Transtornos do Neurodesenvolvimento RESUMO

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TRANSTORNO DE NEURODESENVOLVIMNETOPsiquiatria – Aula 08
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL
· Início no período do desenvolvimento, déficits funcionais, intelectuais e adaptativos, nos domínios conceitual social e prático
· TRÊS CRITÉRIOS:
1. Déficits em funções intelectuais com raciocínio, solução de problemas, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e por experiência
· Confirmado pela avaliação clínica e testes de inteligência padronizados e individualizados
· Teste neuropsicológico com uma neuropsicóloga
2. Déficits em funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de desenvolvimento e socioculturais em relação a independência pessoal e responsabilidade social. o Múltiplos ambientes: escola, local de trabalho, comunidade, em casa.
3. Início dos déficits intelectuais e adaptativos no período do desenvolvimento.
FUNÇÕES ADAPTATIVAS
· Domínio conceitual (acadêmico): memória, linguagem, leitura, escrita, raciocínio matemático, aquisição de conhecimentos práticos, solução de problemas. 
· Domínio Social: percepção de pensamentos, sentimentos e experiência dos outros, empatia, habilidades de comunicação interpessoal e de amizade, julgamento social. 
· Domínio Prático: aprendizagem e autogestão em todos os cenários da vida, cuidados pessoais, responsabilidades profissionais, controle do dinheiro, autocontrole comportamental, organização de tarefas escolares e profissionais.
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
· Avaliação clínica com o paciente – observação (não precisa necessariamente do teste de QI e neuropsicológico)
· Investigação com familiares, cuidadores
· Investigação escolar (relatório escolar)
· Cadernos: atenção, coordenação motora, coordenação espaçovisual
· TEORIA DE APRENDIZAGEM DE PIAGET
· Inato e interação com meio ambiente: construções sucessivas com elaborações constantes de novas estruturas
· Estágios do Desenvolvimento
· Sensório-motor: 0 a 2 anos
· Pré-operatório: 2 a 7 anos
· Operatório concreto: 7 a 12 anos
· Operatório formal: após 12 anos
ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO
· PERÍODO SENSÓRIO MOTOR
· Reflexos se transformam em esquemas sensórios motores
· Tocar, cheirar, olhar, observar, sons, cores, luzes, gosto
· Sem representação (objetos desaparecem do campo de percepção)
· Não entende passado e futuro
· PERÍODO PRÉ-OPERACIONAL
· Esquemas representativos e simbólicos
· Linguagem: necessária mas não suficiente para o desenvolvimento
· Egocentrismo, inflexível
· Pensamento mágico, animalismo
· Amigos imaginários, mas não causa sofrimento – diferenciar de psicose, que vai causar medo
· Irreversibilidade do pensamento 
· Centração
· Não generaliza
· “binário”: sim ou não – bom ou ruim
· Boderline age dessa forma
· Categoriza: cor, forma
· Relaciona objetos, quantidade, semelhança
· PERÍODO OPERATÓRIO CONCRETO
· Entende reversibilidade, conservação massa
· Entende comprimento, volume, área, tempo
· Já entende conceito de causalidade
· Compara formas dele pensar e dos outros
· Empatia: se coloca no lugar dos outros
· Ainda pensamento concreto
· PERÍODO OPERATÓRIO FORMAL
· Capacidade de abstração
· Constrói conceitos abstratos e através deles executa operações dentro da lógica formal
· Raciocina sobre hipóteses
· Capacidade de criticar sistemas sociais, propor novas condutas
· Discute valores morais
· Constrói os próprios valores
· Constrói autonomia
· Seu desenvolvimento posterior consistirá numa ampliação de conhecimentos tanto em extensão como em profundidade, mas não na aquisição de novos modos de funcionamento mental;
CARACTERÍSTICAS
· Condição de etiologia heterogênea com múltiplas causas. 
· Pode ser comum comportamentos disruptivos e agressivos, falta de controle. 
· Ingenuidade em situações sociais e tendência em ser facilmente conduzidos pelos outros. 
· Pode haver exploração pelos outros, envolvimento criminal não intencional, falsas confissões e risco de abuso físico e sexual. 
· Prevalência geral na população é de cerca de 1%
ETIOLOGIA
· Lesões, infecções e toxinas tornaram-se causas menos frequentes por causa da melhoria dos cuidados pré-natais, enquanto fatores genéticos tem se tornado mais proeminentes
· Nenhuma etiologia específica pode ser encontrada em até 40% dos casos
DIAGNÓSTICO E CONDUTA
· Avaliação da capacidade intelectual e do funcionamento adaptativo. 
· Identificação de etiologias genéticas e não genéticas. 
· Condições médicas associadas: epilepsia. 
· Comorbidades com transtornos mentais e comportamentais. 
· História médica pré-natal, perinatal, genograma familiar, avaliação genética. 
· Investigação erros no metabolismo. 
· Neuroimagem
TRATAMENTO
· Reduzir sintomas e incapacidades
· Redução de riscos, proteção
· Estimulação de habilidades
· Tratamento de comorbidades (neurológicas ou transtornos mentais)
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
DIAGNÓSTICO
· Déficits comunicação social e interação social
· Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses, atividades
· Tripé: comunicação, comportamento e interação social
· Escalas: M-Chat, ASQ
COMUNICAÇÃO E INTERAÇÃO SOCIAL
· Baixa reciprocidade socioemocional
· Dificuldade em estabelecer conversa normal
· Fala o necessário
· Quase não compartilha interesse, emoções ou afeto
· Dificuldade em iniciar ou responder interações sociais
· Dificuldade no comportamento comunicativo não verbal
· Pouco contato visual e linguagem não verbal ou corporal
· Dificuldade compreensão gestos
· Pouca expressão facial
· Dificuldade em desenvolver, manter e compreender relacionamentos
· Dificuldade em ajustar comportamento conforme o contexto social
· Dificuldade em compartilhar brincadeiras
COMPORTAMENTO
· Padrões restritos e repetitivos de comportamento
· Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos
· Insistência nas mesmas coisas, inflexibilidade à rotina
· Interesses fixos e restritos anormais em intensidade ou foco, forte apego em objetos incomuns
· Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais
· Indiferença aparente à dor ou temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas
· Cheirar ou tocar objetos de forma excessiva
· Fascinação visual por luzes ou movimentos
· Estereotipias: flapping
· Bater a mão tipo “foca”, desmonta brinquedos (usa para outra função)
NÍVEIS DE GRAVIDADE
· NÍVEL 1 – exige apoio
· Dificuldade na comunicação social, dificuldade em iniciar interações sociais. Pouco interesse por situações sociais. Comportamento tendendo a ser inflexível
· NÍVEL 2 – exige um pouco de apoio
· Dificuldade em iniciar interações sociais, resposta reduzida em aberturas sociais. Dificuldade em lidar com mudanças. Comportamentos repetitivos em alguns contextos
· NÍVEL 3 – exige muito poio
· Não interage socialmente, poucas palavras, interage somente para satisfazer a necessidades. Extrema dificuldade em lidar com mudanças. Comportamento repetitivo frequente que interferem significativamente no funcionamento
ETIOLOGIA
· Final década de 60: revisão e pesquisas de prevalência de autismo em gêmeos, estudos biológicos
· Contínuo ou espectro: conforme comprometimento genético (genes de aprendizagem e genes da linguagem)
· Herdabilidade: de 37 a 90% (poligênico)
· Cerca de 15% dos casos: mutação conhecida em genes específicos.
PREVALÊNCIA
· Últimos estudos epidemiológicos: cerca de 1%
· Mais prevalente no sexo masculino (4:1)
· Maior reconhecimento diagnóstico dos profissionais e também na sociedade
PROGNÓSTICO
· 2/3 prognóstico ruim: 
· QI menor que 70 - pior prognóstico. 
· QI maior que 70 - prognóstico melhor. 
· 1/3 apresenta epilepsia como comorbidade - associado a maior deficiência intelectual e menor capacidade verbal.
· Melhora com intervenção precoce: 
· Funcionamento e interação social. 
· Linguagem
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Transtornos invasivos do desenvolvimento
· Síndrome de Rett
· Transtornos da Linguagem e Comunicação
· Deficiência Intelectual
· Esquizofrenia na infância
· Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
FATORES AMBIENTAIS E CAUSAS ASSOCIADAS
· Interagem com fatores genéticos: expressão do autismo
· Síndrome do X frágil - mutação do gene FMR1· Estudos em desenvolvimento: valproato na gestação
· Idade parental avançada
· Baixo peso ao nascer
SÍNDROME DE ASPERGER
· Em 1944 psiquiatra austríaco
· "Pequenos professores”, falavam apropriadamente, conhecedores profundos de determinados assuntos, dificuldade de comunicação e diálogo
· Alterações qualidade social e comportamento
· Não há atraso na linguagem e na função cognitiva
· Falam bem, mas não se comunicam adequadamente
TRATAMENTO
· Modular ambiente para adaptar capacidade de adaptação
· Programa de intervenção: socieducacionais
· Eventualmente: medicações para alguns sintomas (atenção, movimentos estereotipados, agitação, ansiedade)
· Desenvolver qualidades e habilidades.
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO: DESENVOLVIMENTO PESSOAL E INDIVIDUALIZADO
· Individualizado: cada um tem uma performance
· Estimular habilidades pessoais
· Ambiente estruturado: lembrar da dificuldade mudança de cenário
· Tratamento psicoterápico: só ele é insuficiente
· Estimular contato com as crianças típicas - com auxílio
· Atividade física - principalmente adolescência
· Participação da família.
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
ETIOLOGIA
· Disfunção fronto-estriatal e cerebelar, envolvendo a via dopaminérgica
· Envolvimento dos gânglios da base, em particular dos caudatos
· Herdabilidade cerca de 76%
· Apresentação clínica heterogênea: múltiplos fatores causais
· Genéticos
· Neuropsicológicos
· Neuroquímicos
· Anatômicos
· Neurofisiológicos
· Metodologia de investigação: relação com possíveis marcadores biológicos.
MATURAÇÃO CEREBRAL
· Inicia-se no tronco encefálico
· Da parte posterior para anterior
· Do lobo occipital para o frontal
BASES NEUROBIOLÓGICAS
· Baixa atividade cerebral frontal e menor volume pré-frontal e estriatal D à neuroimagem
· Baixa atividade metabólica cerebral fronto-estriatal-PET
DIAGNÓSTICO
· Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade/ impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento:
· 6 ou + sintomas, por, pelo menos, 6 meses; 
· Incompatível com nível de desenvolvimento;
· Impacto negativo em atividade social, acadêmica/profissional
· Os sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade
· Sintomas presentes em dois ou mais ambientes;
DESATENÇÃO
· Com frequência não presta atenção em detalhes ou comete erro por descuido
· Dificuldade em manter atenção em tarefas, manter o foco durante aulas, palestras, conversas
· Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente: “no mundo da lua”
· Em crianças: frequentemente não segue instruções até o fim
· Dificuldade em terminar trabalhos escolares: começa, perde o foco e vai fazer outra atividade
· Dificuldade para organizar tarefas e atividades
· Às vezes, dificuldade para manter materiais e objetos em ordem
· Dificuldade em gerenciar o tempo, cumprir prazos
· Evita, não gosta de se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado - deixa para última hora
· Frequentemente perde coisas, pertences pessoais (material escolar, carteira, chave, celular, óculos)
· Facilmente distraído por estímulos externos ou pensamentos não relacionados
· Esquecido em relação atividades cotidianas: tarefas, compromissos, obrigações, pagar contas, manter horários agendado
HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE
· Frequentemente remexe com pés ou mãos ou se mexe na cadeira, levanta da cadeira, fica inquieto
· Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado
· Adultos: sensação de inquietude
· Incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente
· Com frequência “não para”, agindo como se estivesse com “motor ligado”
· Frequentemente fala demais
· Frequentemente pode deixar escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída: terminar frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar
· Dificuldade para esperar sua vez, na fila, por exemplo
· Frequentemente interrompe ou se intromete. 
· Crianças: mete-se nas conversas, jogos, pode começar usar coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão
· Adultos: intrometer-se ou assumir o controle sobre o que os outros estão fazendo.
SUBTIPOS
· Predominantemente desatento
· Predominantemente hiperativo/impulsivo
· Combinado.
CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS
· Baixa tolerância à frustração
· Irritabilidade ou humor lábil
· Prejuízo desempenho acadêmico e profissional
· Problemas cognitivos em testes de atenção, função executiva ou memória
PREVALÊNCIA
· Cerca de 5% para crianças
· Cerca de 2,5 % para adultos
· Maior prevalência: masculino:
· 2:1 crianças
· 1,6:1 adultos.
· Feminino: mais sintomas de desatenção
FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO
· Temperamentais
· Desinibição comportamental
· Afetividade negativa
· Busca por novidade
· Ambientais:
· Baixo peso ao nascer (< 1.500 g): risco 2 a 3 vezes maior
· Tabagismo na gestação (associação fraca);
· Outros: história de abuso infantil, exposição ao chumbo, encefalite, exposição intrauterina ao álcool
· Genéticos e Fisiológicos:
· Localizados genes específicos: mas não são necessários ou suficientes para doença
· Não há associação com características físicas específicas
· Desenvolvimento e Curso
· Pré-escola: prevalece hiperatividade
· Ensino fundamental: desatenção começa aparecer
· Adolescência:
· Estável nos anos iniciais da adolescência; 
· Alguns têm piora no curso com desenvolvimento de comportamentos antissociais
· Adultos: 
· Menos sintomas de hiperatividade;
· Mantém dificuldade planejamento, inquietude, desatenção e impulsividade;
· Cerca de 10% tem remissão completa;
CONSEQUÊNCIAS
· Menor desempenho escolar e sucesso acadêmico
· Rejeição social
· Baixa auto-estima
· Maiores níveis de conflito interpessoal. o Lesões, acidentes de trânsito
· Comumente interpretados como preguiçosos ou irresponsáveis
· Em crianças e adolescentes: maior chance de desenvolver Transtorno de Conduta
· Adultos: maior chance de desenvolver T. Antissocial e T. por uso de Substâncias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· T. Espectro Autista
· Deficiência Intelectual
· T. de ansiedade, depressivo, humor bipolar, personalidade, por uso de substância
COMORBIDADES MAIS FREQUENTES
· CRIANÇAS
· T. de oposição desafiante, de conduta, de ansiedade, de humor bipolar, depressivo maior, de aprendizagem
· ADULTOS
· T. por uso de substância, de personalidade, de ansiedade, de humor bipolar
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
· Psicoestimulantes
· Antidepressivos
· Neuropléticos
· Outros: psicoterapia cognitivo comportamental
· Em < 6 anos: TCC é 1ª opção
· INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
· 1º: metilfenidato ou lisdexanfetamina
· 2º: clonidina
· 3º: bupropiona, tricíclicos (imipramina, nortriptilina).
· ADULTOS
· 1º: metilfenidato ou lisdexanfetamina.
· 2º: bupropiona, tricíclicos.
· METILFENIDATO
· Inibe recaptação da dopamina e da noradrenalina
· Também é liberador de dopamina nos neurônios pré-sinápticos
· Estimula sistema reticular ascendente e produz ativação do córtex cerebral
· Regulação sistema dopaminérgico córtex pré-frontal (impulsividade - função executiva)
· LISDEXANFETAMINA
· Pró-fármaco da dextroanfetamina: amina simpaticomimética
· Bloqueio da recaptação da noradrenalina e dopamina no neurônio pré-sináptico
· Modulação transmissão em vias dopaminérgias corticais pré-frontais
· CLONIDINA
· Anti-hipertensivo
· Age no SNC: diminuição da atividade dos neurônios noradrenérgicos
· Indicado para quadros de hiperatividade intensa
· Risco cardiovascular
TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIANTE
· Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa com duração de pelo menos seis meses, como evidenciado por pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes e exibido na interação com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão
· HUMOR RAIVOSO/IRRITÁVEL
· Com frequência é sensível ou facilmente incomodado
· COMPORTAMENTO QUESTIONADOR / DESAFIANTE
· Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos
· Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos de figuras de autoridade
· Frequentementeincomoda deliberadamente outras pessoas
· Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento
· ÍNDOLE VINGATIVA
· Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
· A perturbação no comportamento está associada a sofrimento/prejuízo funcional para o indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato 
· Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor não são preenchidos.
· GRAVIDADE:
· Leve: Os sintomas limitam-se a apenas um ambiente (p. ex., em casa, na escola, no trabalho, com os colegas)
· Moderada: Alguns sintomas estão presentes em pelo menos dois ambientes
· Grave: Alguns sintomas estão presentes em três ou mais ambientes
TRANSTORNO DE CONDUTA
· Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado pela presença de ao menos três dos 15 critérios seguintes, nos últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao menos um critério presente nos últimos seis meses
· AGRESSÃO A PESSOAS E ANIMAIS
· DESTRUIÇÃO DE PROPRIEDADE – provocou incêndios
· FALSIDADE OU FURTO – trapaceia para evitar obrigações ou para obter bens materiais
· VIOLAÇÃO GRAVES DE REGRAS
· Frequentemente fica fora de casa à noite, apesar da proibição dos pais, com início antes dos 13 anos de idade.
· Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo menos duas vezes enquanto morando com os pais ou em lar substituto, ou uma vez sem retornar por um longo período
· Com frequência falta às aulas, com início antes dos 13 anos de idade.
· A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
· Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da personalidade antissocial não são preenchidos
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