10 Endocardite

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ENDOCARDITE
· Simples: faz dx e trata
Fisiopatologia: 
· Dano endotelial
· Formação de depósitos de fibrina 
· Endocardite trombótica não bacteriana (tem um trombo formado no local)
· Colonização bacteriana: micro-organismo resistente à ação do complemento. Boa capacidade de adesão ao endotélio
· Endocardite infecciosa
Ou seja, então precisa da formação de trombo pelo dano endotelial e, no momento de depósito de fibrina, precisa ter uma bactéria específica para essa adesão e colonização circulando na rede sanguínea. Com o crescimento dessa colonização, ocorre a endocardite 
· Começa a destruir toda a válvula (parece uma lasanha)
CLÍNICA:
Variável:
· Febre
· Sopro cardíaco 
· Fenômenos embólicos
· Fenômenos imunes (corpo tentando combater)
· Em casos graves há destruição valvar rápida 
Aguda:
· < 6 semanas
· Cardiopatia prévia presente ou não
· Fenômenos embólicos
· Comum: Staphylococcus aureus
Subaguda:
· > 6 semanas de evolução
· Cardiopatia prévia geralmente presente 
· Fenômenos imunes
· Comum: Streptococcus viridans
DIAGNÓSTICO:
Critérios maiores: 
1.Critérios maiores de HEMOCULTURA: isolamento de germes comuns de E.I → hemoculturas 
a) Se crescer mais de DUAS culturas de bactérias típicas (S. aureus, Strepto viridans, Enterococo, Rasec)
b) Se crescer mais de TRÊS culturas de bactéria atípicas
2. Critérios maior de IMAGEM: ecocardio compatível com endocardite (vegetação balançado, abscesso ou algo valvar) OU PET-CT OU TC
3. Critérios maior CIRÚRGICO: cirurgião abriu o peito e viu a endocardite 
**Dois desses critérios maiores fecha dx de endocardite bacteriana 
Critérios menores:
· Fatores predisponentes: lesão cardíaca prévia (prolapso mitral, válvula bicúspide) e uso de drogas injetáveis → alguma lesão cardíaca 
· Febre > 38° C
· Fenômeno vascular: infarto pulmonar séptico e aneurisma micótico (embolização de bactérias no vaso, destruindo a camada média → fenômenos embólicos), hemorragias (na unha e na conjuntiva), manchas de Janeway (pontinhos nas mãos e pés) → precisa ter um desses 
· Fenômenos imunes: fator reumatóide positivo (dosado no sangue), glomerulonefrite (depósito de imunocomplexos no rim), nódulos de Osler (dedos com pontas vermelhas, doloroso na falange distal), manchas de Roth (hemorragias retinianas)
· Outros critérios microbiológicos: precisa ter alguma alteração que não preencha maior (faltou algo do maior) 
Ou seja, para fechar diagnóstico: DUKE
· Critérios patológico (no laboratório) 
· 2 critérios maiores
· 1 maior + 3 menores
· 5 menores 
· Possíveis: 1 maior e 1 menor ou 3 menores
TRATAMENTO:
· Guiado por culturas idealmente
· Não existe mais recomendação para uso rotineiro de aminoglicosídeos
· Rifampicina deve ser utilizada apenas na presença de próteses e suspeita de bactéria produtora de biofilme (pode fazer filme em cima da prótese, não deixando o atb entrar, por isso precisa da rifampicina para quebrar essa barreira)
· Não há consenso a respeito de qual esquema empírico utilizar 
· Regime empírico sugerido para pacientes graves: esquema que cobre tudo 
INDICAÇÃO CIRÚRGICA:
Insuficiência cardíaca aguda
· Insuficiência valvar aguda causando edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico
· Insuficiência valvar gerando sinais ecocardiográficos de falência cardíaca 
Insuficiência não controlada
· Quando não consegue tratar com atb
· Abscesso, pseudoaneurisma, vegetação crescente mesmo com uso de atb (falha no tratamento)
· Endocardite fúngica (ruim) → não adianta dar atb
· Infecção estafilocócica com prótese (não adianta dar atb; destrói prótese biológica), se for outras bactérias, pode tentar atb
Prevenção de fenômenos embólicos
· Vegetação maiores que 10 mm com fenômenos embólico, apesar de terapia antibiótica (10 dias)
· Lesões estenóticas com vegetação maiores que 10 mm e baixo risco cx
· Vegetações maiores que 30 mm
PROFILAXIA: 
· Diminui significativamente as taxas de endocardite em pacientes de alto risco
Pacientes de alto risco: 
· Pacientes com endocardite prévia
· Pacientes com prótese valvar ou material protético valvar
· Cardiopatia congênita cianótica não corrigidas ou parcialmente
· Cardiopatia congênita corrigidas com material nos últimos 6 meses 
· Transplante com valvopatia
Procedimentos de risco:
· Manipulação gengival ou perfuração de mucosa oral
· Procedimento geniturinários e gastrointestinais associados a lesão de mucosa 
Qual antibiótico? 1 hora antes do procedimento
Amoxicilina 2mg 
OU clindamicina 
Além do atb, é mais importante: 
· Boa higiene dentária e de pele
· Descolonização/desinfecção se colonização por aureus
· Tratamento completo para qualquer infecção bacteriana
· Sem piercing ou tatuagem 
· Não se automedicar com antibiótico 
· Fazer profilaxia se procedimento de risco 
· Evitar droga intravenosa 
Resumindo:
· Dx: clínica + cultura (guia tratamento) + imagem
· Tratamento cirúrgico para casos específicos 
· Profilaxia: procedimentos dentários e alto risco