9 TEA e TDAH

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TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
CONCEITO
· Dx de espectro
· Atraso e desvio no desenvolvimento social (relacionamento e comunicação) e resposta ao ambiente (comportamentos repetitivos e restritivos, dificuldade de mudanças e hipersensibilidade ao ambiente)
Há um aumento da prevalência
· Não sabe-se exatamente o motivo 
· Fatores demográficos externos, como urbanização e poluição 
· Dx precoce - QI mais alto
· Prevalência baixa em países sem centros de estudo (quanto mais se estuda, mais se diagnostica)
· Aumento da detecção 
Etiologia - aspecto genético:
· Contribuição genética bem estabelecida
· Estudos de gêmeos e de famílias → irmãos de pacientes com autismo
· Endofenótipo
· Herdabilidade de 90%
· Diferença grande entre concordância entre gêmeos monozigóticos 36-96% e em dizigóticos 0-27% → nova mutação/herança complexa
· Fatores genéticos complexos e heterogêneos e interação gene ambiente ainda pouco conhecida
Fatores ambientais:
· Teorias e mitos
· Mercúrio, cádmio, níquel, tricloroetileno?
· Vitamina D?
· Pais “frios” não têm embasamento científico nenhum
Achados neuroanatômicos:
· Não há achado dx
· Um dos únicos que evidenciam o aumento do volume e de circunferência cerebral/ventrículos alargados
· Não é patognomônico, mas é uma evidência
Fatores de risco:
· Irmão com autismo e/ou transtorno de desenvolvimento
· Hx parental de esquizofrenia/THB
· Idade materna ou paterna > 40 anos
· Peso ao nascer menor que 2,5kg ou malformações
· UTI neo/ameaça de aborto < 20 semanas
· Prematuridade < 35 semanas
· Morar em centros urbanos 
Diagnóstico:
· Interação social
· Comunicação verbal ou não-verbal
· Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades
· Começa os sintomas na infância 
· Hoje, só existe um dx de TEA 
DSM-V: 
A. Interação social (como interage com as outras pessoas) E comunicação (como fala ou recebe)
B. Comportamento (como 
Obs: Precisa ter prejuízo nesses dois tópicos
Base do diagnóstico:
· Paciente no início da vida, em que as demandas sociais começam a aparecer (2 anos)
· Déficits persistentes na comunicação e interação social (por ex: déficits na reciprocidade social, comportamentos comunicativos não-verbais e habilidades para desenvolver, manter e compreender relacionamentos
· Padrões de comportamento, interesse ou atividades restritos e repetitivos 
· Alteração na interpretação social
Critérios diagnósticos: 
DSM-5
A. Déficits persistentes na comunicação social e interação
· Reciprocidade socioemocional: conversas e compartilhamento de emoções
· Comportamento comunicativo não verbal: contato visual gestos e linguagem corporal
· Desenvolver, manter e compreender relacionamentos, compartilhar experiências, compreender contextos (brincadeiras imaginativas) e ausência de interesse por pares
· Especificar gravidade (nível 1, 2 e 3)
B. Padrões restritivos e repetitivos de comportamento, interesse ou atividade, pelo menos 2:
· Movimentos, uso de objetos ou fala estereotipados e repetitivos (estereotipias, girar objetos, ecolalia)
· Insistência nas mesmas coisas, inflexível a rotinas
· Interesses fixos, restritos e anormais em intensidade e foco (objetos incomuns, perseveração) 
· Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (luzes, textura, temperatura)
Mudanças DSM-5:
· Retirada de subdivisões
· Presença em idade precoce, porém déficits sociais podem aparecer quando maior demanda
· Prejuízo e limitação no funcionamento diário
· Elimina dx de T. Asperger 
· Formalizar o conceito de espectro
· Pode ter comorbidade de TDAH
Comunicação e interação social:
· Comportamento comunicativo não verbal: contato visual de gestos e linguagem corporal
· Prejuízo na comunicação não verbal: olhar, gestos, postura e expressão facial
· Não olhar no olho tem relação com gravidade
Interação social:
· Reciprocidade socioemocional: conversas e compartilhamento de emoções
· Comportamento comunicativo não verbal: contato visual gestos e linguagem corporal
· Desenvolver, manter e compreender relacionamentos, compartilhar experiências, compreender contextos (brincadeiras imaginativas), ausência de interesse por pares
· Falha em desenvolver relação com os pares
· Ausência/diminuição na procura de atividades que requerem atenção conjunta
· Sem insight da natureza das relações
Comunicação:
· Atraso da fala, sem tentativas compensatórias
· Dificuldade em iniciar ou sustentar conversas
· Linguagem repetitivas idiossincrática/estereotipada, ecolalia
· Falta de variedade, peculiaridades (entonação, ritmo, volume, tom professoral e monótono)
· Palavras inventadas/frases fora de contexto, repetitivas
· Falta de brincadeiras de “faz de conta” e imitação
Linguagem:
· Dificuldade em iniciar e manter conversa - sem small talk
· Não fornece informação suficiente, não pergunta, não constrói o comentário do outro - combinado com interesse restrito 
Comportamento:
· Rotina rígida, sensibilidade a mudanças
· Estereotipias/maneirismos
· Interesse por partes de objetos
· Interesse restrito por determinado assunto
Conexão e aprendizado social: 
· Sintomas central: alterações em comportamentos não verbais que regulam interações/falha em desenvolver relacionamentos apropriadas à faixa etária 
· Falha na procura espontânea em mostrar satisfação, interesses ou ganhos com outros (não mostra, não faz, não aponta com interesse em buscar atenção) 
Reconhecimento:
· Sintomas geralmente aparentes nos primeiros 3 anos / dx ainda tardio em muitos países
· Países em desenvolvidos: pouco tto especializado precoce 
Detecção precoce:
· Melhora no px em uma proporção significativa
· Adaptação dos pais/escolha escolares e apoio
· Detecção precoce em irmãos do paciente
· Pico de sintomas mais perceptíveis aos 24 meses
· Sintomas aos 24 meses - sinal de alerta
**Deve-se aplicar a Triagem do Autismo em crianças entre 16-30 meses, com entrevista de seguimento M-CHAT-R/F
Em bebês:
· Sem sorrisos aos 6 meses
· Prejuízo ou ausência de sorrisos ou outras expressões faciais aos 9 meses
· Não balbuciar aos 12 meses
· Nenhum gesto de troca, como apontar, mostrand ou acenando aos 12 meses
· Qualquer perda de fala, balbucio ou habilidade sociais em qualquer idade
Red flags:
· Não há sintoma patognomônico da doença
· Nem toda criança apresentará todos os sintomas num mesmo momento
Comportamento atípicos:
· Provavelmente por hipersensibilidade sensória
· Visão lateral, hipersensibilidade a sons comuns, andar com as pontas dos pés, lamber objetos ou cheiras não condizente com faixa etária, uso da mão do outro como instrumento
Dx diferencial: perda auditiva, t. linguagem, privação social grave, deficiência intelectual-dismorfia, TDAH, TOC, etc
Tratamento: 
· Desenvolvimento de habilidade social e de comunicação apropriadas para a idade
· Individualização 
· Multimodal
· Previsibilidade e estabilidade
· Intensidade e generalização
· Participação e suporte familiar 
Prognóstico:
· Pior quando associado a deficiência intelectual
· Melhor se tiver desenvolvimento de linguagem antes dos 6 anos e QI maior
· Detecção e intervenção precoce melhoram px
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
Características dos sintomas: 
· Geralmente é percebido pelos seus prejuízos comportamentais e afetivos 
· Muitos adultos procuram atendimento em decorrência das comodidades e não do TDAH
· As queixas são geralmente de “terceiros”
· Muito mais comum em meninos
Rendimento escolar:
· Comportamento inadequado em sala de aula 
· Baixo rendimento escolar
· Necessidade de apoio psicopedagógico 
· Exclusão escolar (suspensões ou até expulsão)
· Repetência
· Abandono escolar antes de completar o 2° grau
Comportamento:
· Prejuízo na produtividade e motivação
· Prejuízo da memória de execução 
· Problemas na interação social
· Problemas no raciocínio verbal
Tríade clássica de sintomas:
· Desatenção
· Impulsividade
· Hiperatividade 
DSM-5: 
Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade 
· Desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade - 6 sintomaspor 6 meses 
· Em adultos: 5 sintomas por 6 meses
· Inconsciente com nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais
· Não se desenvolve na vida adulta
CRITÉRIOS (são mais descritios):
Diagnóstico em adultos:
· Mesmo critérios das crianças
· Não é considerado como o sintomas evoluiu
· Importante: sintomas antes dos 12 anos
· Muda o número de sintomas para o dx
· Desatenção: dificuldade em manejo de tempo, inicar e terminar taradas e trocar de estratégia, comportamento mal-adaptativo, dependente e evita trabalhos “mentais”
· Hiperatividade: adapta a hiperatividade a trabalhos ativos, fica andando de um lado para outro e excesso de trabalho traz dificuldades conjugais 
· Impulsividade: baixa tolerância à frustração, temperamento impulsivo, mudanças de emprego, multas de trânsito, uso de drogas e promiscuidade 
Etiologia:
Fatores de risco:
· Multifatorial
· Ambientais: fuma na gestação, baixo peso ao nascer, TDAH em um genitor, abuso e dependência de álcool na gestação
· Risco genético (dopaminérgicos), com alta herdabilidade 
Prevalência:
· Pelos critérios do DSM a prevalência mundial do TDAH é de 3,5% 
· Relação 6:1 H:M na infância e 1:1 nos adultos
· Altamente herdado 
Tratamento:
· Reconhecimento do TDAH como condição clínica 
· Estabelecer objetivos a serem alcançados com a família escola e a criança
· Utilizar o tratamento indicado medicação estimulante/terapia comportamental
· Se os objetivos não forem alcançados revisar o diagnóstico, opções de tratamento, aderência e possibilidade de comorbidade
· Manter acompanhamento sistemático do paciente
· Programa de tratamento:
· Tratamento medicamentoso
· Tratamento comportamental: mudança de conduta em casa e na escola e apoio pedagógico quando necessário
· Informação para pais/pacientes sobre o TDAH
· Serviços informativos de apoio
Obs: começa com psicoterapia, mas o mais eficácia é o farmacológico 
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