenciar outras etiologias 
*Fatores de risco AEO → disfunção endotelial
Secundários: 
· Obesidade
· Sedentarismo
· Estresse 
Endotélio: 
· Com a lesão, as funções não serão realizadas adequadamente 
· Regulação do tônus vascular
· Resposta inflamatória
· Coagulação/fibrinólise 
· Resposta imune 
· Formação da placa de ateroma (lesão endotelial)
· Endotélio: barreira seletiva (O2 e nutrientes são bem vindos)
· Processo de aterosclerose faz um esforço subendotelial, gerando uma lesão na camada íntima
· Após a lesão, o endotélio fica disfuncionante
· Óxido nítrico (NO): NO sintetase 
· Inibe a adesão leucocitária
· Evita proliferação de células musculares lisas 
· Antitrombótico: limita agregação plaquetária
· Com a perda dessa função (pela lesão endotelial), há um campo pronto para a formação de uma placa de ateroma 
· Moléculas de gordura passam a entrar no espaço subendotelial. Em conjunto aos fagóticos (macrófagos)
· Formam-se células espumosas, formando uma estria gordurosa na parede endotelial
· Em resumo: uma série de células para pouco espaço, fazendo um aumento na camada íntima → redução do lúmen → redução do fluxo → isquemia (artérias de médio e grande calibre) 
Fases: 
· Disfunção endotelial
· Penetração para região subendotelial de LDL e leucócitos circulantes, linfócitos T e monócitos 
· Oxidação de LDL
· Formação de células espumosas: estria gordurosa 
· Migração e proliferação de células musculares lisas
· Núcleo lipídico e necrótico
· Síntese de matriz extracelular - capa fibrosa
· Deposição de plaquetas e formação de trombos 
Dx topográfico DAOC MMSS (DAOP)
· Território subclávio-axilar → pulsos alterados axilar, braquial e distais 
· Território axilo-braquial → pulsos alterados braquial e distais
· Território infra-braquial → pulsos alterados radial e ulna. Mais raros, em pacientes com DM associada
Dx topográfico DAOC:
· Território aorto ilíaco - CI: MMII; pulsos alterados femorais
· Território ilíaco femoral - CI: MMII; pulsos alterados femoral, poplítea e distais 
· Território femoro poplíteo - CI: panturrilha; pulsos alterados poplítea e distais
· Território poplíteo podal - CI: perna distal e pé; pulsos alterados distais 
Clínico: 
· Sindrômicos
· Etiológico: olhar os fatores de risco
· Topográfico: palpação e ausculta 
· Complementar: após o dx
Índice tornozelo-braço: ITB
- Medir a pressão nas braquiais 
- Usar a maior pressão braquial como referência
- Fazer a medida da pressão sistólica do MID e MIE 
- Fazer o cálculo T/B 
O normal seria mais próximo de 1, pois as pressões têm que ser parecidas
Define se está mais ou menos grave
Exames de imagem complementar para dx: 
· EcoDoppler (vê-se que o fluxo não segue, inicial)
· AngioTC
· Angio RM (contraste acompanha o fluxo sanguíneo, se não aparece, é porque não tem fluxo naquela região)
Exame pré ou intra operatório: arteriografia
GRAU DE ISQUEMIA: 
Decisão de qual tratamento e se é necessário cirurgia (não são os exames de imagem)
- Claudicação intermitente 
- Isquemia
- Necrose 
Analisar as condições clínicas (coração, pulmão, rim, etc)
Indicação de cirurgia (avaliação técnica)
Tratamento conservador: 
· Claudicação intermitente não limitante (atrapalha as atividades profissionais ou sociais)
· Controle fatores risco (recomenda-se níveis de excelência)
· LDL-C < 70 mg/dL - estatina 1A
· Cessar tabagismo, controle PA < 140/90
· Proteção das extremidades (usar calçados, cuidado ao usar chinelo de dedo e ao cortar as unhas)
· Exercícios programados: exercícios com aumento de carga progressiva (aumenta a distância de claudicação)
· Farmacológica: antiagregante plaquetário, vasodilatadores e DOAC (rivaroxabana - anticoagulante oral) 
Tratamento clínico: 
· Assintomático: não recomendado (ESC) e AAS 75 a 100 mg/dia
· Sintomas: CI não limitante: AAS 75 a 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia → não associar os 2 
· Pode-se associar AAS 100 mg + rivaroxabana 2,5 mg → anticoagulante oral de baixa dose - prevenção secundária da DAOP
Vasodilatadores: 
· CILOSTAZOL (vasogard, cebralat): 100 mg / 2x dia de 12 em 12hrs 
· Contraindicação: ICC (pentoxifilina 400mg 8/8hrs)
Tratamento isquemia crônica: 
· Necrose: fazer exames complementares para ver se tem indicação ou não de fazer cirurgia 
· Intervencionistas: 
Necrose
Dor ao repouso
Claudicação intermitente limitante 
· Isquemia crítica sem condições de revascularização: amputação primária 
Revascularização: 
Condições vasculares: 
· Território proximal doador
· Território distal de escoamento
· Substitutivo vascular 
· Fazer ponto, geralmente safena ou prótese
· Pode fazer também uma 
· Em amputação, tomar cuidado com o ponto vascular que consegue cicatrizar 
Obs: ter menos dedos ou a falta de um membro dificulta a circulação da região 
Conclusões: 
· Fatores de risco DAOP: prevenir e controlar
· Claudicação intermitente: anamnese + exame físico 
· Dx: clínico → anamnese e exame físico
· Tratamento: indicação clínica depende do grau da isquemia 
· CI não limitante: clínico
· CI limitante, dor ao repouso e/ou necrose: cirurgia
· Condições revascularização 
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