3 Natremia

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DISTÚRBIOS DA ÁGUA 
(CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO)
Valores de referência:
Na 135-145; K 3,5-5,5; HCO3 22-26 ; ureia 13-40; creatinina sérica 0,5-1,2; osmolaridade sérica 275-290; urinária 300-900
Alterações neurológicas na hiponatremia: abaixo de 120 → confusão mental, redução aguda e rápida da concentração plasmática de Na. Alterações decorrente de edema cerebral e respostas adaptativas das células cerebrais 
· Causas: vômito, diarreia, sangramento, uso de diurético (tiazídico), hiperaldosterona, ICC, insuficiência renal, cirrose, hipotireoidimo, gravidez 
· Mecanismo: secundário a paraneoplásica; SIADH (secreção inapropriada de ADH), temos a liberação não suprimida do hormônio antidiurético. A produção ectópica de ADH por um tumor é frequentemente devido a um carcinoma de pequenas células do pulmão → terapêutica: restrição de água; tratamento da causa, solução hipertônica (cuidado com desmielinização)
· Complicações: desmielinização osmótica (tentativa das células do indivíduo a diminuir a osmolaridade intracelular para se assemelhar a sérica)
Hipernatremia: 
Causas:
· Diabetes insipidus: nefrogênico e central, sd. de cushing, perda de líquido sem acesso a água, queimaduras, hiperaldosteronismo primária
Determina a osmolaridade sérica: sódio, glicose e uréia, principalmente Na
SÓDIO:
· Íon mais abundante do EEC
· Principal responsável pela osmolalidade do EEC
· Acompanhado de cloro ou bicarbonato 
· Quantidade total corporal: 55 mEq Na+ / kg em adultos
· Concentração plasmática 135-145 mEq/L
· Quantidade de Na é diferente de concentração, pois essa depende de H2O
· O desequilíbrio entre a quantidade de água e sódio gera hipo ou hipernatremia 
Distúrbios de água: medidos através de concentração sérica de sódio, principal responsável pela osmolaridade plasmática
Hiponatremia e hipernatremia: distúrbio de água que causa alteração de Na sérico, com tratamento a base de água corporal total → Na sérico que causa edema/desidratação e indica se a água está diminuída ou aumentada 
Reguladores do Na sérico: sede, ADH (aumenta aquaporina para reter água frente ao baixo volume sanguíneo ou alt5a osmolaridade > 280) 
· ADH depende da diferença de osmolaridade sanguínea e urinária no final da alça de Henle. Se restrição da ingesta de água, aumenta osmolaridade, aumenta ADH e urina fica mais concentrada para guardar água (não faz edema, porque não tem Na). Já se aumenta a ingesta de líquidos, diminui ADH e urina mais diluída, mas sem desidratação 
DISTÚRBIOS DE SÓDIO E EFEITOS
O néfron: ADH na última parte em preto
preto = permeável e vermelho = não permeável 
ADH e relação com hiper e hiponatremia: hormônio secreta no núcleo supra óptico e paraventricular, para regular osmolaridade ou em casos de hipotensão, restaurando a volemia 
· Controla o Na circulante
· Controla a osmolaridade sérica, sendo o normal entre 285-295. Atuando no túbulo coletor distal, aumentando a reabsorção de água livre (secretado apenas quando a osmolaridade eleva), se normal ou diminuída, sua concentração fica próxima de 0. 
· ADH estimula a sede
Mecanismos contra-corrente: na alça de Henle, na presença de ADH no túbulo coletor distal, temos a abertura de canais de aquaporina, que permite que a água que estava dentro do túbulo vá para o interstício (hipertônico) e temos reabsorção de água (isso em estado hipertônico). Tem-se uma hiper/hiponatremia quando ultrapassa os limites de concentração ou diluição do rim
HIPONATREMIA: 
· Distúrbio da água que dilui o sódio circulante
· Na grande parte das vezes, o extracelular vai estar hipotônico (hiponatremia verdadeira), podemos encontrar o Na sérico diluído e o extracelular isosmolar ou hiperosmolar, pode ocorrer níveis de TGL elevados ou em neoplasias, DM (glicose puxa água para o extracelular, diluindo o Na) 
· Água do compartimento extracelular atravessa a barreira hematoencefálica levando o paciente a edema cerebral
· Náuseas, vômitos, letargia, ataxia, fraqueza muscular, cãibras 
· Pode ser aguda ou crônica
· Causas: diminuição do soluto em relação a água (pode ter hipotensão, hiponatremia hipovolêmica), aumento da água em relação ao soluto, em que a quantidade de sódio corporal permanece a mesma (hiponatremia euvolêmica)
HIPERNATREMIA:
· Distúrbio que falta uma quantidade de água para a quantidade de Na circulante, podemos ter o Na corporal total diminuído, normal ou aumentado 
· Aumento do Na em relação ao solvente ou diminuição de água em relação ao soluto, Na > 145 mEq/L, concentração de Na muito alta. Hipernatremia hipovolêmica é a maioria dos casos, perdas renais e extra renais, furosemida no geral pode tratar hiponatremia
· Água vai do SNC para circulação cursando desmielinização, tem-se a diminuição da célula neuronal
Hipo = edema cerebral
Hiper = desmielinização 
Distúrbios da água (HIPONATREMIA) + do sódio:
Do sódio: hipovolemia, euvolemia e hipervolemia 
Temos a concentração de Na diminuída em todas as situações, pois o excesso de água dilui o sódio
Hiponatremia hipovolêmica: 
· Quantidade de Na corporal total reduzida 
· Paciente faz, clinicamente, hipotensão (sintoma)
· Tem-se dois distúrbios: aumento da quantidade de água livre levando a hiponatremia e diminuição do Na corporal total levando a hipovolemia
· Causas: perdas renais de Na ou extra renais
Perdas renais: uso de diuréticos, insuficiência adrenal, sd. perdedora de sal, diurese osmótica
Extra renal: diarreia, perda do 3° espaço, rim sem alteração tenta o máximo possível excretar o Na, por isso sua concentração via urinária é baixa 
Hiponatremia euvolêmica: 
· Não ter perda de Na corporal total, mas o sérico diluiu pela presença de água pelo excesso de água, mas a quantidade de Na corporal total é normal
· PA normal 
· Causas: deficiência de glicocorticóide, hipotireoidismo, potomania (distúrbio psiquiátrico, bebe de 15/20 L/dia), drogas, dor/stress PO, aumento da secreção de ADH, SIADH (excluir todas as outras)
HIPONATREMIA HIPERVOLÊMICA: 
· Quantidade de sódio está elevada levando a hipervolemia, edema e hipertensão, mas a quantidade de água é muito grande
· Diluição do Na sérico por excesso de sódio + quantidade de sódio corporal total elevada
· Causas: sódio urinário alto - injúria renal aguda, DRC (que excreta pouco Na e pouca água), síndrome nefrótica e cirrose (alteração de albumina sérica e redução da pressão oncótica, líquido extravasa do extracelular), ICC (fluxo renal diminuído), ADH elevado pela hipovolemia faz hiponatremia e secreção de ADH fica constante
TRATAMENTO: 
Restringir água livre para todos os casos, tanto da dieta, quanto do soro glicosado
Se sintomas neurológicos graves e queda de Na sérico abaixo de 120 mEq/L, pode usar Na a 3% para corrigir hiponatremia
Obs: Na 3% pode ser usar em pacientes com potencial edema cerebral com sintomas de náuseas, vômitos, letargia, ataxia, fraqueza muscular 
· Hipovolêmica: necessidade de reposição de volume 
· Hipervolêmica: diurético de alça resolve, tratar causa base (ex: manejar a ICC)
· Euvolêmica: tratar causa base 
Distúrbios da água (HIPERNATREMIA) + do sódio:
Hipernatremia hipovolêmica:
· Sódio total é baixo, mas perdeu muita água, então, apesar de pouco Na corporal total, ele está concentrado 
· Causa: 
Perdas renais: diuréticos (perda grande de água não proporcional a de Na), diurese osmótica, pós desobstrução (disfunção tubular). Na urinário costuma ser alto quando perda renal
Extra renal: diarréia, sudorese, fístulas, queimaduras. Concentração de sódio baixa, urina concentrada, perda de volume grande
Hipernatremia euvolêmica: 
· Sódio corporal continua normal (55 mEq/L), mas sua concentração está aumentada, pois falta água 
· Causa: 
Perda renal: diabetes insipidus central (não consegue secretar ADH como deveria, sem capacidade de reabsorver água) ou nefrogênico - são normotensos
Extrarenal: perda insensível por sudorese
Hipernatremia hipervolêmica: 
· Grande aumento de Na corporal total, mas vamos ter falta de água proporcionalmente
· Causa: hiperaldosteronismo (maioria), Cushing e administração de NaCl (internamos, 0,9%)· Edema e hipertensão arterial
TRATAMENTO: 
· Administrar água livre para o paciente, via oral ou endovenoso
· Hipovolemia: água, reposição de volume NaCl 0,9%
· Hipervolêmica: soro glicosado 0,5%, corrigir excesso de sódio dando diurético de alça;
· Como na hiponatremia, alvo do tratamento nunca é reduzir o sódio sérico do paciente mais do que 8-10 mEq em 24 horas
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