6 Doença renal do DM

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DOENÇA RENAL CRÔNICA 
PROVA: Dx precisa de 2 exames: creatinina sérica e albuminúria
Fatores de risco:
Prioridade de triagem: HAS, DM, doença CV 
Considerar: idosos, obesos, hx familiar positiva, etnias (não é tão relevante), IRA prévia, sexo 
G3 para baixo: mandar para nefrologista ou com albuminúria > 300 
Conscientização sobre DRD é baixa 
Teste de DRC na urina é subutilizado e DRD é significativamente subdiagnosticada
EQUIVALÊNCIA DOS EXAMES DE URINA:
Obs: doença do diabetes não dá hematúria 
· Jovens e idosos em diálise tem a mesma taxa de mortalidade de idosos (5 anos em média) → em jovens, mata mais que alguns cânceres 
Obs: se tiver retinopatia diabética, deve ter DRC
COMO INVESTIGAR A DRC:
· Tem fator de risco para DRC?
· Tem hx familiar de nefropatia? 
· Creatinina atual e anterior 
· Hemograma → tem anemia? Que tipo? 
· Parcial de urina → hematúria e/ou proteinúria?
· Ecografia de vias urinárias → qual o tamanho do rim? E o córtex? 
EXAMES DE IMAGEM: 
· Indicada em todos os pacientes com DRC
· Ver o tamanho do rim e do córtex 
Normal do rim é 12 cm 
Diabetes!!
Mieloma múltiplo: parcial de urina normal, porque proteína não é albuminuria 
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Sarcoidose 
Amiloidose
Valor normal da albuminúria: 
 
MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PROGRESSÃO DA DRC: 
Hemodinâmicos: SRAA, TGF-beta, endotelinas 
Inflamação e fibrose
Metabólico: bom controle do DM
DIABETES: 
· Alta prevalência
· Albuminúria está presente precocemente na DRD → microalbuminúria
· Está na triagem 
· No SUS: sulfa (gera hipoglicemia)
· Valor alvo da glicada: entre 6,5/7%, sendo tolerado até 8% 
· Metformina: primeira droga recomendada. Recomenda-se TFG < 30 mL/min, suspender metformina. Se chegar em 45 mL/min reduzir 50% a dose 
· Faz acidose láctica 
Mecanismos hemodinâmicos: 
· Hipertensão intraglomerular: arteríola aferente pela vasodilatação e arteríola eferente pela vasoconstrição (bloquear o SRAA)
Bloqueio do SRAA na DRC: IECA e BRA
Obs: só suspende IECA/BRA se tiver o evento adverso, nunca por medo de ter 
Escape da aldosterona: paciente volta a ter níveis elevados de aldosterona mesmo em uso de IECA/BRA (não se sabe o porquê) → uso de espironolactona → mas causa ginecomastia e sensibilidade 
Inibidores da SGLT2: gera vasoconstrição da arteríola aferente, bloqueando o SGLT2 no túbulo proximal, maior aporte de Na+ na mácula densa . Faz glicosúria e natriurese. Tem-se queda transitória da TFG, mas só suspende se a TFG cair 30% do basal 
MANEJO DA DRD: controle da glicemia com iSGLT2, controle da PA, manejo da dislipidemia, atividade física, cessar tabagismo, dieta com pouco sódio e proteína, prevenção de DCV (uso de AAS) 
COMPLICAÇÕES DA DRC: 
Obs: se não conseguir controlar a complicação com medicação, precisa ir para a diálise 
Anemia:
· Anemia normocrômica normocítica! → igual de várias doenças crônicas (como câncer)
· Investigação em todo paciente com TFG < 60mL/min (maioria quando está < 30) 
· Pesquisar outras causas com DRC
· Exames: ferritina, índice de saturação de transferrina e ferro sérico 
· Deficiência de eritropoietina 
· Faço hemograma, ver se HMG está baixo. Se ferro baixo, dar ferro. Se ferro normal, mas tem anemia, dar eritropoietina 
· HMG > 10 (não precisa de mais, porque pode matar mais por AVC, sangue fica viscoso) 
· Índice de saturação de transferrina > 30 
· Não consegue absorver ferro por via oral, precisa ser endovenoso 
Distúrbio ósseo mineral:
· Hiperparatireoidismo secundário, podendo virar terciário, precisando de cirurgia para tratar PTH alto
· Diminuição de cálcio, de vit D, aumento de PTH??
· Para controlar o fósforo, precisa mudar dieta, podendo administrar quelante de P, mas tem dificuldade de aderência 
Acidose metabólica
Hipercalemia (K+)
Uremia
Desnutrição 
Hipervolemia 
Indicação de terapia renal substitutiva: PROVA
· HAS não controlada
· Edema pulmonar
· Pericardite
· Encefalite e neuropatia periférica avançada
· Sangramento
· Náuseas, vômitos e anorexia
· Desnutrição 
· Hiperpotassemia não controlada
· Acidose metabólica não controlada 
 
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