14 Cuidados paliativos

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CUIDADOS PALIATIVOS: CONTROLE DE SINTOMAS
CONCEITOS:
· Cuidado de suporte: paciente e familiares. Necessidade informacionais, emocionais, espirituais, sociais e físicas durante as fases de dx, tto e seguimento → prevenção e promoção da saúde, survivorship, cuidado paliativo e luto 
· Cuidado paliativo: promover a qualidade de vida de pacientes e familiares com dx de doença ameaçadora da vida. Iniciar precocemente e não apenas em estágios finais da vida (é diferente de terminalidade). Transição gradual do tto focado no oncológico para um cuidado de suporte paliativo
Objetivos:
· Reconhecimento e alívio da dor e sintomas físicos que devem ser investigados e tratados
· Reconhecimento e manejo de sintomas psicossociais, incluindo cuidados e apoio adequado para os familiares e o sofrimento espiritual ou existencial
· Promoção da qualidade de vida do paciente e da família
Princípios: 
· Não acelera nem adia a morte, mas afirma a vida e considera a morte um processo natural → suporte para ter uma vida ativa 
· Deve ser iniciado o mais precoce possível, em paralelo com medidas que prolonguem a vida
· É imprescindível a boa comunicação entre os profissionais, pacientes e familiares
· Sempre que possível, deve haver cuidado multiprofissional
AVALIAÇÃO GERAL
Em toda consulta:
· Avaliação e esclarecimento dos riscos e benefícios do tto oncológico considerando a hx natural da doença e seu prognóstico
· Avaliação e manejo dos sintomas físicos mais frequentes
· Avaliação dos objetivos, valores e expectativas do paciente e sua família em relação ao tto, de modo a traçar prioridades que estejam de acordo com esses aspectos
· Avaliação e manejo do estresse emocional e espiritual
· Identificação de fatores culturais que possam influenciar no cuidado ou interferir na percepção sobre a doença oncológica 
CONTROLE DE SINTOMAS
DISPNEIA ONCOLÓGICA
· Experiência subjetiva de desconforto respiratório: componentes fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais
· Aperto no peito, respiração pesada, “fome de ar”
e/ou sensação de incapacidade de ventilação
· Pode estar relacionado ao tumor, ao tratamento ou não relacionado ao tumor, como asma e DPOC
· Uso de opioides → tira sensação de dispneia
· Ansiedade: pode associar benzodiazepínicos de curta duração, como lorazepam, midazolam VO
· Linfangite, pneumonite, sd. veia cava → medidas específicas e dexametasona
· Medidas não farmacológicas:
· Posicionamento do paciente
· Manter ambiente arejado, com poucos obj
· Fisioterapia respiratória
· Acupuntura e meditação
NÁUSEA E VÔMITO
· Náusea: sintomas subjetivo, sensação desagradável na garganta e epigastro que pode preceder o vômito → fortemente relacionado com componentes emocionais
· Vômito: sintoma específico, expulsão do conteúdo gástrico de maneira rápida e intensa, pode ou não ser precedido por náusea
· Pode ter náusea antecipatória
· Buscar etiologia do quadro → tratar causa base em conjunto
· Verificar se tem constipação associada
· Controlar sons, cheiros e estímulos visuais precipitantes
· Dexametasona, psicoterapia, haloperidol, ondansetrona, metoclopramida → de acordo com causa
OBSTRUÇÃO INTESTINAL MALIGNA
· Sobrevida limitada, média 10 semanas
· Pesa qualidade de vida x sobrevida
· Avaliar altura da obstrução e causas não mecânicas associadas
· NPT (nutrição parenteral total): pouco ganho em sobrevida, altas taxas de complicações, piora da qualidade de vida 
· Fazer reposição volêmica
· Medidas anti secretoras: octreotide e escopolamina
· Dexametasona (diminui inflamação da ação)
· Antieméticos: haloperidol, ondansetrona (evitar pró-cinéticos, pois podem causas cólicas)
· Analgesia adequada
· Avaliar possibilidade de próteses endoscópicas, principalmente em obstruções altas
ANOREXIA E CAQUEXIA
· Multifatorial: perda involuntária de peso, associada a perda de massa muscular, diminuição de força, fadiga e anorexia
· 80% dos pacientes com dx de neoplasia, principalmente em fases avançadas
· Atividade física ajuda nos sintomas
· Acompanhamento nutricional adequado: avaliar modalidade de dieta enteral
· Suporte para o paciente e familiares → lidar com autoimagem, não forçar paciente excessivamente
· Exercício físico
· Procinéticos: metoclopramida ou bromoprida antes das refeições (ajuda a esvaziar o estômago mais rápido)
· Corticoides - testar por 7 a 10 dias, dexametasona (abre apetite)
· Progestágenos (abre apetite, mas tem muitos efeitos adversos)
· Cannabinol (abre apetite, mas não muito; controverso) 
· Ômega-3, Rikkin
FADIGA ONCOLÓGICO
· Sintoma comum, grande prejuízo da qualidade de vida
· Sensação subjetiva de exaustão persistente, cansaço físico, cognitivo ou emocional, sem relação com atividade física e sem melhora com repouso
· ⅓ persistem com sintomas mesmo após tto
· Multifatorial: tto, polifarmácia, comorbidades, dor, depressão, caquexia, náusea, insônia, alterações musculares, respostas inflamatórias sistêmicas
· Atividade física, terapia cognitivo-comportamental, ioga, meditação, acupuntura, tto do sono
· Corrigir causas de piora → alterações de tireoide, anemia, compensar comorbidades, controlar demais sintomas 
· Corticoides - testar por 7 a 10 dias, dexametasona
· Metilfenidato
· Ginseng, guaraná
CUIDADOS EM FIM DE VIDA
· Priorizar o controle de sintomas de forma proativa, evitar medidas desproporcionais 
· Considerar perspectivas do paciente, familiares e cuidadores → avaliar contexto biológico, psicológico, pessoal, espiritual e social
· Avaliação da terminalidade 
· Geralmente ocorre falha de comunicação
**Eutanasia e suicídio assistido são proibidos no BR
· Sedação paliativa: único objetivo de alívio dos sintomas refratários, devendo ser guiada com aumento gradual e de forma contínua
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