3 Pé diabético casos

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CASO 2:
Marcos Santos tem 43 anos, empresário, diabético desde os 10 anos de idade, viajou de férias para Fernando de Noronha e durante um dos passeios ao entrar no mar pisou em um fragmento de concha e percebeu um corte na planta do pé direito. Dois dias após, durante a noite, Marcos começou a sentir mal-estar e calafrios. Na manhã seguinte ele procurou atendimento no hospital da ilha.
Você estava de plantão no hospital e foi o responsável pelo atendimento do Marcos. Ao conversar com ele confirmou que ele é diabético insulinodependente, com controle glicêmico irregular. Ele referiu ser sedentário e durante as caminhadas na praia sentiu uma dor “muscular” não limitante na parte distal das pernas.
O paciente negou hipertensão arterial ou outras doenças crônicas. Referiu ser tabagista desde os 18 anos de idade, em média 10 cigarros ao dia.
No exame físico: PA = 120 / 85 mmHg; Temp: 38º C
Ausculta cardiopulmonar normal
Abdômen: sp
MID: Diminuição de pilificação nos pododáctilos, com área de hiperceratose na região plantar na topografia do 2º e 3º metatarsos. Hiperemia evidente no centro da região plantar, com lesão de continuidade de aproximadamente 5 cm de extensão, apresentando discreta secreção amarelada. Pulsos femoral e poplíteo presentes: ++++/ 4. Pulsos tibiais e fibular ausentes
MIE: Deformidades no 1º e 2º pododáctilos com área de hiperceratose na face medial do 1º pododáctilo. Pulsos femoral e poplíteo presentes: ++++/ 4. Pulsos tibiais e fibular presentes: ++/ 4. Discreta palidez plantar durante manobra de isquemia mecânica 
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QUEM É O PACIENTE? 
Masculino, 43 anos, DM I não controlada, tabagista, sedentário 
QP: lesão na planta do pé direito 
· Mal estar e calafrios → quadro infeccioso e percussão sistêmica
· Dor muscular ao andar da panturrilha para baixo bilateral 
EXAME FÍSICO:
MID: 
· Diminuição da pilificação (menos frequente em jovens, em idosos é mais comum pelo uso de meias - sempre de distal para proximal quando é causa vascular crônica)
· Hiperceratose (“calo”) em região plantar do 2° e 3° metatarsos → proteção contra um apoio constante 
· Hiperemia + lesão (corte) de 5 cm + secreção amarelada + febre de 38° → sinais de infecção e repercussão sistêmica
· Pulsos tibiais e fibular ausentes
MIE:
· Deformidade com áreas de hiperceratose
· Pulsos tibiais e fibular diminuídos 
· Manobra de isquemia mecânica positiva 
· Isso indica uma doença arterial crônica com o território poplíteo podal afetado bilateral, com o lado direito ocluído e o esquerdo estenosado
· DAOC → angiopatia diabética → pé diabético
EXAMES NO ATENDIMENTO:
· Fazer o teste de sensibilidade com os monofilamentos de acordo com a cor e o peso 
Verde: 0,5 g. Azul: 0,2 g. Violeta: 2 g. Vermelho escuro: 4 g. Laranja: 10 g. Vermelho magenta: 300 g
· Cada cor tipifica a sensibilidade e representa a resposta que o membro afetado tem 
· Lembrar que a perda é de distal para proximal
· Áreas: hálux, 1a, 3a, 5a cabeças de metatarsos 
· Existem também os testes clínicos qualitativos: temperatura, cor, vibração e reflexo aquileu 
· ITB: limitações: calcificação da camada média, endurecimento arterial levando a incompressibilidade da artéria (ITB > 1,4 - TASC II)
CLASSIFICAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO: 
· Angiopatia: diminuição dos pulsos, diminuição da pilificação, palidez e claudicação 
· Neuropatia 
· Infecção 
· Misto (descrever combinação, pode ser todas)
Dx sindrômico: pé diabético misto (angiopático + neuropático + infeccioso)
Dx topográfico: poplíteo podal, obstrutivo em direito e esquerdo com estenose 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
· Hemoglobina glicada e glicemia em jejum
· Hemograma 
· Proteína C reativa ou VHS
· Perfil lipídico 
· Creatinina, parcial de urina e relação albumina-creatinina
· Cultura de material profundo da úlcera:
· Fazer a limpeza e um desbridamento da ferida para eliminar o máximo n° de outros microorganismos na região 
· Antibiograma
· RX simples do pé
· Deformidades, fraturas, 
· Se é um caso crônico e fez inflamação no osso - fica pretinho de forma periosteal
· Aumento de partes moles: ficam mais esbranquiçadas com manchas escuras em forma de bolsões
· RM ou cintilografia óssea - osteomielite 
· EcoDoppler arterial dos MMII
CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO - WAGNER: 
Grau: 
0: ausência de úlcera - pé em risco
1: úlcera cutânea superficial 
2: úlcera profunda, sem abscesso
3: úlcera profunda, com abscesso e/ou osteomielite 
4: gangrena localizada 
5: gangrena extensa (mais que a metade) 
· Classificar cada uma das lesões 
· É diferente de classificar o pé diabético
· Abscesso: bolsão de pus localizado, apenas dá para saber quando debridar 
· Existe a classificação WIFI para pé diabético com dor ao repouso 
TRATAMENTO: 
Infecção:
· Antibioticoterapia (parenteral)
· Controle da glicemia
· Hidratação do paciente
· Drenagem ampla dos abscessos
· Desbridamento agressivo (lesões são muito mais extensas do que à ectoscopia)
· Ressecção de todos os tecidos desvitalizados
· Amputação com osteomielite sem melhora
Isquemia:
· É um candidato a uma revascularização: dor ao repouso, necrose e CI limitante 
· Amputação primária se não tiver condições de revascularizar 
Neuropatia: 
· Modificar pontos de apoio dos pés (não pode apoiar extremidade)
· Higiene cuidadosa
CUIDADOS GERAIS:
· Examinar sistemática e diariamente com uma boa iluminação
· Dieta 
· Controle da diabetes!!
· Combate a HAS, stress, vida sedentária, abolir tabagismo
· Não andar descalço e usar sapatos adequados 
· Tratamento precoce das “portas de entrada”
· Evitar água quente 
· Sapatos confortáveis sem costura interna 
CONFERÊNCIA - PÉ DIABÉTICO
Características do pé diabético neuropático: 
· Maioria dos pés diabéticos são neuropáticos (precede outras alterações) 
· Pé vermelho (vasodilatado), quente e deformados 
· Lesão clássica: úlceras neuropáticas → borda de hiperceratose. Quando na região plantar do pé, tem-se o nome de mal perfurante plantar
· Úlcera é porta de entrada para infecções 
· Tríade de pé diabético: isquemia, 
Artropatia de Charcot: 
· Alterações osteoarticulares e deformidades, com diminuição do ar plantar
· Hiperceratose: mal perfurante plantar 
Alterações autonômicas:
· Vasodilatação
· Pulsos presentes
· Tecidos bem perfundidos 
· Pé quente e seco
Alterações sensoriais e motoras 
· Alteração sensitiva pode levar a anestesia e ter dificuldade em perceber traumas
Áreas de risco para ulcerações: 
· Locais que formam a hiperceratose e trauma repetitivo, por conta da alteração de apoio dos pés 
Características do pé diabético isquêmico:
· Hipotermia
· Palidez ou hiperemia reativa
· Enchimento capilar lentificado
· Ausência de pulso em território poplíteopodal (artérias tronculares distais microangiopatias)
· Alterações tróficas isquêmicas
· Necrose 
* DM pode ajudar a causar placa de ateroma (DM é
fator de risco para aterosclerose), se o paciente tiver HAS
Angiopatia em grandes vasos (macroangiopatia) quando associado com aterosclerose
Dx topográfico DAOC (angio DM):
· Território poplíteo podal: CI em perna distal e pulsos alterados distais 
Características do pé diabético infeccioso:
· Pus
· Edema 
· Abscesso
· Febre
· Adenite 
*Porta de entrada 
Classificação dos pés diabéticos: 
· Angiopatia e infeccioso
· Neuropático e infeccioso
· Neuropático e angiopático
· Neuropático, infeccioso e angiopático 
DX CLÍNICO DO PÉ DIABÉTICO: 
3 componentes:
· Isquemia predominante 
· Neuropatia predominante 
· Infecção: grau 
Inspeção 
Exame vascular: pulsos
Exame neurológico 
CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER:
· História natural da doença 
· Dar as orientações desde o grau 0
CLASSIFICAÇÃO DE WIFI: 
· Estudo mais aprofundado 
· Para especialistas 
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Glicemia em jejum e Hb glicada
· Função renal 
· Hemograma 
· Rx simples: monckeberg, osteomielites, fraturas, absorção óssea
· EcoDoppler (ver gravidade da isquemia)
· Cintilografia óssea (ver osteomielite)
· Cultura e antibiograma (se infeccioso, para atb)
CUIDADOS GERAIS:
· Exame sistemático dos pés! - espelhinhos
· Dieta
· Nuncaandar descalço, usar sapatos adequados
· Tratamento precoce das “portas de entrada”
TRATAMENTO: 
Neuropatia:
· Modificar pontos de apoio dos pés (palmilhas, sapatos próprios)
· Higiene cuidadosa
Infecção:
· Atb, controle da glicemia, hidratação do paciente 
· Drenagem ampla dos abscessos
· Amputação quando osteomielite não tratada 
Isquemia:
· DAOC tratamento: clínica ou cirúrgico 
· Na crônica: fazer revascularização se necrose, dor ao repouso ou claudicação intermitente limitante 
· Isquemia crítica sem condições de revascularização vai para amputação 
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