9 Tratamento TVP

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Você acompanha o serviço de cirurgia geral de um hospital escola e atende no ambulatório o Sr. João Paulo de 65 anos no 5º dia pós-operatório de colecistectomia por videolaparoscopia. Este paciente há 2 dias percebeu um cordão avermelhado e endurecido na face interna da coxa direita até a virilha, com discreta dor e sensação de calor no local, porém, como não estava incomodando muito ele resolveu não procurar o hospital. No entanto, nas últimas 24 horas percebeu inchaço de todo o membro inferior direito, motivo pelo qual ele procurou o ambulatório. Nega febre ou outras queixas. O Sr. João é diabético tipo II em uso de hipoglicemiante oral há 6 anos e encontra-se em acompanhamento de câncer de próstata há 5 anos. No exame físico os sinais vitais estavam normais, ausculta cardiopulmonar normal e abdome sem particularidades com boa cicatrização das incisões cirúrgicas. Você observou uma diferença no diâmetro no MID em relação ao membro inferior contralateral, com sinal de cacifo presente na região pré-tibial no MID.
Homem, 65 anos, DM
· Angiopatia diabética - avaliar pé diabético
· Doença aterosclerótica 
Obs: esses dois se diferenciam pelo território. DM é mais distal e AEO mais proximal 
HMP de câncer de próstata em tratamento
· TVP 
“cordão avermelhado e endurecido face interna da coxa direita até a virilha”: trombose ou flebite superficial = pode ser veia safena magna 
Obs: flebite superficial pode ser sinal de síndrome paraneoplásica por conta do CA de próstata 
“inchaço de todo o membro inferior direito”: evolução para TVP propaganda pela superficial → edema de todo o M, tem que ser para cima, como a veia femoral por obstrução 
Obs: o trombo não respeita a área de hiperemia, ele pode estar mais para cima - vermelhidão não expressa o local
Anamnese diz o que procurar no exame físico 
· Alterações torácicas ou abdominais podem indicar um TEP, ficar atenta → que é um complicação do TVP 
· Edema depressível (cacifo +) 
Manobras: 
· Teste da bandeira: chacoalhar ou percutir a panturrilha para ver a movimentação - se mover, está normal (não está empastada) → esse sinal positivo, indica TVP negativo 
· Manobra de Ollow
· Manobra de Moses 
· Manobra de Bancroft 
· Manobra de Homdans 
· Verificar veias superficiais dilatadas, empastamento e cianose (quando presente, altamente sugestivo de TVP)
· Veias sentinelas (Pratt) 
Dx sindrômico: TVP (por TVS) 
Dx etiológico: pós-cirúrgico, químico? (lesão), neoplasia (hipercoagulabilidade), idade e obesidade? (estase) 
Dx topográfico: território ilíaco femoral (padrão é o edema)
Obs: no etiológico pensar na Tríade de Virchow: hipercoagulabilidade, estase e lesão endotelial - TVP tem como causa um ou mais desses, pensar em o que leva a essas fisiopatologias 
Tríade de Virchow:
Lesão endotelial: trauma, tabagismo, pós-cirúrgico, trauma químico (medicamento injetado)
Hipercoagulabilidade: trombofilias, remédios hormonais, neoplasia, gestação 
Estase: imobilização, varizes, compressão extrínseca, obesidade, gestação (compressão da ilíaca a partir do 3° semestre), idade (perda da complacência das veias), ICC 
Suspeita? Aplicar escore de wells: Feito na beira de leito para ver o risco de TVP - 2 ou mais é provável que seja TVP. 1 ou 0 é improvável 
Medida inicial na hipótese de TVP: 
· US para confirmar (provável > ou = 2) e dímero-D para descartar/afastar (se improvável 0 ou 1). Se não afastar ou confirmar, fazer o contrário 
· Se não puder fazer US, anticoagular mesmo assim, pois a flebite superficial pode evoluir para uma profunda
· Se confirmado = tratamento (onda tratar? Como tratar e dosagem? Tempo de tratamento?) 
TEV TRATAMENTO
Iniciar o mais rápido possível 
· Aplicar escore de Wells: provável ou improvável, precisando confirmar ou descartar 
· Precisa, o mais rápido possível, estabilizar o coágulo → até 4 horas (desde o dx) 
· Pedir o ecodoppler e já ir administrando o medicamento se não der para esperar 
· O tratamento é de trombose e embolia → drogas de ação rápida 
· Manter o tratamento para evitar novos eventos 
· Alguns precisam de profilaxia secundária 
Domiciliar ou internamento 
· Recomendação 13: maioria dos pacientes podem ser manejados clinicamente em casa 
· Precisa internar quando: câncer/neoplasia maligna em atividade, obesidade, tromboembolia pulmonar (TEP) ou comorbidade que descompensou 
Qual o anticoagulante?
· Heparina não fracionada EV/SC + varfarina (é barata)
· Heparina de baixo peso molecular SC + varfarina 
· Fondaparinux SC + varfarina 
· Anticoagulantes orais diretos 
DOACs (I A):
· Rápido início de ação (1,5 a 4 hrs)
· Perfil farmacocinético previsível 
· Administração simples: padronizada e precisa 
· Rivaroxabana (1° no Brasil, tem genérico), apixabana (menos sangramentos, IRC) e edoxabana → inibem o fator Xa da cascata de coagulação 
· Dabigatrana → inibe fator IIa
· Esses, comparados com a varfarina, possuem menos sangramento intracraniano, mas possuem maiores sangramento no GI no dabigatrana e rivaroxabana (cuidado com esses pacientes)
· Apixabana possuem menos sangramento no GI
· Interações medicamentosas são poucas: antimicóticos azólicos (itraconazol, cetoconazol), inibidores da protease anti virais HIV (ritonavir), anticonvulsivante (fenitoína e carbamazepina)
*porque altera os níveis plasmáticos dos DOACs
Analisar casos especiais
Doença GI: apixabana 
Insuficiência renal e anticoagulação:
· Varfarina e apixabana (CYP2C9)
· São os pacientes com FDA - DRC e pacientes com DRT (doença renal terminal)
Insuficiência hepática: 
Peso corporal: 
< 60 Kg: edoxabana 30 mg/dia ou apixabana 2,5 mg 12/12h para manutenção (metade e na inicial também reduz pela metade) 
> 120 Kg ou IMC > 40: apixabana ou rivaroxabana na dose habitual ou HBPM + varfarina 
 
HNF (EV ou SC):
· Metabolizada no fígado 
· Não atravessa barreira placentária 
· Hemorragia → sulfato de protamina 1 mg - 100 UI HNF
· Trombocitopenia
· TIH 5-10 dia, menor 100.000, redução maior 50% HNF (EV ou SC)
Varfarina VO:
· Péssima para começar, demora muito (> 100hrs) - precisa estar acompanhada de uma droga de ação rápida (mais usada é HBPM)
· Ponte, sobreposição 
· Antagonista da vitamina K 
HBPM (SC):
· Mais efetiva e segura do que HNF
· Anticoagulante de escolha na gestação
· Excreção renal: TFG < 30ml/min (ajustar dose)
· Potencial de induzir TIH, < HNF
HBPM - enoxaparina SC + varfarina 
Apresentações: 20, 40, 60, 80 e 100 mg/dose 
1 mg/Kg 2x ao dia 
1,5 mg/kg/dia 1x ao dia 
Fondaparinu x arixtra: 
· Inibidor Xa , SC 1 x dia 6 a 9 dias 7,5 mg 1x/d - 50 a 100kg
· Eliminação renal <50% TFG <50 ml/min
· Não há relatos de TIH
· Não indicado na gravidez
Na HNF (dosar plaquetas 5-10 dias), HBPM e fondaparinux. Decorar: HBPM + varfarina 
TROMBOSE ASSOCIADA A NEOPLASIA: 
Internamento por 5 a 7 dias - alta - casa HBPM
Pode até dar DOAC: edoxabana, rivaroxabana ou apixabana: se comprovado baixo risco de sangramento e sem interações medicamentosas. Mesmo assim, fica internado 
· Se for neoplasia GI: apixabana 
GESTAÇÃO:
· DOACS não podem ser usados
· Varfarina é teratogênico, mas pode ser usado na amamentação 
· Usar HBPM SC
SAF:
· Auto anticorpo contra os fosfolípidos da parede do endotélio vascular - aPL 
· Usar varfarina + HBPM, depois continuar só com varfarina 
Por quanto tempo manter a anticoagulação:
SEM DATA DEFINIDA PARA PARAR no tratamento: 
· Primeiro episódio - trombofilia se:
· Neoplasia 
· SAF (varfarina)
· Deficiência AT 
· Anormalidades alélicas múltiplas - mutações FV Leiden + polimorfismo II 
· Homozigoto para fator V de Leiden 
· Avaliar tolerância ao medicamento 
· Aderência ao tratamento 
· Função renal e função hepática
· Risco de sangramento 
· Considerar AAS 75 - 100 mg
Conclusão: 
· Todos os pacientes internados têm risco de TEV e deve ser feito profilaxia, pelo menos as medidas gerais, podendo ser química em casos mais graves 
· Oferecer para TODOS profilaxia não farmacológica 
· Pacientes cirurgia: escore de caprini (pré ou pós operatório imediato)
· Pacientes clínicos: escore de padula 
· Pacientes clínicos de UTI: IMPROVE· Dependendo do risco pode mudar o tipo de profilaxia, seja na dose, droga ou tempo
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