11 I V C

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A Sra. Tereza Souza é cozinheira de um restaurante, tem 60 anos, e foi encaminhada para seu atendimento devido a uma úlcera na perna esquerda. A paciente refere que desde os 25 anos de idade apresenta a sensação de cansaço nas pernas principalmente no MID, geralmente no final do dia acompanhado de inchaço perimeolar, após longo período de trabalho. Inclusive nesta época foi indicado cirurgia para as varizes no MID, porém, ela
não quis operar. Há 3 anos a perna esquerda passou a incomodar muito mais, apresentando mais varizes. A Sra.Tereza tem hipertensão arterial controlada há 20 nos e refere na história pregressa histerectomia por neoplasia há 5 anos. A mãe e avó paterna apresentam varizes nos MMII.
Ao examinar a paciente você não detectou alterações no exame físico geral. Os pulsos em MMSS e MMII estavam presentes e simétricos. Presença de veias superficiais calibrosas e tortuosas no MID "iniciando" próximo a região inguinal, além de edema discreto na região pré-tibial. No MIE chamou sua atenção a assimetria em relação ao MID (3 cm de diferença na coxa e 3,5 cm na panturrilha), além de veias superficiais calibrosas e tortuosas difusas. Em relação à úlcera na perna esquerda, sua localização era supra-maleolar medial, medindo aproximadamente 8 x 9 cm, com fundo limpo e com uma mancha escura ao redor.
Perfil: mulher, 60 anos, HAS 
· Doença arterial provável: aterosclerose 
· Doença venosa provável: varizes 
QP: úlcera na perna 
Causas: traumas, infecção, acamado (de pressão), mal perfurante plantar (neuropática), aterosclerose (isquêmica) 
Quadro de estase venosa desde os 25 anos 
Piora do lado esquerdo, sendo que a indicação cirúrgica era do lado direito → pesquisar: trombose venosa profunda, cirurgia de neoplasia 
· 55 anos, histerectomia por neoplasia e varizes: caprini 6 → alto risco, profilaxia com HBPM (40 mg/dia) por 30 dias + medidas mecânicas gerais 
· Verificar se fizeram a profilaxia de maneira correta; se não, pode ser causa de TVP, que pode ter evoluído para uma síndrome pós trombótica 
Exame físico: não tem obstrução arterial, sem isquêmica, ou seja, não indica problema/úlcera arterial
MID: confirma varizes (aponta para úlcera venosa) e edema é consequência da estase venosa (insuficiência venosa)
MIE: aumento de diâmetro pode estar ligado a SPT, com varizes 
Úlcera venosa: 
· Local comum: peri-maleolar medial (terço inferior distal)
· Indolor, exceto quando há infecção, ai dói na articulação 
· Mancha escura ao redor: dermatite ocre (emoldurada por ela)
· Limpa, exceto quando há infecção 
· Varizes na extremidade
Há o encontro de artérias com veias → na microcirculação, o sangue arterial empurra o venoso. Além disso, há a diferença de pressão entre tórax e abdômen na respiração, que puxa o sangue venoso, fazendo o movimento de sucção em direção ao coração (obs: válvula não puxa, só impede o retorno) 
Fatores de risco tornam a veia mais frágil, dilatando as veias e impedindo o contato entre as cúspides das válvulas, o que faz o sangue venoso “voltar” (refluxo), aumenta o volume e a pressão (hipertensão venosa na microcirculação), dilatando cada vez mais partes das veia “antes” (efeito cascata). Com a evolução da dilatação e do aumento da pressão, precisa aumentar a área de contato, deixando-as tortuosas, além de edema (esse edema piora ao longo do dia, vespertino) e dermatite de ocre (extravasamento de hemoglobina) → ponto de vista das varizes primária
Varizes secundárias: causa mais comum é TVP; o processo é igual, mas a causa da primeira dilatação que muda
Classificação CEAP:
Dx sindrômico: insuficiência venosa crônica
Dx etiológica: MID primária e no MIE secundária? (investigar)
Dx topográfico: MID superficial e MIE superficial e profunda? 
*Investigação do MIE será por exame de imagem
*Não precisa colocar território, só se no exame de imagem tiver obstrução, então colocar esse território, mas é da obstrução, não das varizes 
*Exames: ecoDoppler (ideal) ou flebografia 
CEAP: 
MID: C3, E primária, A superficial, P refluxo 
MIE: C6, E secundária, A superficial + profunda, P refluxo e obstrução 
Tratamento:
· Primeiro passo é um dx bem feito, pois a cirurgia pode ser contraindicada dependendo da etiologia, como algumas secundárias ou congênita
· Prevenir com meia elástica, contração da panturrilha e outras medidas antirrefluxo (para todo mundo)
· Existe técnica cirúrgica → indicação: quando não houver contraindicação
Conferência: INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
· Incapacidade persistente, duradoura, das veias exercerem sua função 
· Incompetência calcular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso
· Hipertensão venosa 
· 40% da população mundial
· Úlcera de perna 1-2%
· Baixa mortalidade 
· Altíssima morbidade
· 14a causa de afastamento temporário 
· 32a de afastamento definitivo por invalidez 
Sistema venoso: superficial, profundo, perfurante-comunicante 
Fisiologia:
Drenagem venosa: centrípeta, aferente, 85-90% pelo SVP 
Fatores que dificultam o retorno venoso: gravidade, viscosidade sanguínea e pressão intra abdominal na inspiração 
Fatores que favorecem o retorno venoso: palmilha venosa de Lejars, coração venoso de Barrow, pressão negativa intratorácica e movimento do diafragma 
Hipertensão venosa crônica:
1. Refluxo: lesão primária da parede das veias, lesão primária do sistema valvular e lesão secundária à TVP do sistema valvular
2. Obstrução: secundária à trombose venosa
3. Deformidades vasculares congênitas 
Fatores predisponentes: 
· Bipedestação 
· Hereditariedade
Fatores desencadeantes:
· Idade
· Sexo
· Gestações
· Reposição hormonal
· Obesidade
· Sedentarismo
· Alterações osteoarticulares
Obs: o doente varicoso não precisa do médico para saber o nome da sua doença
Diagnóstico: 
· É feito com facilidade à simples inspeção dos MMII
· Função do médico: identificar natureza etiopatogênica e identificar as alterações anatômicas → planejamento adequado para cada caso
Anamnese: sintomatologia 
1. Variável: intensidade do quadro, tempo de evolução e presença de complicações
2. Tipo da dor: peso, cansaço 
3. Agravamento pelo: calor, esforço físico, períodos pré-menstruais 
4. Outros sintomas: prurido/ardência/queimação, sensação de calor no local, sensação de aumento de volume e câimbras noturnas 
Exame físico:
1. Inspeção:
· Presença de pigmentações anormais (dermatite ocre)
· Edema
· Úlceras 
· Varizes 
2. Palpação:
· Temperatura cutânea
· Consistência e umidade da pele
· Edema: tipo, localização e intensidade
· Sensibilidade táctil, térmica e dolorosa 
· Frêmitos
· Palpação dos pulsos periféricos 
3. Ausculta:
· Sopros: sistólicos ou sisto-diastólicos 
· Insuficiência do óstio da veia safena magna ipsilateral: ausculta de um sopro sobre trígono femoral durante uma expiração forçada (manobra de Valsalva)
Telangiectasias (simples ou mistas):
· Microvasos situados na derme 
· Medindo de 0,1 a 1 mm
Veias reticulares ou varículas (microvarizes):
· Pequenas veias, subdérmicas ou subcutâneas
· De coloração azulada
· Menores do que 3 mm
Varizes tronculares:
· Situadas no tecido subcutâneo
· Acima de 3 mm
Complicações:
· Eczema
· Dermatite ocrea
· Varicorragia
· Tromboflebite 
· Equimoses/hematomas
· Celulite/paniculite indurativa 
· Úlcera 
Diagnóstico diferencial:
Varizes primárias x varizes secundárias e congênitas
Exames complementares: 
· US vascular (ecoDoppler)
· Flebografia 
Classificação CEAP:
C - clínica
E - etiologia
A - anatomia
P - fisiologia 
Tratamento: esclarecer
· Paliativo e preventivo
· Caráter progressivo da doença
· Tratamentos e limitações
· Ser persistente
· Por etapas
· Controles periódicos 
· Cuidados gerais: combater a obesidade, evitar longos períodos sentado ou em pé, usar calçados confortáveis, manter bom condicionamento físico e hidratação da pele
Clínico: medidas gerais, medicamentos e terapia compressiva 
· Usa flebotônico no paciente com dor e edema, mas não resolve a doença
· Terapia compressiva: considerar uma das medidas mais importantes do tratamento
· Bandagem: elástica ou não elástica
· Meias elásticas
· Compressãopneumática 
· Contraindicação: DAOP, ICC, dermatites, alergia e neuropatia periférica 
Escleroterapia: líquida e espuma
Cirurgia convencional:
· Ressecção radical das varizes 
· Safenectomia parcial ou total
· Tratamento dos pontos de refluxo
· Minicirurgia/microcirurgia estética 
Termoablação:
· Radiofrequência
· Laser 
Tratamento da úlcera venosa:
· Repouso em trendelenburg;
· Movimentação ativa no repouso;
· Higienização duas vezes ao dia;
· Antibioticoterapia se necessário;
· Curativo oclusivo simples;
· Ou curativo oclusivo com medicamentos;
· Bota de unna, faixa elástica e meia elástica/Circaid → compressão
Contraindicação do tratamento cirúrgico:
· DAOP
· Infecção
· Comorbidades: ICC, neoplasia, coronariopatia
· Distúrbios de coagulação
· Anomalias SVP
· Gestação 
· Obesidade
Conclusão:
· Definir etiologia 
· Dx clínico - CEAP
· Evitar complicações 
· Tratamento cirúrgico
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