7 Câncer de mama

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CÂNCER DE MAMA
Epidemiologia:
· É o mais comum entre as mulheres
· EUA: desde 1990, diminuição das taxas de mortalidade
· Após um queda de 7% na incidência entre 2002 e 2003, a incidência está aumentando desde 2004 → idade fértil tardia e aumento da obesidade
· Ca mama em estágio inicial: avanços na cirurgia e na radioterapia → terapia locorregional mais conservadora 
· Progresso substancial com aprovação de novos agentes para pacientes com Ca mama em estágio inicial e metastático → melhores opções terapêuticas, marcadores personalizados para tto
· Não é o que gera mais mortalidade (é um dos que mais mata por ser o mais comum)
Fatores de risco:
Obs: não é determinante, precisa estar associado a fatores ambientais e genética. Precisa dividir em modificáveis (mais importante para o médico) e não modificáveis 
· Idade e sexo femino
· Hx familiar de Ca de mama em parentes de 1° grau antes dos 50 anos ou Ca bilateral ou de ovário em qualquer idade 
· Hx familiar de Ca de mama masculino 
· Dx histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ
· Obesidade
· Sedentarismo
· Ingestão de álcool
· Exposição a radiação ionizante antes dos 35 anos 
· Menarca precoce (abaixo dos 12 anos), menopausa tardia (acima dos 55 anos)
· Primeira gravidez após os 30 anos ou não ter tido filhos → menos tempo a ciclos hormonais ao longo da vida
· Hereditário (10%)
· ACHO e TRH
Rastreamento e diagnóstico:
· Importante fazer exame de físico com profissional da saúde especializado (GO, onco, mastologista)
· Informar sobre autoavaliação: mudança de coloração, aparecimento de nódulos, dor, saída de secreção, etc
· Não basta apenas palpar os 4 quadrantes da mama, mas também as cadeias linfonodais (cervical, supraclavicular, infraclavicular e axilar)
· Mamografia é o exame de eleição: boa sensibilidade, alta especificidade, custo efetivo e reprodutivo em todos os locais, rápido acesso → procurar microcalcificações e suas características. A grande dificuldade de interpretação da mamografia é a personalização, visto que em mamas densas (baixa sensibilidade) ou mamas jovens em pacientes mais velhas são mais difíceis a visualização, vendo-se de uma forma radiopaca, precisando escrever no laudo e buscar outros exames para essas pacientes 
· Nesses casos, agrega-se ecografia (US) de mamas (esse nunca irá substituir a mamografia) → usado para mamas densas e distinguir nódulos sólidos de cistos, mas não se vê microcalcificação
· Ressonância de mamas: 
· ACS não recomenda uso rotineiro, pelo alto custo, acesso limitado 
· Alta sensibilidade e baixa especificidade: altas taxas de falso-positivos
· Triagem anual de RM de mama como adjuvante à mamografia é geralmente recomendada em:
· Portadores de mutações BRCA1/2
· Parente de 1° grau portador de BRCA, que não foi testado para a presença de uma mutação BRCA
· Risco ao longo da vida de > 20%, conforme definido pelo BRCAPRO ou outros modelos que dependem em grande parte do hx familiar
· Rx no tórax entre as idades de 10 a 30 anos
· Síndrome de Li-Fraumeni e parentes de 1° grau
· Síndrome de Cowden
CLASSIFICAÇÃO BI-RADS:
· Prediz a conduta clínica 
· 0: precisa de um exame complementar, como US ou RNM → rastreamento personalizado
· 1: nenhum achado, acompanhar em 1 ano
· 2: houveram achados, com alta probabilidade de ser benigno, acompanhar em 1 ano
· 3: houveram achados, indicativo de malignidade, refazer exame em 6 meses
· 4 e 5: enviar paciente para biópsia 
Conduta oncológica:
· Perfil clínico: determina as condições do paciente receber ou não a terapia
· Subtipo molecular: complementa o dx e direciona o tratamento
· Estadiamento: define extensão da doença 
· Biópsia e histologia: dx de câncer e características celulares (alvos do tto)
Classificação histológica:
· CARCINOMA DUCTAL INVASOR (70-80%): é o mais comum, surge dentro do ducto mamário
· CDIS: carcinoma ductal in situ → não extravasou o ducto mamário. É considerado pré-cancerígena, se não for tratado se transforma em um ductal invasor
· CARCINOMA LOBULAR INVASOR (8%): lóbulo mamário é onde é armazenado o leite
· CLIS: carcinoma lobular in situ → localizado no lobo mamário, preenche os lobos, impossibilitando ver seus vacúolos
· MISTOS (7%): lobulares e ductais
· OUTROS (<5%): metaplásicos, mucinoso, tubular, medular, papilar
· CARCINOMA INFLAMATÓRIO: (casca de laranja) inflama toda a pele da mama, deixando-a espessada e hiperemiada 
Perfil molecular:
· Realizado a partir de imunohistoquímica e auxilia a determinar o tratamento
· Os receptores principais detectados são os de estrogênio, progesterona e proteína HER-2
· LUMINAL A (40%): mais comum nas mulheres idosas, tem perfil de proliferação celular baixo (Ki67 < 13,5%), grande expressão nos receptores hormonais (RH +), baixa expressão do HER-2. É o de melhor prognóstico
· LUMINAL B (20%): grande expressão de receptores (RH+), expressão variável do HER-2, perfil de proliferação celular maior (Ki67 > 13,5%)
· HER-2 (20%): pode ou não ter receptores hormonais positivos (tumor do triplo positivo). Se não tiver, é chamado de tumor puro ou HER-2 hiperexpresso
· BASAL LIKE (10%): negativo para os três receptores. É um grupo de tumores bastante heterogêneo
Estadiamento:
T: pode ser feito pelo exame físico, bom para acompanhar clinicamente a resposta ao tratamento 
· É o tamanho do tumor (0-4)
· Quando é T4, é o mais avançado, acometendo pele e parede torácica 
N: acometimento de linfonodos e localização (0-3)
M: presença ou ausência de metástase, por exames radiológicos. (0-1)
Painel genético:
Indicações: → são critérios em que são mais necessários fazer esse rastreamento
· Ca mama feminino dx ≤ 45 anos
· Ca mama feminino dx entre 46-50 anos se hx familiar limitado ou desconhecido, múltiplos ca mama primários ou > 1 parente próximo com ca de mama, ovário, pâncreas ou próstata dx em qualquer idade 
· Ca mama feminino dx > 51 anos ou > 1 parente próximo com cânceres mais avançados e metastáticos (são vários). Os parentes são os de primeiro, segundo e terceiro grau do mesmo lado da família
· Ca mama triplo negativo em qualquer idade 
· Rastreamento dessas mulheres é modificável e existem tratamentos específicos para quem tem alterações genéticas → alterações clínicas e de conduta
O que fazer diante de uma paciente com Ca de mama?
· Características do tumor: padrão histológico, grau histológico, características imuno-histoquímicas
· Estadiamento: TNM
· Inicial I-IIB (T2N1)
· Localmente avançado IIB (T3N0) IIIA-C
· Metastático (IV)
Manejo da doença inicial:
· Cirurgia (conservadora vs mastectomia) → sendo possível até declinar da QT, por ser casos muito iniciais. As conservadores devem ser a prioridade
· Tratamento sistêmico: QT adjuvante, hormonioterapia adjuvante, trastuzumabe adjuvante 
· Radioterapia
· GEP → faz o perfil genômico; avaliação do tumor para saber sobre recidivas; ver se terá benefícios ou não com QT → oncotype 
Obs: nem todas vão necessitar de QT sequencialmente
Os tratamentos são personalizado para cada tipo de paciente, tipo de câncer e “sobrenome” do câncer
Manejo do Ca de mama localmente avançado:
· QT neoadjuvante → triplo negativo e HER2 
· Cirurgia
· Hormonioterapia adjuvante, terapia anti-HER2 adjuvante 
· Abemaciclibe adjuvante (estudo MonarchE) → luminal
· Radioterapia adjuvante 
Manejo da doença metastática:
· QT
· Hormonioterapia
· Terapia-alvo
· Radioterapia
· Cirurgia paliativa 
Obs: o grande objetivo não é mais a cura
Desfecho: cura (raro), prolongamento da vida, controlar os sintomas, prevenção de complicações e melhorar a qualidade de vida 
Fatores que influenciam a seleção do tratamento:
· Tumor Burden (sítio e volume das metástases)
· Estado de menopausa
· Intervalo livre da doença
· Tipo de tratamento administrado prévio e toxicidade
· Grau tumoral, assinatura genética, Ki67, status linfonodal, tamanho do tumor, histologia, IAL, idade, HER2, ER/PR
Avanços no tto clínico:
· RE+ (65-57%) → Tamoxifeno, inibidores da aromatase, fulvestranto. Recentes: inibidores CDK 4/6, inibidores PI3K e plataformas gênicas· HER2+ (15-20%): transtuzumabe, pertuzumabe, TDM1, neratinibe, lapatinibe e novos anti – HER2
· Outros: imunoterapia – atezolizumabe e Olaparibe
Espectro do Ca de mama avançado:
· Doença indolente, evolução favorável, doença não visceral, sensível à hormonioterapia e sobrevida prolongada → doença mais crônica, em pessoas mais idosas, que teve um desenvolvimento mais arrastado → o tratamento é mais “leve”
· Doença agressiva, evolução desfavorável, doença visceral extensa, hormônio-refratário e sobrevida curta → quadro mais rápido e agressivo, então o tratamento é mais intenso e “pesado”
Qual regime de QT escolher? 
MonoQT x PoliQT:
· Volume tumoral
· Condições clínicas da paciente
· Tratamentos prévios e toxicidade
· Presença da mutação do BRCA
· Preferências do paciente
PROVA: raciocinio, pilares do tratamento de cada tipo de câncer (luminal, triplo negativo, HER2, doença muito inicial, localmente avançada), rastreamento 
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