Saúde sexual da mulher

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DESCRIÇÃO
A sexualidade feminina, as diferenças entre sexualidade e sexo e as disfunções sexuais
femininas. As principais doenças sexualmente transmissíveis, seus fatores de risco e as
abordagens de tratamento fisioterapêutico na saúde sexual da mulher.
PROPÓSITO
Compreender a clínica, os fatores de risco e as diferenças entre as principais doenças
sexualmente transmissíveis, tratando dos aspectos em torno da sexualidade, dos tipos de
disfunções sexuais femininas e sua identificação a partir da avaliação pélvica, para o
embasamento na escolha das abordagens fisioterapêuticas empregadas em seu tratamento.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Contextualizar sexualidade e gênero, bem como as disfunções sexuais femininas
MÓDULO 2
Conhecer as principais doenças sexualmente transmissíveis e os tratamentos fisioterapêuticos
eletivos para a saúde da mulher
INTRODUÇÃO
Iniciaremos com uma contextualização sobre sexualidade, gênero e sexo, a fim de refletir sobre
as mudanças que ocorreram na sociedade e as possíveis consequências sociais e emocionais
que podem gerar disfunções sexuais femininas, envolvendo distúrbios relacionados às fases de
desejo, excitação e orgasmo feminino, além de distúrbios de dor, como vaginismo, dispareunia
e vulvodínia. Tudo isso associado às abordagens fisioterapêuticas e interdisciplinares para o
tratamento desses problemas que tanto afetam a saúde sexual da mulher.
Em 2019, já eram relatados cerca de 1 milhão de novos casos por ano entre pessoas de 15 a
49 anos. Isso equivale a mais de 376 milhões de novos casos anuais de quatro infecções mais
comuns: clamídia, gonorreia, tricomoníase e sífilis. Entre elas, a tricomoníase é a IST curável
mais comum no mundo, causada por um parasita durante a relação sexual, já as outras são
causadas por bactérias.
Um cuidado que devemos ter é o fato de, apesar da existência de alguns sintomas, como
sangramento intermenstrual, corrimentos uretrais e vaginais e disuria, as IST podem se
manifestar de forma assintomática. A clamídia e a gonorreia são as principais causas de
doença inflamatória pélvica e infertilidade em mulheres, já a sífilis pode causar doenças
cardiovasculares e neurológicas graves.
A transmissão dessas doenças durante a gravidez pode levar a sérias consequências para os
bebês, incluindo: morte neonatal, natimortos, baixo peso, prematuridade, sepse, cegueira,
pneumonia e deformidades congênitas. O conhecimento dessas infecções e sua sintomatologia
pelo fisioterapeuta poderá ajudar no diagnóstico precoce e na prevenção de outras sequelas,
além de uma abordagem de atenção primária em sua prevenção.
MÓDULO 1
 Contextualizar sexualidade e gênero, bem como as disfunções sexuais femininas
SEXO, SEXUALIDADE E GÊNERO
Vamos iniciar este módulo diferenciando sexo e sexualidade, que são termos, atualmente,
muito discutidos.
A SEXUALIDADE, DIFERENTE DE SEXO, TEM UM
CONCEITO NÃO MUITO SIMPLES DE SER
APRESENTADO, POR SER CONTROVERTIDO E
COMPLEXO, MESMO ASSIM, DEVEMOS TER
CONVICÇÃO DE QUE NÃO SE REDUZ À IDEIA
DE GENITALIDADE.
A sexualidade é uma energia vital direcionada ao prazer, vinculada à afetividade, ao erotismo, à
relação sexual e à reprodução. Ela se expressa em forma de sentir e influencia pensamentos,
sentimentos e ações. Trata-se de uma parte integral da personalidade que foi construída ao
longo da vida através das relações com o outro, entendendo que seu desenvolvimento
depende de necessidades básicas, como: desejo de contato, intimidade, expressão emocional,
prazer, carinho e amor. Tudo isso faz com que a sexualidade seja dinâmica e não imutável.
Imagem: BARBOSA; VIÇOSA; FOLMER, 2019, p.4
O sexo, embora seja utilizado para descrever a relação sexual, é a expressão biológica do ser
humano. Essas particularidades podem incluir cromossomos, genitália e composição hormonal.
O sexo biológico fala sobre as características sexuais primárias e secundárias, e podemos
compreendê-lo em três vertentes:
SEXO CROMOSSÔMICO
É definido geneticamente na fertilização do óvulo (XX e XY; e ainda existem as variações X0,
XXY)
X0
Em biologia, o sistema X0 é um sistema de determinação sexual em que não existe o
cromossomo Y. Ou seja, machos possuem um X único e existe um número ímpar de
cromossomos no cariótipo. Algumas espécies de Drosophila têm machos X0.
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XXY
Alteração genética específica, denominada Síndrome de Klinefelter, acontece devido a
uma alteração genética que faz com que exista um cromossoma X extra no cariótipo do
menino, sendo XXY em vez de XY.
SEXO GONÁDICO
É o que determina as características sexuais primárias. É determinado por influência de
hormônios gonadais embrionários, fazem a diferenciação hipotalâmica.
SEXO FENOTÍPICO
É o aparente no nascimento pelas características sexuais secundárias.
Imagem: Shutterstock.com, adaptada por Maurício Garcia
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NESSE CONTEXTO, PORTANTO, PODEMOS
AFIRMAR QUE O SEXO ENTENDIDO POR
ATIVIDADE SEXUAL É DIFERENTE DA
SEXUALIDADE, EMBORA FAÇA PARTE DELA.
Outro conceito que também permeia essas discussões é a compreensão de gênero. Essa
discussão tem como ponto de partida a compreensão do contexto social dos dias atuais, em
que o gênero adotado é produto da realidade social e não da anatomia dos seus corpos. Como
podemos ver, as concepções de sexualidade, sexo e gênero são complementares no ser
humano e nos ajudam a compreender suas variantes.
Imagem: Ary Ney Chaicoski Junior, Fabio Dezo, Thiago Campos/ Wikimedia Commons/ CC-BY-
SA-4.0
 Mandala da diversidade sexual.
O quadro abaixo aponta os termos que expressam atualmente as relações entre sexualidade e
afetividade além do sexo, trazendo a compreensão de identidade e expressão de gênero e
orientação sexual.
Sexualidade e afetividade
Identidades de gênero
Cisgênero Transgênero Gênero fluido
Refere-se à forma como o indivíduo se vê e pensa sobre si mesmo.
Cisgênero: São as pessoas que se identificam com o sexo biológico que foi
designado quando nasceram.
Transgênero: São as pessoas que se identificam com um gênero diferente daquele
que foi determinado ao nascerem.
Gênero fluido: São pessoas que se identificam com mais de um gênero, podendo
transitar, ou flutuar, entre o masculino, o feminino ou outras identidades, como,
por exemplo, o agênero (sem gênero), em diferentes momentos de sua vida.
Expressão de gênero
Mulher Não binário Homem
Forma como demonstra seu gênero, nas atitudes, formas de se vestir,
comportamento e interação.
Não binários: São as pessoas que não se identificam com um gênero específico,
cuja identidade não se limita às categorias "masculino" ou "feminino”, ou podem
definir seu gênero de maneira totalmente diferente dessas duas categorias.
Orientação sexual
Heterossexual Bissexual Homossexual
Refere-se a quem se é atraído física e emocionalmente.
Heterossexual: A relação sexual e emocional entre pessoas de sexo oposto.
Homossexual: A relação sexual e emocional entre pessoas de mesmo sexo.
Bissexual: A relação sexual e emocional entre pessoas de ambos os sexos, tanto
homens quanto mulheres.
Além da bissexualidade em que pessoas se sentem atraídas e envolvidas
afetivamente por pessoas de ambos os sexos, existem também as pessoas que
não sentem atração sexual e que são chamadas de assexuadas.
Os pansexuais são os indivíduos que sentem atração por pessoas, independente
do sexo e da identidade de gênero.
Sexo biológico
Macho Intersexual Fêmea
Refere-se às características mensuráveis e biológicas do indivíduo.
Quadro: Termos atuais que expressam as relações entre sexualidade e afetividade.
Adaptado de: DE JESUS, 2012.
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COM O ENTENDIMENTO DESSES TERMOS E
CLASSIFICAÇÕES, PASSAMOS AGORA A FALAR
DA SEXUALIDADE FEMININA, TRAZENDO UM
POUCO DA HISTORICIDADE PARA EMBASAR
POSTERIORES DISCUSSÕES SOBRE AS
DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS.
DISFUNÇÕES ESSAS QUE TRANSITAM NO
UNIVERSODE MITOS E TABUS SOBRE SEXO,
CONSTRUÍDOS E DESCONSTRUÍDOS AO
LONGO DO TEMPO, INFLUENCIADOS PELA
HEGEMONIA MASCULINA, QUESTÕES
POLÍTICAS, RELIGIOSAS E SOCIAIS.
Até o final do século XIX, as mulheres saudáveis eram as que não tinham desejos sexuais, ou
seja, esperava-se que a mulher apenas obtivesse relações sexuais para fins de procriação. O
sexo no casamento tinha como finalidade a reprodução humana, portanto, a escolha era por
mulheres reprodutoras, enquanto as mulheres mais erotizadas eram tidas por amantes. Nesse
cenário, a mulher era posta em condição desigual em relação ao homem, vivendo, inclusive,
sob sua tutela. Em um primeiro momento, dependia do pai, depois, do marido; tinha sua
sexualidade normatizada pelos padrões cristãos, sendo legitimada pela instituição do
casamento e pelo cumprimento da função reprodutora. Elementos esses que, hoje, são
amplamente confrontados ao se discutir direitos e sexualidade.
Foto: shutterstock.com
A sexualidade feminina durante séculos foi entendida como algo inexistente, mas, atualmente,
as discussões têm sido mais frequentes. No entanto, falar do assunto ainda rende tabus entre
as próprias mulheres, o que as restringe a uma relação de valorização e exploração dos seus
desejos e, principalmente, quanto ao rompimento de padrões e conceitos errôneos. Houve
alguns marcos na mudança de conceitos rígidos e estigmatizados sobre a mulher no tocante a
sexo e prazer, além da ideia equivocada daquela época de que o orgasmo tornava as mulheres
mais férteis. Sobre algumas mudanças que geraram grandes marcos, podemos citar a
necessidade de uma viúva sair em busca de trabalho durante as guerras mundiais, para
garantir o sustento familiar após a morte de seu marido; o surgimento da pílula
anticoncepcional; a valorização do autoconhecimento, quebrando o tabu da masturbação (de
que se olhar e tocar seria ilícito e condenável), dentre outros.
Apesar de as mulheres terem conquistado autonomia, ainda existe certo desconforto acerca da
sexualidade feminina e a busca pelo prazer sem culpa. Isso porque aspectos sociais, religiosos
e culturais continuam intermediando essa relação, resultando em bloqueios sexuais que afetam
as fases de desejo e excitação feminina, levando a transtornos de orgasmo, incluindo, muitas
vezes, dor na relação sexual.
INSTA SALIENTAR QUE A PRÓPRIA
“AUTORIDADE” MASCULINA, SUSTENTADA
SOBRE OS CONCEITOS DE SUBMISSÃO
FORTALECIDOS PELA IGREJA, REFORÇA
COMPORTAMENTOS PARAFÍLICOS , DE
AGRESSÃO E ABUSO SEXUAL.
COMPORTAMENTOS PARAFÍLICOS
Transtornos parafílicos são fantasias, impulsos ou comportamentos recorrentes, intensos
e excitantes sexualmente que causam sofrimento ou incapacitação. Envolvem objetos
inanimados, crianças ou outros adultos não consentidores, sofrimento ou humilhação de
si mesmo ou do parceiro, com potencial para causar dano.
Foto: Shutterstock.com
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Outra questão sobre a sexualidade da mulher está atrelada à orientação sexual. A
homossexualidade era considerada uma prática de delinquentes, relacionada a perturbações
congênitas de ordem física e mental, considerando-se um fenômeno predominante, ou até
exclusivo, de homens. As lésbicas e as mulheres bissexuais sofreram com os comportamentos
machistas e discriminatórios por parte dos homens homossexuais, que as levaram a ter uma
expressão mais clara dentro do movimento LGBT.
A sexualidade feminina é interferida pelas questões ligadas à autoestima. Muitos processos de
doença que a mulher vive podem afetar sua sexualidade: a mulher que apresenta incontinência
urinária e tem medo de urinar durante o sexo; a mulher que foi mastectomizada após um
diagnóstico de câncer de mama; a mulher que sofreu abusos e apresenta episódios de
vaginismo, impedindo a penetração nas relações consensuais; a mulher que não aceita a
própria imagem ou a que gera um distúrbio de autoimagem durante a gestação; o puerpério,
que pode afetar as relações conjugais e o sexo. Enfim, é uma gama de questões ligadas às
consequências socioculturais que impactam a relação da mulher com o seu prazer.
A FUNÇÃO SEXUAL FEMININA
No ser humano, a motivação para se tornar sexualmente ativo é variada e envolve a
reprodução – desejo de ter um filho –, a identidade – sentir-se homem/mulher –, o prazer –
sentir-se desejado(a) –, ou o relacionamento – desejo por intimidade e cumplicidade. As
sensações sexuais são despertadas, seja por fantasias, por masturbação ou pelo ato sexual
em si, e ocorrem em uma sucessão de fases que estão interligadas entre si, as quais são
chamadas de fases da resposta sexual humana.
A função sexual na vida da mulher vai muito além de uma resposta biológica e interfere
diretamente na qualidade de vida e, por isso, durante muito tempo, vem sendo alvo de estudos
de vários autores.
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Durante a década de 50, os autores Masters e Johnson iniciaram uma minuciosa investigação
científica acerca do comportamento sexual, apresentando uma descrição da sexualidade
humana, que foi dividida em 4 fases sequenciais: excitação, platô, orgasmo e resolução
(SENA, 2010).
No final da década de 70, Kaplan propôs um modelo alternativo de resposta sexual,
abrangendo o desejo como uma fase para início do ato sexual. Esse modelo consiste em 3
fases: desejo, excitação e orgasmo.
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Com a associação entre os modelos de Masters e Johnson e de Kaplan, estabeleceu-se a
resposta sexual com um conjunto de 4 etapas sucessivas: desejo, excitação, orgasmo e
resolução. Qualquer alteração persistente ou recorrente em uma dessas fases, é denominada
de disfunção sexual feminina (MARQUES; CHEDID; EIZERIK, 2008).
Na evolução dos estudos sobre sexualidade feminina, Basson discutiu que o desejo sexual nas
mulheres também poderia ser “espontâneo” e nem sempre estaria relacionado a um estímulo
(MARQUES; CHEDID; EIZERIK, 2008).
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AS 4 ETAPAS DA RESPOSTA SEXUAL
Desejo Consiste em uma fase em que fantasias, pensamentos eróticos,
palavras ou visualização da pessoa desejada despertam vontade de
praticar a atividade sexual.
Excitação
Fase de preparação para o ato sexual, desencadeada pelo desejo.
Junto com sensações de prazer, surgem alterações corporais que são
representadas basicamente no homem pela ereção (endurecimento do
pênis) e na mulher pela lubrificação vaginal (sensação de estar
intimamente molhada).
Orgasmo
É o clímax de prazer sexual, sensação de prazer máximo, que ocorre
após uma fase de crescente excitação.
Resolução
Consiste na sensação de relaxamento muscular e bem-estar geral que
ocorre após o orgasmo que, para os homens em geral, associa-se ao
seu período refratário (intervalo mínimo entre a obtenção de ereções).
Na mulher, esse período refratário não existe: ela pode, logo após o ato
sexual, ter novamente desejo, excitação e um novo orgasmo, não
necessitando esperar um tempo para que isso ocorra novamente — o
que chamamos de orgasmos múltiplos.
Quadro: As 4 etapas da resposta sexual segundo Masters e Johnson e Kaplan.
Extraído de: MARQUES; CHEDID; EIZERIK, 2008, p. 17(3-6):175-183.
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Foto: Shutterstock.com
 Excitação Sexual
O estímulo sexual é, de forma recorrente, o começo de toda resposta sexual. Pode ser
psíquico (apenas por pensamento, visual ou auditivo) ou físico (toque). Hoje, sabe-se que a
parte psíquica do estímulo sexual, especialmente, para a mulher, é ponto fundamental para a
completa realização sexual. O estímulo é a porta de entrada para toda a resposta sexual: é a
partir da boa recepção e percepção dos estímulos que uma relação satisfatória começa.
Conhecer a si mesmo e estar bem consigo mesmo é fundamental para que o caminho para a
recepção dos estímulos sexuais esteja aberto.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NAS
ESTRUTURAS GENITAIS FEMININAS NO
ATO SEXUAL
Até a quinta semana de gestação, não há diferenças morfológicas entre bebês do sexo
masculino ou feminino. É partir daí que acontece a diferenciação sexual, quando são formadosos órgãos genitais masculinos e femininos, a partir dos mesmos tecidos. De fato, esses dois
órgãos são bastante similares, diferenciando apenas em tamanho e número de terminações
nervosas. Isso significa que ambos podem ficar eretos durante a excitação. O clitóris recebe
maior inervação e, durante a excitação, aumenta em tamanho e volume.
Foto: Shutterstock.com
A região delimitada pelos grandes lábios, conhecida como vestíbulo, também aumenta de
volume em virtude do aumento no fluxo sanguíneo. A sensibilidade também é aumentada, além
de haver um estreitamento dos tecidos da região, que vai ficar ao redor do pênis durante o ato
sexual. As regiões mais importantes a sofrerem esse ingurgitamento são os pequenos lábios, a
entrada da vagina e os arredores do clitóris.
Na parte inferior da entrada da vagina, existem duas pequenas glândulas chamadas glândulas
de Bartholin. Sua função é produzir aquele muco transparente e inodoro que umidifica toda a
região genital durante a excitação sexual. Em conjunto com as secreções produzidas pelas
paredes vaginais, esse muco vai permitir que a sensação durante o ato sexual seja de
massagem, branda e sem atrito, ao contrário da sensação irritativa de uma vagina ressecada. A
quantidade de muco produzido varia para cada mulher, que, como já abordamos, é o sinal de
excitação. Quando não acontece, a causa pode ser emocional, ou também física, como a
diminuição do estrogênio no climatério.
Imagem: GILROY, 2017, p. 225.
 Anatomia da estrutura vaginal feminina.
Finalmente, se todas as condições propícias foram alcançadas, desde a recepção apropriada e
proveitosa dos estímulos sexuais (visuais, táteis, psicológicos), se esses estímulos foram
suficientes para provocar a ereção do clitóris, o engurgitamento dos pequenos lábios e do
restante do vestíbulo, se houve lubrificação suficiente para que o atrito na penetração fosse
reduzido à sensação de prazer, então, é muito provável que a mulher chegue a uma fase da
resposta sexual conhecida como fase de platô — que prepara terreno para o orgasmo.
ENGURGITAMENTO
Quando os órgãos genitais se enchem de sangue.
Quando o engurgitamento de toda a região genital está no máximo, a sensibilidade completa,
outros sinais ficam evidentes, como: hiperemia da região das bochechas, do pescoço e do
peito, e as alterações na respiração, sudorese e ereção dos pelos. Quando o estímulo na fase
de platô continua, é possível que aconteça o orgasmo.
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Foto: Shutterstock.com
Orgasmos são contrações rítmicas e reflexas que podem durar de segundos a minutos. Pode
acontecer nas mais diversas intensidades. Quanto mais intensos forem os estímulos, mais
intenso é o orgasmo. A sensação na mulher é de que toda a região genital (que envolve não só
a vagina, mas a parte interior da cavidade pélvica, útero, toda a musculatura do assoalho
pélvico) e, por vezes, até os músculos abdominais e da parte interna das coxas, está
contraindo automaticamente e com força (OSTERGARDE, 2006).
DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS (DSF)
Muitas disfunções sexuais femininas (DSF) são frutos da construção e desconstrução da
sexualidade feminina. O patriarcado e as diferenças entre homens e mulheres, bem como as
histórias de abusos, construídas e reforçadas socialmente, podem ser causas de DSF. As IST
também trazem reflexo sobre a sexualidade e possíveis transtornos sexuais, como:
enfrentamento da soropositividade, queixas de dor e desconforto, e o medo de ser
transmissora da doença.
A necessidade de compreender e estabelecer critérios de diagnóstico para os transtornos da
sexualidade, chamados de disfunções sexuais femininas (DSF) , consideradas pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) como um problema de saúde pública, levou à
realização de diversos estudos que apontam a influência sobre vida social, psicológica,
ocupacional e física das mulheres e de seus parceiros.
Em 1994, foi publicado o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - IV (DSM -
IV) que, em 2000, precisou ser ampliado (DSM IV TR), citando, além dos transtornos sexuais,
os de identidade de gênero. Em maio de 2013, o DSM V apresenta as categorias disfunções
sexuais, disforias de gênero e transtornos parafílicos. Esse material apresenta a
classificação mais atual. Em maio de 2019, foi lançada uma nova versão do DSM, em que a
saúde ganhou um novo capítulo com visões mais atualizadas sobre as questões que afetam a
vida sexual.
Disfunções sexuais: São síndromes que compreendem as várias maneiras pelas quais
as pessoas adultas podem ter dificuldade em experimentar atividades sexuais
pessoalmente satisfatórias e não coercitivas. A resposta sexual é uma interação
complexa de processos psicológicos, interpessoais, sociais, culturais e fisiológicos e um
ou mais desses fatores podem afetar qualquer estágio da resposta sexual. Para ser
considerada disfunção sexual, a disfunção deve:
1) Ocorrer com frequência, embora possa estar ausente em algumas ocasiões.
2) Estar presente há pelo menos vários meses.
3) Estar associada a sofrimento clinicamente significativo.
Transtornos de dor sexual: Referem-se a dificuldades marcadas e persistentes ou
recorrentes relacionadas à experiência de dor durante a atividade sexual em pessoas
adultas, que não são inteiramente atribuíveis a uma condição médica subjacente.
Lubrificação insuficiente em mulheres, alterações relacionadas à idade ou alterações
associadas à menopausa estão associadas ao sofrimento clinicamente significativo.
Incongruência de gênero: Caracterizada por uma incongruência marcante e persistente
entre o gênero experimentado de um indivíduo e o sexo atribuído. O comportamento e as
preferências das variantes de gênero por si só não são uma base para atribuir os
diagnósticos neste grupo.
Quadro: Questões atualizadas na nova versão do DSM que afetam a vida sexual.
Adaptado de: Associação americana de psiquiatria (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION), 1994.
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As causas das DSF podem estar associadas às alterações hormonais, faixa etária, ritmo
individual, expectativas do parceiro, tempo de relacionamento, má experiência sexual, abuso
sexual, repressão sexual e, ainda, casamentos não consumados, problemas de fertilidade,
conflitos conjugais e insatisfação sexual. De forma geral, as DSF podem ser primárias,
presentes desde as primeiras experiências sexuais, secundárias ou adquiridas, situacionais,
quando ocorrem somente com determinados tipos de estimulação ou situações.
As alterações da função sexual são multifatoriais, necessitando de uma abordagem holística,
sendo necessário um tratamento biopsicossocial, multidisciplinar, associando medidas
farmacológicas, fisioterapêuticas e intervenções psicológicas. Normalmente, é uma mistura
entre métodos cognitivo, comportamental e intervenções sistêmicas, incluindo educação
sexual, permissão sexual, treinamento de comunicação, aconselhamento de casais, exercícios
de conscientização física e da sensualidade.
Vamos estudar mais profundamente as DSF que exigem a atuação efetiva da fisioterapia.
TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO
Atraso persistente ou recorrente, ou ausência de orgasmo após uma fase normal de excitação
sexual.
PRIMÁRIA
Associada à imaturidade e à dificuldade de entrega.
SECUNDÁRIA
Relacional, drogas psicoativas, diabetes, neuropatias etc.
TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO
SEXUAL FEMININA
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Ausência ou diminuição de sentimentos de interesse ou desejo sexual; ausência de
pensamentos ou fantasias; e/ou falta de desejo responsivo, associado à incapacidade
persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitação sexual de
lubrificação – turgescência até o fim da atividade sexual.
TURGESCÊNCIA
Processo pelo qual um tecido ou órgão, ao absorver água, torna-se intumescido, por meio
do aumento da pressão interna.
Foto: shutterstock.com
TRANSTORNO DA DOR GÊNITO-
PÉLVICA/PENETRAÇÃOjavascript:void(0)
DISPAREUNIA
Dor genital persistente ou recorrente no início, durante ou após a penetração vaginal. Quando
acontece no início e pós-coito, geralmente, está associada à alteração hormonal, por atrofia
vulvovaginal ou por vulvodínia e queixas urinárias. Quando ocorre durante o coito, pode ter
origem orgânica, uterina ou anexial, mas, em todos os casos, não podemos afastar as causas
emocionais. Pode apresentar-se de forma superficial ou profunda, primária ou adquirida.
Segundo a OMS, a dispareunia tem prevalência entre 8 e 22% nas mulheres.
A dor pode ter origem em várias patologias, médicas e psicossexuais: infeções vulvovaginais;
doenças da vulva (dermatoses vulvares, vulvodínia, quistos de Bartholin); alterações trófi¬cas
da pós-menopausa (secura vaginal, atrofi¬a vulvovaginal, lubrifi¬cação defi¬ciente); distúrbios
urológicos (uretrite, síndrome de dor vesical crônica); consequências de cirurgias (cicatriz de
episiotomia, correção do pavimento pélvico); distúrbios neurológicos/musculares (lesões do
nervo pudendo, hipertonicidade do pavimento pélvico); infeções pélvicas (doença inflamatória
pélvica, cervicite crônica); patologias ginecológicas (endometriose, miomas uterinos, síndrome
de congestão pélvica); distúrbios intestinais (síndrome do cólon irritável, obstipação crônica).
VAGINISMO
Desordem sexual caracterizada por espasmos involuntários persistentes ou recorrentes da
musculatura perineal e que interferem na relação sexual, levando ao comprometimento das
relações interpessoais da mulher. Essa condição inviabiliza qualquer forma de penetração
vaginal, como o uso de absorvente interno, exame ginecológico ou o ato sexual.
O vaginismo possui várias etiologias, podendo ser físicas ou emocionais, como infecções
urinárias, parto, anormalidade do hímen, cirurgia pélvica, lubrificação insuficiente e efeitos
colaterais de medicamento. Por outro lado, causas emocionais incluem: medo, ansiedade,
abuso sexual e problemas no relacionamento.
VULVODÍNIA
Desconforto vulvar, na maioria das vezes, descrito como dor em queimação em um período
superior a três meses, que ocorre na ausência de achados visíveis relevantes e/ou específicos,
clinicamente identificáveis ou de distúrbio neurológico. A vulvodínia pode ser classificada em
generalizada e localizada, sendo que a última corresponde a 80% dos casos e é caracterizada
pela dor ao toque em área específica: vestíbulo (vestibulodínia), clitóris (clitorodínia) ou
unilateral (hemivulvodínia). Pode ainda ser classificada de acordo com a existência de fatores
desencadeadores (provocada, espontânea ou mista) e quanto ao início das queixas (primária
ou secundária) e ao padrão temporal (intermitente, persistente, constante, imediata ou diferida).
DOR PÉLVICA CRÔNICA LIGADA AO SEXO
O especialista Leandro Dias abordará os principais sintomas de dor pélvica relacionada ao
sexo e penetração e o impacto na vida da mulher.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. MULHER COM QUEIXA DE DOR GENITAL QUE INICIA NA
PENETRAÇÃO VAGINAL E PERDURA DURANTE O INTERCURSO
SEXUAL. A QUEIXA É DE DOR PROFUNDA DESDE A PRIMEIRA RELAÇÃO
SEXUAL. BASEADO NESSE RELATO, QUAL A PROVÁVEL DSF
ENCONTRADA?
A) Transtorno do orgasmo feminino
B) Transtorno do interesse
C) Transtorno da excitação sexual feminino
D) Transtorno da dor gênito-pélvica/penetração — vaginismo
E) Transtorno da dor gênito-pélvica/penetração - dispareunia
2. AS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS (DSF) SÃO CONSIDERADAS
PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) COMO UM PROBLEMA
DE SAÚDE PÚBLICA, E ELEVAM CADA VEZ MAIS O INTERESSE NA
REALIZAÇÃO DE DIVERSOS ESTUDOS QUE APONTAM A INFLUÊNCIA DA
VIDA SOCIAL, PSICOLÓGICA, OCUPACIONAL E FÍSICA DAS MULHERES
E DE SEUS(SUAS) PARCEIROS(AS). DE UMA FORMA GERAL, AS DSF
PODEM SER CLASSIFICADAS COMO PRIMÁRIAS OU SECUNDÁRIAS
(ADQUIRIDAS). SOBRE AS SUAS CAUSAS, ASSINALE A ALTERNATIVA
QUE ELENCA ALGUMAS DELAS.
A) Infertilidade, satisfação sexual, faixa etária
B) Fertilidade, satisfação sexual, conflitos conjugais
C) Alterações hormonais, abuso sexual, satisfação sexual
D) Problemas na fertilidade, insatisfação sexual, faixa etária
E) Casamentos consumados, repressão sexual, fertilidade
GABARITO
1. Mulher com queixa de dor genital que inicia na penetração vaginal e perdura durante o
intercurso sexual. A queixa é de dor profunda desde a primeira relação sexual. Baseado
nesse relato, qual a provável DSF encontrada?
A alternativa "E " está correta.
Dispareunia é a dor genital relacionada ao intercurso sexual.
2. As disfunções sexuais femininas (DSF) são consideradas pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) como um problema de saúde pública, e elevam cada vez mais o
interesse na realização de diversos estudos que apontam a influência da vida social,
psicológica, ocupacional e física das mulheres e de seus(suas) parceiros(as). De uma
forma geral, as DSF podem ser classificadas como primárias ou secundárias
(adquiridas). Sobre as suas causas, assinale a alternativa que elenca algumas delas.
A alternativa "D " está correta.
As causas das DSF podem estar associadas a vários fatores, dentre eles: faixa etária, ritmo
individual, alterações hormonais, tempo de relacionamento, má experiência sexual,
expectativas do parceiro, abuso sexual, repressão sexual, problemas de fertilidade,
casamentos não consumados, conflitos conjugais e insatisfação sexual.
MÓDULO 2
 Conhecer as principais doenças sexualmente transmissíveis e os tratamentos
fisioterapêuticos eletivos para a saúde da mulher
INFECÇÕES SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS (IST)
As infecções sexualmente transmissíveis (IST) recebem essa nomenclatura, pois podem ser
causadas por vírus, bactérias ou outros microrganismos, levando a um quadro infeccioso que
pode ser transmitido, mesmo a pessoa não apresentando sintomas. IST são transmitidas,
principalmente, por contato sexual (oral, vaginal, anal) sem proteção, mas pode acontecer,
ainda, da mãe para a criança durante a gestação, no parto ou na amamentação. De maneira
menos comum, as IST também podem ser transmitidas por meio não sexual, pelo contato de
mucosas ou pele não íntegra com secreções corporais contaminadas.
São vários os sintomas das IST: feridas, corrimentos e verrugas anogenitais, dor pélvica,
ardência ao urinar e lesões de pele que aparecem, principalmente, no órgão genital. Além
disso, pode surgir em outras partes do corpo, como: palma das mãos, olhos e língua.
No que diz respeito ao diagnóstico das IST, a anamnese, a identificação das diferentes
vulnerabilidades e o exame físico são constituídos como elementos essenciais. Durante o
exame físico, deve-se proceder, quando indicado, à coleta de material biológico para a
realização de testes laboratoriais ou rápidos.
É IMPORTANTE RESSALTAR QUE OS TESTES
RÁPIDOS NÃO POSSUEM COBERTURA
COMPLETA, MAS ESTÃO DISPONÍVEIS PARA
HIV, SÍFILIS E HEPATITE B E C.
A estratégia principal de controle é a prevenção combinada, isto é: uso de preservativos
masculinos e femininos; ações de prevenção através da mídia social em postos de saúde,
clínicas da família e escolas; diagnóstico e tratamento das IST, testagem para HIV, sífilis e
hepatites virais B e C; profilaxia pós-exposição ao HIV, imunização para HPV e hepatite B;
prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatite B.
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
O vírus da imunodeficiência humana (HIV), sigla em inglês, é um retrovírus, classificado na
subfamília dos Lentiviridae, que ataca o sistema imunológico — responsável por defender o
organismo de doenças.
 ATENÇÃO
As células mais atingidas são os linfócitos TCD4+ e é alterando o DNA dessa célula que o HIV
faz cópias de si mesmo.
A transmissão do HIV ocorre, principalmente, através do sexo sem proteção, tanto vaginal,
quanto oral ou anal, uso de seringa por mais de uma pessoa; transfusão de sangue
contaminado; transmissão vertical (da mãe infectada para seu filho durante o parto e na
amamentação); e por meio de instrumentos que furam ou cortam não esterilizados.Foto: Shutterstock.com
No Brasil, os homens são o principal grupo afetado pela infecção do HIV, com tendência de
crescimento nos últimos dez anos. Nos dados oficiais, os homens heterossexuais representam
49% dos casos, os homossexuais 38% e os bissexuais 9,1% em virtude de práticas como a
multiparceria sexual, o consumo de drogas ilícitas e o consumo de bebidas alcoólicas que
podem contribuir para a vulnerabilidade ao HIV.
Algumas semanas depois da infecção pelo HIV, podem ocorrer sintomas semelhantes aos da
gripe, como: febre, dor de garganta e fadiga. Contudo, a doença costuma ser assintomática até
evoluir para AIDS. Os sintomas incluem perda de peso e falta de apetite, febre ou sudorese
noturna, fadiga e infecções recorrentes. Além disso, podem ocorrer outros sintomas, como:
dificuldade para engolir, dor nas articulações, dores genitais, erupções na pele e diarreias com
náuseas. Pessoas infectadas pelo HIV apresentam risco aumentado para alguns tipos de
câncer (Sarcoma de Kaposi e linfomas); Síndrome de Wasting, que é a perda de massa
corporal; sintomas neurológicos, como confusão, esquecimento, ansiedade e demência;
doenças renais e lipodistrofia.
Imagem: Shutterstock.com
 Causador do Sarcoma de Kaposi.
Com o intuito de orientar e subsidiar, especialmente, os profissionais de saúde na realização do
diagnóstico da infecção pelo HIV, a Portaria SVS/MS nº 29, de 17 de dezembro de 2013,
aprovou o Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV, o qual compila seis
fluxogramas que permitem um diagnóstico seguro. Para o diagnóstico da infeção por HIV, é
realizado o teste de rastreio, que é a técnica de Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
(ELISA).
SE O RESULTADO FOR POSITIVO, É REALIZADO
UM TESTE CONFIRMATÓRIO, QUE,
ATUALMENTE, PODE SER UTILIZADO O TESTE
DE FLUIDO ORAL PARA ESSA TRIAGEM.
Existem os testes de quarta geração, que detectam a presença de anticorpos (anti-VIH-1 e
anti-VIH-2), bem como do próprio vírus (antígeno p24 do VIH-1). Outros testes importantes são
a contagem de células CD4 (glóbulo branco que é especificamente destruído pelo HIV). A
contagem de células CD4 em uma pessoa sem HIV pode variar de 500 a mais de 1.000.
Contagens abaixo de 200 células/mm3 mostram que o paciente tem risco de apresentar
infecções oportunistas. Temos a medida da carga viral (PCR — teste de reação da cadeia da
polimerase) que é a quantidade de vírus no sangue.
A infecção pelo HIV evolui para AIDS, mesmo em pacientes sem sintomas, pois o HIV continua
se multiplicando e atacando as células de defesa, principalmente, os linfócitos TCD4+. Dessa
forma, sua contagem fica menor que 200 células/mm3 ou apresenta doença definidora, como
neurotoxoplasmose, pneumocistose e/ou tuberculose extrapulmonar.
O TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL VISA
IMPEDIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA PARA
AIDS. NO ENTANTO, É IMPORTANTE SABERMOS
QUE UMA PESSOA PODE ESTAR INFECTADA
PELO HIV SENDO SOROPOSITIVA E, NÃO
NECESSARIAMENTE, APRESENTAR
COMPROMETIMENTO DO SISTEMA IMUNE COM
DEPLEÇÃO DOS LINFÓCITOS T, PODENDO
VIVER POR ANOS SEM MANIFESTAR SINTOMAS
OU DESENVOLVER A AIDS.
SINTOMAS E FASES DA DOENÇA
Os sinais e os sintomas estão caracterizados nas respectivas fases que envolvem a doença.
Veja a seguir:
PRIMEIRA FASE
Também chamada de infecção aguda, é quando ocorre a infecção pelo vírus HIV. O sistema
imunológico começa a ser atacado e, nessa primeira fase, ocorre a incubação do vírus (tempo
de exposição ao vírus até o surgimento dos primeiros sinais e sintomas da doença). Esse
processo pode variar de 3 a 6 semanas e o organismo leva de 30 a 60 dias após a infecção
para produzir anticorpos anti-HIV. Nessa fase, os sintomas são parecidos com os da gripe,
além de febre e mal-estar geral.
SEGUNDA FASE
Ocorre forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus.
Essa fase não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças, pois o vírus
amadurece e morre de forma equilibrada. Esse período, que pode durar muitos anos, é
chamado de assintomático.
FASE SINTOMÁTICA
As células de defesa começam a funcionar com menos eficiência até serem destruídas. O
organismo fica cada vez mais fraco e vulnerável a infecções comuns dos linfócitos CD4+ e
ocorre o emagrecimento.
FASE AVANÇADA
Momento em que a baixa imunidade já está definida. Começam a surgir as doenças
oportunistas em razão da debilidade do organismo, atingindo o estágio avançado da doença, a
AIDS. Quando o tratamento não é seguido corretamente, podem surgir hepatites virais,
tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer.
HÁ UM CONSENSO BRASILEIRO DE
TRATAMENTO DE HIV/AIDS DO MINISTÉRIO DA
SAÚDE QUE VISA UNIFORMIZAR O
TRATAMENTO. A MEDICAÇÃO DE PRIMEIRA
ESCOLHA, HOJE, ESTÁ DISPONÍVEL EM UM
ÚNICO COMPRIMIDO, QUE É A COMBINAÇÃO
DE TRÊS REMÉDIOS. SÃO USADOS OS
INIBIDORES NUCLEOSÍDEOS DA
TRANSCRIPTASE REVERSA, INIBIDORES NÃO
NUCLEOSÍDEOS DA TRANSCRIPTASE
REVERSA, INIBIDORES DE PROTEASE,
INIBIDORES DE FUSÃO OU INIBIDORES DA
INTEGRASE.
PREVENÇÃO
Segundo o Ministério da Saúde, embora ainda não haja a cura para a infecção pelo vírus HIV,
é possível controlar a infecção por meio de ações que promovem a prevenção primária, pelo
diagnóstico precoce e pela terapia adequada da pessoa portadora. A AIDS atinge, hoje, a todos
os grupos sociais, independentemente de classe, sexo, raça ou etnia, orientação sexual e faixa
etária. Isso significa que estamos todos vulneráveis ao HIV/AIDS.
Para evitar o risco de contaminação, deve-se ter atenção a alguns cuidados básicos:

Praticar sexo seguro, ou seja, utilizar preservativos em qualquer situação que envolva sexo.
Se usuário de drogas, não compartilhar seringas e agulhas.


No caso de fazer tatuagens, verificar se o material é totalmente descartável ou esterilizado em
condições permitidas pela vigilância sanitária local.
Ficar atento ao uso do profilaxia pós-exposição ao HIV (PEP), uma medida de prevenção à
infecção pelo vírus HIV, que consiste no uso de medicamentos antirretrovirais em até 72 horas
após qualquer situação em que exista risco.

 ATENÇÃO
O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV impacta diretamente a quebra de cadeia da
transmissão viral, o surgimento de novos casos e garante ao indivíduo o início imediato do
tratamento após a confirmação diagnóstica.
HEPATITE B
Hepatite é um termo que significa inflamação do fígado. A hepatite pode ser crônica ou aguda
e acomete ambos os sexos em diferentes idades e etnias. Vários vírus podem causar quadros
de inflamação do fígado: dengue, citomegalovirose e febre amarela. Porém, chamamos de
hepatites virais apenas aquelas causadas por vírus que atacam preferencialmente o fígado.
São cinco as hepatites virais: A, B, C, D e E, ao passo que as três primeiras correspondem
mais de 95% dos casos.
Imagem: SANTOS, 2018, p. 119
 Inflamação do fígado pela hepatite.
A hepatite B é transmitida habitualmente por contato sexual, transfusão sanguínea ou por
objetos cortantes compartilhados. A maioria dos doentes também costuma ter hepatite
subclínica, com sintomas inespecíficos de infecção viral. A taxa de cura é baixa (5 a 10%),
levando ao quadro de hepatite crônica e pode levar à falência e ao câncer hepático,
principalmente, nos quadros de início precoce, a exemplo de transmissão no parto.
 SAIBA MAIS
A hepatite B é 100 vezes mais infecciosa que o HIV. Estima-se que haja 350 milhões de
pessoas com hepatite B crônica em todo o mundo, ao passo que 25% dessas pessoas devem
desenvolver câncer de fígado.
OS SINTOMAS DA HEPATITE SÃO A
ICTERÍCIA (PELE E OLHOS AMARELADOS) ,
COLÚRIA (URINA COR DE MATE) E ACOLIA
FECAL (FEZES CLARAS, QUASE BRANCA) ,
MAS PODE CAUSAR FRAQUEZA, COMICHÃO
GENERALIZADO, NÁUSEAS, PERDA DE
APETITE, DORES NO FÍGADO E FEBRE. ESSES
SINTOMAS TENDEM A SE MANIFESTAR 6
MESES APÓS A INFECÇÃO.
Os principais exames de sangue para identificação de hepatite são as transaminases (AST e
ALT). Nas hepatites virais agudas, não há tratamento específico,mas o seguimento é
importante para se identificar aqueles que evoluirão para hepatite crônica.
HERPES
Como já sabemos, o herpes genital é transmitido por meio de relação sexual (oral, anal ou
vaginal) sem camisinha com uma pessoa infectada. Em mulheres, durante o parto, o vírus
pode ser transmitido para o bebê se a gestante apresentar lesões por herpes.
 ATENÇÃO
O herpes genital apresenta um alto índice de contágio, sendo importante os cuidados de
higiene. Como é uma doença causada por vírus, não tem cura, mas há tratamento.
Essa IST é caracterizada pelo surgimento de pequenas bolhas na região genital, que se
rompem formando feridas e desaparecem espontaneamente. Antes do surgimento das bolhas,
pode haver sintomas como: formigamento, ardor e coceira no local, febre e mal-estar. Os
sintomas podem reaparecer dependendo de fatores como: estresse, cansaço, esforço
exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo, uso prolongado de antibióticos e
menstruação. Em homens e mulheres, os sintomas, geralmente, aparecem na região genital
(pênis, ânus, vagina, colo do útero).
Imagem: SANTOS, 2018, p. 96
 Imagem ilustrativa dos tipos de herpes e suas principais formas de contágio.
TIPOS DE HERPES
O herpes genital apresenta-se de duas formas:
HERPES SIMPLES TIPO 1 (HSV-1)
É o tipo mais comum e o primeiro contato com o vírus é na infância. Associa-se a lesões dos
lábios e interior da boca, em forma de pequenas lesões e aftas; e na face, mais comumente
nos olhos, em conjuntiva e córnea. Em alguns casos, pode ocorrer infecção nas meníngeas,
causando meningoencefalite. No entanto, geralmente, transmite-se por meio de saliva
infectada, ao passo que a maioria das pessoas contrai herpes ainda quando criança, através
de beijos.
HERPES SIMPLES TIPO 2 (HSV-2)
Também considerado um tipo comum, sendo, geralmente, transmitido pelo ato sexual. Ocorre o
aparecimento de lesões vesiculares nas regiões genital, perineal e perianal, acompanhadas de
edema e eritema. Pode também permanecer em fase de latência, sem apresentar qualquer
sintoma.
A INFECÇÃO CRUZADA ENTRE OS DOIS TIPOS
DE HERPES PODE ACONTECER SE HOUVER
CONTATO ORO-GENITAL.
 ATENÇÃO
O herpes pode ser transmitido mesmo sem sintomas ou lesões aparentes. Um parceiro sexual
que foi infectado há anos e que não tem lesões ativas da doença pode transmitir a infecção a
outra pessoa. Isso se dá devido à fase de latência da doença.
CLAMÍDIA
A clamídia é uma IST causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que pode afetar homens,
mas é mais comum em mulheres. Pode acometer a região vaginal, peniana, anal, faringe e,
ainda, ser responsável por doenças pulmonares e infertilidade.
Nas mulheres, há risco de a bactéria atravessar o colo uterino, atingir as tubas uterinas e
provocar, além da doença inflamatória pélvica, uma obstrução nas tubas, aumentando assim as
chances de uma gravidez tubária (ectópica). Durante a gestação, a mulher está mais sujeita a
partos prematuros e a abortos. Nos casos de transmissão vertical na hora do parto, o recém-
nascido corre o risco de desenvolver um tipo de conjuntivite (oftalmia neonatal) e pneumonia.
O período de incubação da clamídia é de aproximadamente 15 dias, fase em que é possível o
contágio. A infecção pode ser assintomática, mas pode apresentar dor ou ardor ao urinar,
polaciúria, presença de secreção fluida, perda de sangue nos intervalos do período menstrual e
dor no baixo ventre. O tratamento consiste no uso de antibióticos específicos (azitromicina,
doxiciclina, eritromicina, minociclina) e deve incluir o(a) parceiro(a) para evitar a reinfecção. É
recomendável suspender as relações sexuais nesse período.
Imagem: Shutterstock.com
TRICOMONÍASE
Trata-se de uma IST causada por um protozoário, o Trichomonas vaginalis, encontrado com
mais frequência na genitália feminina. Existem vários sintomas, como corrimento amarelado,
amarelo-esverdeado ou acinzentado com odor desagradável e, às vezes, ocorre prurido,
sangramento após relação sexual, dor durante relação sexual (Dispareunia) e dor ao
urinar (Disuria) .
A tricomoníase pode ser assintomática, mas é facilitadora para a transmissão de outros
agentes infecciosos agressivos, como gonorreia e infecção por clamídia e, na gestação,
quando não tratada, pode evoluir para rompimento prematuro da bolsa. A tricomoníase tem
cura através de antibióticos tomados em dose única.
TRANSMISSÃO
A transmissão ocorre pelo ato sexual com uma pessoa já infectada, ou de forma acidental, com
período de incubação variável de 5 a 28 dias.
SINTOMAS
Corrimento vaginal abundante, com alteração de coloração, odor fétido, hiperemia vaginal,
prurido, dor e ardor ao urinar, dor durante a relação sexual; em alguns casos, apresenta
erosões vulvares. Esses sintomas podem se tornar mais intensos no período menstrual.
Imagem: SANTOS, 2018, p. 99
 Atuação da tricomoníase.
CONDILOMA ACUMINADO
O condiloma acuminado, conhecido popularmente como verruga genital, crista de galo, figueira
ou cavalo de crista, é uma IST causada pelo Papilomavírus humano (HPV) . Atualmente,
existem mais de 200 tipos de HPV, alguns deles, podendo causar câncer, principalmente, no
colo do útero e no ânus, embora o mais frequente entre as pessoas nem sempre resulte em
câncer. Os subtipos, considerados de baixo risco, costumam ser identificados em 90% dos
diagnósticos de verrugas genitais. Não se conhece o tempo em que o HPV pode permanecer
sem sintomas e quais são os fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Portanto,
não só por prevenção, mas também para diagnóstico precoce, é necessário regularidade no
exame ginecológico preventivo.
A infecção pelo HPV, normalmente, causa verrugas úmidas, macias, rosadas ou acinzentadas
e com superfície irregular e áspera. No homem, é mais comum na glande e na região do ânus.
Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero.
As lesões também podem aparecer na boca e na garganta.
 ATENÇÃO
Importante destacar que essa lesão difere da que ocorre no condiloma plano (manchas
vermelhas ou rosadas na pele da boca, sola dos pés e palmas das mãos), comum na fase
secundária da sífilis, que veremos logo a seguir.
QUANTO AO PERÍODO DE INCUBAÇÃO, TEMOS
BASTANTE VARIAÇÃO. EM MÉDIA, AS
VERRUGAS GENITAIS COMEÇAM A SURGIR
SOMENTE DE 2 A 8 MESES DEPOIS DO
CONTATO COM O VÍRUS, MAS PODE FICAR
LATENTE POR ANOS.
SÃO CONSIDERADOS FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS AO CONDILOMA ACUMINADO À
IDADE: PESSOAS SEXUALMENTE ATIVAS
ENTRE 15 E 30 ANOS, COM MÚLTIPLOS
PARCEIROS E QUE, HABITUALMENTE, NÃO
FAZEM USO DO PRESERVATIVO; SISTEMA
IMUNOLÓGICO DEPRIMIDO: GESTANTES,
PORTADORES DE HIV/AIDS,
TRANSPLANTADOS, PACIENTES RECEBENDO
QUIMIOTERAPIA OU RADIOTERAPIA; E
TABAGISTAS.
O diagnóstico do condiloma acuminado é feito pela observação das verrugas e leva em conta
fatores de risco para a doença, histórico do paciente e aspecto, e localização das lesões
clínicas. Podem ser realizados exames laboratoriais, como: exames de sangue, peniscopia,
colposcopia, anuscopia, captura híbrida, colonoscopia e biópsia. O PCR, inclusive, pode
identificar o tipo de HPV para um tratamento mais eficaz.
As opções do tratamento variam de acordo com as necessidades de cada paciente.
Normalmente, inclui o uso tópico ou sistêmico de medicamentos para fortalecer o sistema
imune, conter o crescimento das verrugas e a proliferação do vírus HPV (antivirais). Além de
procedimentos cirúrgicos, como a crioterapia, utilizando nitrogênio líquido; a cauterização e a
aplicação de laser para remoção das verrugas.
Imagem: SANTOS, 2018, p. 97
 Atuação do HPV
GONORREIA
Também é uma IST causada por bactéria, a Neisseria gonorrhoeae, popularmente, chamada
de gonococo. Além da forma de transmissão sexual, assim como outras estudadas, ela pode
passar da mãe para o bebê durante o parto. O período de incubação dessa bactéria é de até 7
dias antes de iniciar seus sintomas. Estima-se que, entre 1 e 2% da população mundial
carregue essabactéria no corpo. Aproximadamente 10 a 20% das mulheres e alguns homens
infectados são assintomáticos. Cerca de 25% dos homens apresentam sintomas mínimos.
Nas mulheres, é comum a presença de cervicite, que apresenta período de incubação de > 10
dias. Os sintomas variam de leves a intensos e incluem disúria, polaciúria e secreção vaginal
purulenta. A doença inflamatória pélvica ocorre em 10 a 20% das mulheres infectadas,
podendo incluir salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos. Além disso, pode produzir
desconforto abdominal inferior, tipicamente bilateral, dispareunia e evidente sensibilidade à
palpação do abdome, dos anexos e da cérvice.
 ATENÇÃO
A gonorreia retal, geralmente, é assintomática e ocorre em mulheres que praticam sexo anal.
Os sintomas incluem prurido retal, secreção purulenta anal, sangramento e constipação
intestinal.
Foto: Shutterstock.com
A faringite gonocócica, na maioria das vezes, não é sintomática, mas pode provocar faringite.
Quando evolui para a infecção gonocócica disseminada (IGD ou síndrome artrite-dermatite),
reflete bacteremia e se apresenta caracteristicamente com febre, mal-estar, poliartralgia
migratória e lesões cutâneas.
O TRATAMENTO É FEITO PELA ASSOCIAÇÃO
DE ANTIBIÓTICOS EM DOSE ÚNICA E, EM
CASOS SISTÊMICOS, PODE OCORRER COM
ESQUEMAS MAIS LONGOS.
SÍFILIS
A sífilis é provocada por T. pallidum, que entra pelas mucosas ou pela pele, alcança os
linfonodos regionais dentro de horas e, rapidamente, dissemina-se ao longo do corpo. Podendo
ser primária, secundária ou terciária, a sífilis pode ser diagnosticada em qualquer fase e pode
afetar um ou múltiplos órgãos.
 SAIBA MAIS
A sífilis pode ser acelerada por infecção concomitante pelo HIV, nesses casos, envolvimento
ocular, meningites e outras complicações neurológicas são mais comuns e mais graves.
Na sífilis primária, após um período de incubação de 3 a 4 semanas, uma lesão primária
desenvolve-se no local de inoculação. A pápula hiperemiada inicial, rapidamente, forma um
cancro indolor, que pode minar um soro característico. Normalmente, aparece no pênis, ânus e
reto em homens; e vulva, cérvice, reto e períneo em mulheres, e ainda em lábios ou orofaringe.
O cancro, geralmente, cicatriza em 3 a 12 semanas. Então, as pessoas parecem ser
completamente saudáveis.
Na sífilis secundária, ocorre a disseminação pela corrente sanguínea, produzindo lesões
mucocutâneas generalizadas, edema dos linfonodos e, menos comumente, sintomas em
outros órgãos. Os sintomas tipicamente começam 6 a 12 semanas depois do aparecimento do
cancro, aproximadamente, 25% dos pacientes continuam a ter um cancro. Febre, perda de
apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e fadiga são comuns. Cefaleia (devido à meningite),
perda auditiva (devido à otite), problemas de equilíbrio (devido à labirintite), distúrbios visuais
(por causa de retinite ou uveíte) e dor nos ossos (decorrente de periostite) também podem
ocorrer.
A sífilis terciária está presente em, aproximadamente, um terço das pessoas sem tratamento,
algumas vezes, não muitos anos depois da infecção inicial. São classificadas como: sífilis
terciária benigna, sífilis cardiovascular e neurosífilis.
Os exames para diagnóstico incluem testes sorológicos para sífilis (STS), que consistem em:
testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos); testes confirmatórios (treponêmicos) e
microscopia de campo escuro. O microrganismo T. pallidum não pode ser cultivado in vitro.
Atualmente, fazem testes treponêmicos baratos mais recentes primeiro e confirmam os
resultados positivos usando um teste não treponêmico. O tratamento é feito através do uso de
antibiótico (penicilina G benzatina), incluindo o(a) parceiro(a) sexual.
Imagem: SANTOS, 2018, p. 94
 Atuação da sífilis.
CANDIDÍASE
A candidíase é uma infecção fúngica causada por mais de vinte tipos de fungos do gênero
Candida. Estudos demonstram que a Candida albicans é mais frequente que as espécies não
albicans, correspondendo a 80% dos casos. Porém, tem-se observado um aumento na
frequência das espécies não albicans, especialmente, Candida glabrata.
Quando a doença afeta a boca, é denominada candidíase oral. O sintoma mais evidente de
candidíase oral são manchas brancas na língua ou em outras partes da boca e da garganta.
Quando a doença afeta a vagina, é denominada candidíase vaginal. Entre os sinais e
sintomas da candidíase vaginal, estão prurido e irritação vaginais e, por vezes, um corrimento
vaginal branco, espesso, inodoro e semelhante ao leite talhado. De forma menos comum, o
pênis pode também ser afetado, causando prurido. Muito raramente, a infeção pode se tornar
invasiva e se espalhar por todo o corpo, causando febre e outros sintomas que dependem das
partes do corpo afetadas.
 ATENÇÃO
O tratamento pode ser feito por meio do consumo de antifúngico sistêmico, utilizado também
pelo(a) parceiro(a), e de modo local, através de pomadas.
É IMPORTANTE QUE O FISIOTERAPEUTA
PÉLVICO APRESENTE ORIENTAÇÕES ÀS
MULHERES:
• USAR ROUPA ÍNTIMA DE ALGODÃO, DE MODO
A PERMITIR QUE A PELE RESPIRE.
• LAVAR A REGIÃO GENITAL SOMENTE COM
ÁGUA E SABONETE NEUTRO.
• NÃO UTILIZAR DIARIAMENTE SABONETE
ÍNTIMO.
• DORMIR SEM ROUPA ÍNTIMA, SEMPRE QUE
POSSÍVEL.
• EVITAR ABSORVENTES INTERNOS E
PROTETORES DIÁRIOS DE CALCINHA.
A fisioterapia tem uma ação eficaz no tratamento e controle da candidíase vaginal. Um novo
método à base de um diodo emissor de luz, também conhecido pela sigla em inglês LED (Light
Emitting Diode), combate células do fungo Candida albicans, mostrando-se sete vezes mais
eficaz. O uso de diferentes lasers também vem sendo avaliado, tanto para candidíase oral
quanto para vulvovaginal, e até então apresentando boas respostas.
Imagem: Shutterstock.com
POLÍTICAS PÚBLICAS DE PREVENÇÃO E
TRATAMENTO DAS IST
As políticas públicas de prevenção das IST são baseadas no Manual Políticas e Diretrizes de
Prevenção às DST e HIV/AIDS entre Mulheres, que surgiu como fruto da necessidade de
registro dos caminhos percorridos e do desafio de estabelecermos estratégias para o controle
da epidemia de AIDS entre as mulheres (BRASIL, 2003).
O manual tem como compromisso contemplar questões como a integralidade das ações e
intersetorialidade dos programas, de sensibilizar gestores e profissionais de saúde. Além disso,
contribuir com a compreensão da dinâmica das relações de gênero, saúde e sexualidade no
contexto das diferentes vulnerabilidades femininas frente às DST e ao HIV/AIDS, em que se
destaca:
Recomendação da inclusão, sempre que possível, de temas relacionados à sexualidade
feminina em todas as ações da saúde (no campo da educação, da prevenção e da promoção à
saúde), enfatizando tal inserção nas atividades direcionadas especificamente às mulheres, às
profissionais do sexo, às mulheres soropositivas, às usuárias de drogas e seus(suas)
parceiros(as).
Capacitação de profissionais de saúde e produção contínua de material de IEC (informação,
educação e comunicação), com vistas a disseminar diretrizes de prevenção entre mulheres,
assim como ações educativas, desde a infância e, principalmente, na pré-adolescência e
adolescência, enquanto elementos importantes para favorecer o fortalecimento das mulheres.
Ainda, contribuir para relações mais igualitárias entre homens e mulheres, potencializando a
possibilidade de negociação de sexo seguro entre parceiros.
Humanização e qualificação dos serviços de atenção à saúde da mulher, dentro de uma visão
de integralidade e intersetorialidade; capacitação de lideranças femininas, entre essas:
adolescentes, profissionais do sexo e mulheres vivendo com HIV, como multiplicadores de
saúde; abordagem de gênero/percepção da vulnerabilidade feminina e prevenção das
DST/AIDS nos treinamentos das equipes de saúde dos programas de saúde da família e
agente comunitário.
Abordagens de prevenção baseadas no empoderamento, enfoque de gênero, modelo
comunitário e educação de pares.
A prevenção de IST ainda se depara com um cenárioimpregnado de estigmas e tabus sexuais,
vide a dificuldade de acesso a insumos de prevenção e as representações sociais do uso de
preservativo, principalmente, entre parceiros fixos e aconselhamento familiar. Portanto, é
importante que nós, profissionais de saúde, fisioterapeutas, abracemos a causa de prevenção
e esclarecimento sobre IST. A luta também é nossa!
TRATAMENTO FISIOTERA PÊUTICO
Ao iniciarmos as nossas discussões sobre tratamento, precisamos trazer algumas reflexões.
Vamos destacar, inicialmente, algumas considerações sobre a avaliação:
Localização da dor, tanto externa (área de adutores e vulva) como internamente (superficial ou
profunda).
Pontos-gatilho ou nódulos de tensão, que podem estar presentes na cavidade vaginal e na
musculatura do assoalho pélvico (MAP) .
Presença de cicatrizes.
Tônus da MAP (hipotônico/hipertônico).
Força muscular (perineometria).
Percepção MAP e presença de sincinesias.
Integridade das sensibilidades.
Baseado em uma boa avaliação no tratamento fisioterapêutico das DSF, vamos objetivar o
autoconhecimento genital, por meio da restauração da função do MAP, da melhora da
mobilidade, da diminuição da dor, do relaxamento e da reeducação/reconstrução da resposta
sexual, de forma que a mulher retome e restaure sua função sexual.
O modelo PLISSIT, apresentado abaixo, deve nortear nossa aproximação e abordagem no
tratamento de mulheres com queixas sexuais. Importante permitir que os vínculos terapêuticos
sejam solidificados. Muitas questões irão aparecer ao longo dos atendimentos. Afinal, já
compreendemos a complexidade da sexualidade feminina e dos seus transtornos (MORENO,
2009).
Imagem: ALMEIDA; BRITTO; FIGUEIREDO; MOREIRA; CARVALHO; FIALHO, 2019, p. 1169.
Adaptada por Glória Lourenço Revelles
 Modelo PLISSIT.
PERMISSÃO
INFORMAÇÃO LIMITADA
SUGESTÕES ESPECÍFICAS SIMPLES
TERAPIA INTENSIVA
PERMISSÃO
Dar abertura à paciente para falar sobre a sua saúde sexual.
INFORMAÇÃO LIMITADA
Fornecer educação sexual básica adequada (ciclo resposta sexual feminino, anatomia e
impacto do envelhecimento na função sexual).
Orientar o uso de vibrador, lubrificante e formas de aumentar a intimidade emocional.
Validar as preocupações da paciente e referenciar para outros profissionais. A abordagem nas
DSF deve ser multiprofissional sempre.
Vamos apontar a seguir algumas condutas que podem ser utilizadas no tratamento das DSF
pelo fisioterapeuta, mas lembrando que as sintomatologias se cruzam e a abordagem mais
adequada deve ser individualizada e pautada nos sinais encontrados na avaliação pélvica.
PERCEPÇÃO DO CORPO E CONSCIÊNCIA CORPORAL
Orientação da anatomia pélvica através de pranchetas com imagens.
Percepção genital através do autotoque e reconhecimento da região perineal com ajuda
de espelho.
ALÍVIO DA DOR
TENS, que pode ser usado na região vulvar com eletrodos de superfície ou intracavitário.
Calor – compressas e banho de imersão.
Massagem perineal com óleo de coco.
Manipulação dos pontos gatilhos.
Uso de vibração com auxílio de vibrador ou aparelho Peridell.
CONTROLE TÔNICO – HIPERTONIA
Exercícios respiratórios e de relaxamento global.
Terapia manual e alongamento MAP.
Uso de dilatadores vaginais para dilatação vaginal progressiva.
POTENCIALIZAÇÃO SENSÓRIO MOTORA – FRAQUEZA
DA MAP
Reforço da musculatura perineal.
Eletroestimulação (FES) para ativação dos receptores genitais e melhoria do padrão
contrátil.
Biofeedback para controle da contração e relaxamento perineal.
Cinesioterapia para fortalecimento da MAP.
Imagem: Shutterstock.com
REEDUCAÇÃO POSTURAL
Reeducação postural global (RPG) – O tratamento das DSF pela RPG busca realinhar os eixos
ósseos, eliminar pontos de tensão exagerada e, por outro lado, flacidez dos músculos,
reorganizar a tensão nas cadeias musculares e colocar o centro de gravidade do corpo no
centro da bacia. Como consequência, espera-se desenvolver uma estrutura pélvica equilibrada.
ORIENTAÇÃO SEXUAL
Nessa questão, cabe ao fisioterapeuta o encaminhamento a profissionais de saúde que
discutem esse tema de forma terapêutica: psicólogos e sexólogos.
FISIOTERAPIA E CANDIDÍASE
O especialista Leandro Dias abordará conceito, causas, fatores de risco e principais
abordagens terapêuticas na Candidíase.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. MULHER CHEGA AO CONSULTÓRIO DE FISIOTERAPIA COM QUEIXA
DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA. DURANTE A AVALIAÇÃO PÉLVICA,
PERCEBEMOS A PRESENÇA DE CORRIMENTO DE ASPECTO BRANCO E
ESPESSO COMO SE FOSSE “LEITE TALHADO”. AO INDAGAR SOBRE
OUTROS SINTOMAS, A PACIENTE MENCIONA O PRURIDO. DIANTE
DESSE CENÁRIO, O FISIOTERAPEUTA OPTA POR ENCAMINHAR AO
GINECOLOGISTA PARA INVESTIGAÇÃO, MAS ESSES SINTOMAS
SUGEREM:
A) Clamídia
B) Gonorreia
C) Herpes genital
D) Candidíase vaginal
E) HIV
2. MULHER VÍTIMA DE ABUSO SEXUAL FOI ENCAMINHADA AO
FISIOTERAPEUTA COM HISTÓRIA DE VAGINISMO SECUNDÁRIO,
ACOMPANHADO DE DISPAREUNIA NA TENTATIVA DE PENETRAÇÃO. NA
AVALIAÇÃO, FOI OBSERVADO AUMENTO DA SENSIBILIDADE VULVAR,
NÃO TENDO SIDO POSSÍVEL O TOQUE BIDIGITAL PARA AVALIAÇÃO
INTRACAVITÁRIA DA FORÇA DA MAP OU PARA INVESTIGAÇÃO DE
PONTOS DE DOR. QUAL DAS CONDUTAS ABAIXO SERIA
CONTRAINDICADA NO MOMENTO?
A) Biofeedback com sonda vaginal para percepção do relaxamento da MAP
B) Exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento
C) Massagem corporal
D) Massagem perineal somente em núcleo fibroso central e vulva
E) TENS na região vulvar com eletrodo de superfície
GABARITO
1. Mulher chega ao consultório de fisioterapia com queixa de incontinência urinária.
Durante a avaliação pélvica, percebemos a presença de corrimento de aspecto branco e
espesso como se fosse “leite talhado”. Ao indagar sobre outros sintomas, a paciente
menciona o prurido. Diante desse cenário, o fisioterapeuta opta por encaminhar ao
ginecologista para investigação, mas esses sintomas sugerem:
A alternativa "D " está correta.
A paciente possivelmente apresenta candidíase vaginal pela característica do corrimento e
presença de prurido.
2. Mulher vítima de abuso sexual foi encaminhada ao fisioterapeuta com história de
vaginismo secundário, acompanhado de dispareunia na tentativa de penetração. Na
avaliação, foi observado aumento da sensibilidade vulvar, não tendo sido possível o
toque bidigital para avaliação intracavitária da força da MAP ou para investigação de
pontos de dor. Qual das condutas abaixo seria contraindicada no momento?
A alternativa "A " está correta.
Em mulheres com vaginismo, não será possível a introdução da sonda vaginal para realização
de biofeedback perineal. Inicialmente, as técnicas visam ao relaxamento global, exercícios
respiratórios e diminuição da dor.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É cada vez mais reconhecida a importância da saúde sexual para a longevidade das relações
afetivas e como parte da saúde global e bem-estar da mulher. Atualmente, independente do
gênero, o aspecto prazeroso do sexo tem demonstrado maior importância do que a sua
finalidade reprodutiva.
Nos últimos dez anos, a mulher tem recorrido aos cuidados médicos com mais frequência em
busca de solução para os problemas que interferem em sua qualidade de vida, em especial,
aqueles relacionados à sua função sexual.
As disfunções sexuais estão ligadas à falta de conhecimento da anatomia genital e da resposta
sexual humana à dor no coito por afecções do trato genital e à própria sexualidade afetada por
vários aspectos socioafetivos: repressão, violência sexual, entre outros. Tais condições devem
ser encaminhadas à terapia sexual associada à psicoterapia.
O modelo PILSET (PLISSIT), composto por quatro elementos (permissão, informação limitada,
sugestão específica e terapia sexual), oferece condições para o acesso às queixas sexuais e
tem impacto positivo na função sexual, através da utilização de técnicas fisioterapêuticas no
tratamento das disfunções sexuais femininas.
Esperamos que você tenha se interessado por essa área ainda tão carente de profissionais
que possam auxiliar essas mulheres, que sofremgeralmente em silêncio, com transtornos
sexuais que tanto afetam suas vidas.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ALMEIDA NG, BRITTO DF, FIGUEIREDO JV, MOREIRA TMM, CARVALHO REFL, FIALHO
AVM. Modelo PILSET: aconselhamento sexual para sobreviventes do câncer de mama.
Rev Bras Enferm. 2019.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – DSM. 4 ed. Washington D/C, 1994.
CAVALCANTI, A. L. Efeitos do citrato de sildenafila na circulação do clitóris em mulheres
na pós-menopausa com disfunção orgástica avaliadas por Doppler. São Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo, 2006.
BARBOSA, L. U.; VIÇOSA, C. S. C. L.; FOLMER, V. A educação sexual nos documentos
das políticas de educação e suas ressignificações. Revista Eletrônica Acervo Saúde, Porto
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de DST e Aids.
Políticas e diretrizes de prevenção das DST/aids entre mulheres/Secretaria Executiva,
Coordenação Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
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sobre pessoas transexuais, travestis e demais transgêneros, para formadores de opinião. 2ª
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GILROY, AM. Atlas de Anatomia. 3ª edição, Grupo GEN, 201, 2007.
MARQUES, F. Z. C.; CHEDID, S. B.; EIZERIK, G. C. Resposta sexual humana. Revista de
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MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2009.
OSTERGARDE, D. R. et al. Uroginecologia e disfunções do Assoalho Pélvico. 5. ed. São
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Revisão - O padrão global para informações de diagnóstico de saúde. Consultado na internet
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SENA, T. Os relatórios Masters & Johnson: gênero e as práticas psicoterapêuticas sexuais a
partir da década de 70. Universidade Federal de Santa Catarina. Estudos Feministas,
Florianópolis, 18(1): 288, 2010.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos explorados neste conteúdo, leia:
O artigoA fisioterapia pélvica melhora a dor genitopélvica/desordens da penetração?, dos
autores Antunes Teixeira, Elaine Spinassé Camilato e Gerson Lopes. Trata-se de uma
revisão de literatura, publicada em 2017.
O artigo Transtornos de dor gênito-pélvica/penetração: Uma experiência de abordagem
interdisciplinar em serviço público, das autoras Tatiane Gomes de Araujo e Sandra
Cristina Poerner Scalco, publicado pela Revista Brasileira de Sexualidade Humana em
2019.
Visite o site da Associação Americana de Psiquiatria para saber todas as atualizações do
DSM.
CONTEUDISTA
Leandro Dias de Araujo
 CURRÍCULO LATTES
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