Farmacologia do Sistema Circulatório

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DESCRIÇÃO
Farmacologia do sistema circulatório e suas aplicações terapêuticas.
PROPÓSITO
Obter conhecimento sobre a fisiopatologia das doenças cardíacas e que afetam o sistema
circulatório, bem como a importância de sua farmacologia para a compreensão e aplicação de
diferentes abordagens farmacoterapêuticas.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever a farmacologia dos antianginosos e antilipêmicos
MÓDULO 2
Classificar a farmacologia dos antiarrítmicos
MÓDULO 3
Reconhecer os fármacos utilizados para o tratamento da insuficiência cardíaca
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos conhecer a fisiopatologia de importantes doenças que afetam o coração e a
circulação sanguínea, bem como os fármacos usados no tratamento dessas patologias, e
entender como eles agem no organismo. Vamos conhecer suas aplicações terapêuticas e efeitos
adversos, analisando cada fármaco pertencente a cada classe farmacológica.
Além disso, também observaremos o funcionamento do sistema cardiovascular e analisaremos
como as classes farmacológicas que atuam nesse sistema podem estar interligadas entre si.
MÓDULO 1
 Descrever a farmacologia dos antianginosos e antilipêmicos
DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA
A doença cardíaca coronariana (DCC) é uma patologia muito comum, sendo uma das principais
causas de morte em todo o mundo. É provocada por acúmulos de gordura nas artérias,
progredindo para isquemia miocárdica (figura 1). O objetivo farmacoterapêutico é diminuir os
níveis de colesterol e melhorar do quadro isquêmico do paciente.
 Figura1: Artéria obstruída pela placa de ateroma causando danos ao coração.
A seguir, vamos estudar os fármacos antianginosos e antilipêmicos que atuam no tratamento
dessa patologia.
FÁRMACOS ANTIANGINOSOS E
ANTILIPÊMICOS
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA CARDÍACA
CORONARIANA E DA ANGINA
A doença cardíaca coronariana é a principal causa de mortes no mundo; está relacionada a altos
níveis de colesterol e triglicerídeos na corrente sanguínea do indivíduo (hiperlipidemia).
A hiperlipidemia leva a importantes doenças que acometem o sistema cardiovascular, como, por
exemplo, a angina, que se apresenta como principal sintoma da cardiopatia isquêmica. A angina
se caracteriza por dor torácica provocada pelo acúmulo de metabólitos decorrentes da isquemia
miocárdica (figura 2).
Na isquemia cardíaca há um desequilíbrio entre suprimento de nutrientes e oxigênio no coração.
Isso ocorre pelo aumento da demanda de oxigênio, pela diminuição do suprimento ou por ambos.
Tal desequilíbrio é causado pela formação de placas ateromatosas que diminuem o fluxo
sanguíneo nos grandes vasos.
 Figura 2: Paciente apresentando sintoma de angina.
A DCC está relacionada ao aumento dos níveis do LDL-C (lipoproteína de baixa densidade
colesterol, ou “mau” colesterol) e de triglicerídeos, e com a diminuição dos níveis de HDL-C
(lipoproteína de alta densidade colesterol, ou “bom” colesterol) (figura 3). Algumas outras
comorbidades entram na lista de fatores de risco para DCC, incluindo fumo, hipertensão,
obesidade e diabetes.
 Figura 3: Diferença entre um vaso sanguíneo saudável e um com placa de ateroma.
O estilo de vida do indivíduo também contribui muito para o aumento dos níveis de colesterol,
como, por exemplo, ingestão de dieta rica em gorduras saturadas e sedentarismo.
 ATENÇÃO
Em muitos casos, mudanças adequadas no estilo de vida, associadas ao tratamento
farmacológico, podem reduzir de 30 a 40% a mortalidade por DCC.
A angina é causada pela obstrução dos grandes vasos cardíacos por uma placa de ateroma
(figura 4).
 Figura 4: Diferentes estágios da placa de ateroma obstruindo a artéria coronária.
Existem três padrões diferentes de angina:
1) Angina típica, clássica, estável ou induzida por esforço.
2) Angina instável.
3) Angina de Prinzmetal, variante, vasoespástica ou de repouso.
Vamos ver as características de cada um desses padrões:
ANGINA TÍPICA
É a forma mais comum de angina, geralmente caracterizada por uma sensação de pressão no
peito, de curta duração. Alguns episódios isquêmicos podem se apresentar de modo atípico,
sendo mais comuns em mulheres, pacientes diabéticos e idosos. Nesses episódios, o paciente
apresenta, por exemplo, extrema fadiga, náusea ou diaforese; outros podem não estar
associados com quaisquer sintomas (angina silenciosa). É uma patologia causada pela redução
do fluxo de sangue na artéria coronária devido à obstrução produzida por placas ateromatosas
(placas de gordura), causando aterosclerose.
Devido à obstrução fixa, o suprimento de sangue não consegue aumentar e o coração se torna
vulnerável à isquemia quando há aumento da demanda, como aquela produzida durante atividade
física, excitação emocional ou qualquer outra causa que aumente a carga de trabalho cardíaco.
Quando o padrão da dor torácica e a intensidade do esforço necessário para iniciar as dores
torácicas não variam durante um tempo, a angina é denominada angina estável.
 Figura 5: Paciente apresentando sintoma característico de angina clássica.
ANGINA INSTÁVEL
Trata-se da situação que se encontra entre a angina estável e o infarto do miocárdio. Na angina
instável, a dor torácica ocorre com maior frequência, duração e intensidade e pode ser
desencadeada ao se fazer um pequeno esforço. A angina instável é uma forma de síndrome
coronariana aguda e exige hospitalização e tratamento mais agressivo para prevenir a
progressão para infarto do miocárdio e morte.
 Figura 6: Paciente apresentando sintoma de angina pós esforço físico.
ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL
É um padrão incomum de angina que ocorre em repouso e resulta de espasmo da artéria
coronária. Os sintomas são causados pela diminuição do fluxo sanguíneo ao músculo cardíaco
pelo espasmo da artéria coronária. Embora os indivíduos com essa forma de angina possam
apresentar aterosclerose coronariana significativa, os ataques de angina não são relacionados
com atividade física, frequência cardíaca ou pressão arterial.
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 Figura 7: Paciente em repouso apresentando sintomas de angina variante de Prinzmetal.
A síndrome coronariana aguda é uma emergência médica que acontece quando a placa
aterosclerótica se rompe, causando trombose parcial ou completa de uma artéria coronária
(figura 8). Se o trombo obstrui a maior parte do vaso e se a oclusão não é combatida, pode
ocorrer necrose do músculo cardíaco.
 Figura 8: Placa de ateroma se rompendo, obstruindo a artéria.
ESPASMO
Contração involuntária, podendo ser dolorosa ou não.
Neste módulo vamos aprender sobre os fármacos utilizados no tratamento da angina e das
hiperlipidemias.
ESTRATÉGIA FARMACOLÓGICA PARA A ANGINA
Existem três classes farmacológicas comumente usadas em pacientes com angina estável:
NITROVASODILATADORES (NITRATOS ORGÂNICOS)
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES Β-
ADRENÉRGICOS
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CA2+
Elas servem para melhorar o equilíbrio do fornecimento e a demanda de oxigênio do miocárdio,
aumentando o fornecimento ao dilatar a vasculatura coronariana e/ou reduzindo a demanda ao
diminuir o trabalho cardíaco.
Já o principal objetivo terapêutico na angina instável é aumentar o fluxo sanguíneo do miocárdio, e
para isso são utilizados agentes antiplaquetários e heparina, para reduzir o risco de trombose
intracoronariana. Na angina variante de Prinzmetal, o principal objetivo terapêutico é evitar o
vasoespasmo coronariano.
A seguir, veremos as classes farmacológicas utilizadas no tratamento da angina estável.
NITRATOS ORGÂNICOS
A primeira classe de fármacos para o tratamento da angina é composta pelos nitratos orgânicos,
que exercem seu efeito terapêutico principal promovendo vasodilatação, diminuindo a pré-carga
e reduzindo a demanda de oxigênio do miocárdio, seguida pelo alívio dos sintomas.
Os nitratos orgânicos são pró-fármacos que servem como fonte do vasodilatador óxido nítrico
(NO) e, por isso, são também denominados nitrovasodilatadores.
Esses fármacos relaxam o músculo liso vascular por sua conversão intracelularem íons nitrito e,
então, a óxido nítrico, que ativa a guanilatociclase e aumenta o monofosfato cíclico de guanosina
(GMPc). O GMPc aumentado reduz a fosforilação das cadeias leves de miosina e diminui a
concentração de Ca2+ no citosol, resultando em relaxamento do músculo liso vascular. Nitratos
como a nitroglicerina causam dilatação das veias grandes, o que reduz a pré-carga e, assim,
reduz o trabalho do coração. Eles são eficazes nos três tipos de angina.
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Todos os indivíduos que sofrem de angina devem sempre ter nitroglicerina à disposição, caso
tenham algum ataque súbito. A nitroglicerina (figura 9) é o fármaco de escolha para crises de
angina provocadas por estresse emocional ou exercício. Os nitratos apresentam diferenças
farmacocinéticas entre si. Enquanto o início de ação da nitroglicerina é de cerca de 1 minuto, o do
mononitrato de isossorbida é de 30 minutos.
 Figura 9: Estrutura química da nitroglicerina.
A nitroglicerina sofre intensa biotransformação de primeira passagem no fígado. E para evitar
esse evento, ela geralmente é administrada por via sublingual ou transdérmica. O mononitrato de
isossorbida é estável no fígado, não sofrendo biotransformação hepática; assim, apresenta maior
biodisponibilidade e duração de ação à sua estabilidade diante da hidrólise hepática.
O efeito adverso mais comum dessa classe de fármacos é a cefaleia; pode ser intensa, mas
geralmente diminui no decorrer do início do tratamento. Episódios transitórios de tontura, fraqueza
e outras manifestações associadas à hipotensão postural, podem surgir e até progredir para
perda de consciência em certas ocasiões. A combinação de sildenafila e outros inibidores da
enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), como os nitratos orgânicos, por vezes causa hipotensão
extrema. Os inibidores de PDE5 exibem uma interação significativa e potencialmente perigosa
com os nitratos orgânicos. Na presença desses fármacos, os nitratos aumentam o GMPc e
podem produzir notáveis reduções da pressão arterial. Devido à toxicidade dessa classe de
fármacos, os inibidores da PDE5 não devem ser prescritos a pacientes que utilizam qualquer
forma de nitrato orgânico.
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE Ca2+
A segunda classe farmacológica utilizada no tratamento da angina é constituída pelos fármacos
antagonistas de canais de Ca2+. Já sabemos que o cálcio é essencial para deflagrar o processo
de contração muscular. Assim, os canais de Ca2+ sensíveis à voltagem promovem o influxo de
Ca2+ extracelular nos miócitos musculares lisos e cardíacos, e nas células do nodo sinoatrial (SA)
e do nodo atrioventricular (AV), em resposta à despolarização elétrica.
Os antagonistas dos canais de Ca2+ inibem a função dos canais de Ca2+, e no músculo liso
vascular essa ação resulta em relaxamento muscular e vasodilatação (figura 10). Portanto, todos
os bloqueadores dos canais de cálcio são vasodilatadores arteriolares que causam diminuição
do tônus dos músculos lisos e da resistência vascular. No tratamento da angina causada por
esforço, os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem o consumo de oxigênio pelo miocárdio,
reduzindo a resistência vascular e diminuindo, assim, a pós-carga. Sua eficácia na angina
vasoespástica deve-se ao relaxamento das artérias coronárias.
 Figura 10: Mecanismo de ação dos antagonistas do canal de Ca2+.
Os antagonistas do canal de Ca2+ usados no tratamento da angina são: verapamil, diltiazem,
nifedipino, anlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, o nisoldipino e o nimodipino (figuras 11,
12 e 13).
 Figura 11: Estrutura química do anlodipino.
 Figura 12: Estrutura química do verapamil.
 Figura 13: Estrutura química do nifedipino.
Os antagonistas dos canais de Ca2+ apresentam efeitos adversos, como hipotensão arterial,
cefaleia, vermelhidão, tontura, edema periférico, refluxo gastroesofágico, constipação, retenção
urinária e elevações das enzimas hepáticas.
ANTAGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
A terceira classe utilizada no tratamento da angina é composta pelos antagonistas do receptor β-
adrenérgico, sendo representada pelos fármacos bisoprolol, timolol, metoprolol, atenolol e
propanolol. Esses fármacos são muito eficazes na redução da gravidade e da frequência dos
ataques de angina por esforço e na melhora da sobrevida de pacientes que tiveram um infarto do
miocárdio. Isso acontece principalmente porque reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio
em repouso e durante o esforço, tornando-se muito eficientes na redução dos episódios
recorrentes de isquemia e do risco de progressão para infarto do miocárdio. Os antagonistas do
receptor β-adrenérgico são recomendados como tratamento antianginoso inicial em todos os
pacientes com angina vasoespástica, na qual os β-bloqueadores são ineficazes e podem até
mesmo agravar os sintomas.
RANOLAZINA
Um fármaco descoberto mais recentemente, com ação terapêutica para o tratamento da angina,
é a ranolazina. Ela atua inibindo a corrente de Na+ tardia que facilita a entrada de Ca2+ por meio
do trocador Na+-Ca2 (NCX).
A resultante da redução da concentração intracelular de Ca2+ reduz a contratilidade e o trabalho
do coração. A ranolazina tem atividades antianginosa e antiarrítmica, pois a inibição da INa tardia
reduz a sobrecarga intracelular de sódio e cálcio, melhorando, assim, a disfunção diastólica. É
indicada para o tratamento da angina crônica e pode ser usada sozinha ou em associação com
outros tratamentos tradicionais, mas ela é muito mais recomendada para pacientes em quem
falharam outros tratamentos antianginosos.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS
HIPERLIPIDEMIAS
Como já sabemos, a DCC está intimamente relacionada ao aumento dos níveis de colesterol e
triglicerídeos. Sendo assim, vamos entender melhor sobre a farmacologia dos antilipêmicos,
fármacos que reduzem a hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia.
As lipoproteínas são macromoléculas esféricas formadas por lipídeos e proteínas, clinicamente
importantes para a produção das placas de ateroma. A principal lipoproteína que causa
aterogenicidade é a lipoproteína de densidade baixa colesterol (LDL-C), seguida da lipoproteína
de densidade muito baixa colesterol (VLDL-C), quilomícrons e lipoproteína de alta densidade
(HDL-C) (figura 14). O principal objetivo da terapia antilipêmica é a redução de LDL-C com
consequente diminuição do colesterol.
VASOESPASMO
Contração involuntária de vasos sanguíneos.
PRÉ-CARGA
Volume de sangue que volta ao ventrículo.
 Figura 14: Lipoproteínas HDL e LDL.
Os principais fatores de risco para DCC são elevação do LDL, níveis reduzidos de HDL,
tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, idade avançada e história familiar de eventos
prematuros de coronariopatia. Dietas ricas em gordura saturada (animal) e em colesterol
aumentam os níveis de colesterol, e mudanças no estilo de vida e nos hábitos alimentares podem
reduzir os níveis dessa substância; por exemplo, implementação do hábito de realizar exercícios
físicos e ingestão de uma dieta mais balanceada, com menos gordura.
Infelizmente, a maioria dos pacientes não consegue obter reduções significativas no LDL-C
apenas com mudanças no estilo de vida, sendo necessária a introdução do tratamento
farmacológico. E a classe farmacológica geralmente utilizada como primeira escolha no
tratamento da hipercoleterolemia é a dos inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-
CoA) redutase, as estatinas.
Mas o que são as estatinas?
Os inibidores da HMG-CoA redutase, as estatinas, diminuem os níveis elevados de LDL-C,
levando à redução significativa de eventos coronarianos e de possível morte por DCC. Eles são
considerados fármacos de primeira escolha para o tratamento das hiperlipidemias. Conseguem
estabilizar as placas de ateroma, inibir a formação de trombos, melhorar a função coronariana.
Além disso, apresentam atividade anti-inflamatória.
A seguir veja a estrutura química dos fármacos que contém estatinas:
LOVASTATINASINVASTATINA
PRAVASTATINA
FLUVASTATINA
ATORVASTATINA
ROSUVASTATINA
PITAVASTATINA
As estatinas agem como inibidores competitivos da HMG-CoA redutase, enzima que catalisa
uma importante etapa inicial na biossíntese do colesterol. Assim, inibindo a síntese do colesterol,
seu estoque intracelular se esgota e leva a célula a produzir mais receptores específicos de LDL-
C, que podem ligar o LDL-C circulante e internalizá-lo.
Dessa forma, o colesterol no plasma diminui por redução da síntese e aumento do seu
catabolismo. Mais potentes, também reduzem os níveis de triglicerídeos em função do aumento
dos níveis de VLDL, e aumentam os níveis de HDL.
 ATENÇÃO
O uso de estatinas pode acarretar hepatotoxicidade pelo aumento dos níveis das enzimas
hepáticas. Outros efeitos adversos que podem ocorrer são miopatia e rabdomiólise.
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MIOPATIA
Desordem muscular restrita ao músculo, sem ter acometimento no nervo periférico. O principal
sintoma em todos os tipos de miopatia é fraqueza muscular.
RABDOMIÓLISE
Síndrome caracterizada por uma destruição das fibras musculares esqueléticas, que resulta na
liberação de elitrólitos (sódio, fosfatos, uratos), mioglobina, aspartato aminitransferase (TGP) e
creatinoquinase.
Já no tratamento da hipertrigliceridemia, as mudanças do estilo de vida e dos hábitos alimentares
são muito eficientes, mas quando a terapia farmacológica se faz necessária, a niacina e os
derivados do ácido fíbrico são os mais eficazes na redução dos triglicerídeos. A redução dos
triglicerídeos é um benefício secundário das estatinas, cujo benefício primário é a redução do
LDL-C.
Passaremos agora para a apresentação dos fármacos utilizados no tratamento das
hipercolesterolemias.
SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES
Outra classe farmacológica para o tratamento das hiperlipidemias são os sequestradores de
ácidos biliares, representados pelos fármacos colestiramina, colesevelam e colestipol. Uma
característica é que esses fármacos não são absorvidos no intestino e são mais utilizados como
segunda escolha para o tratamento quando a terapia com as estatinas não é eficaz o suficiente
na redução dos níveis de LDL-C, e podem aumentar os níveis de HDL em 4 a 5%.
Os sequestradores de ácidos biliares são resinas que realizam trocas de ânions e se ligam aos
ácidos e sais biliares com carga negativa no lúmen intestinal. O complexo ácido biliar/resina é
excretado nas fezes, diminuindo, assim, a concentração de ácido biliar. Isso estimula os
hepatócitos a aumentar a conversão de colesterol em ácidos biliares, componentes essenciais
da bile. Consequentemente, diminui a concentração de colesterol intracelular, o que ativa maior
captação hepática de colesterol contendo partículas LDL-C, levando a uma redução do LDL-C
plasmático.
 ATENÇÃO
Os principais efeitos adversos dessa classe farmacológica são: constipação, náuseas e
flatulência, além da possibilidade de comprometer a absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D,
E e K). Outro fato importante que acontece quando esses fármacos são administrados é que o
aumento na produção dos ácidos biliares induzido pelas resinas é acompanhado de aumento na
síntese hepática de triglicerídeos, o que pode ser prejudicial para os pacientes com
hipertrigliceridemia significativa.
NIACINA
A niacina é uma vitamina do complexo B hidrossolúvel, e seus efeitos na redução dos níveis de
colesterol exigem doses mais altas do que aquelas necessárias para seus efeitos de vitamina.
Ela tem a capacidade de reduzir o LDL-C entre 10 e 20% e é o fármaco mais eficaz para
aumentar HDL-C. Ela também diminui os triglicerídeos em 20 a 35%. No transporte de ácidos
graxos livres para o fígado e a síntese hepática de triglicerídeos. Ela também diminui os
triglicerídeos em 20 a 35% e parece atuar no transporte de ácidos graxos livres para o fígado,
limitando a síntese hepática de triglicerídeos.
Como a niacina trabalha no fígado?
No fígado, ela inibe a síntese e a esterificação dos ácidos graxos, promovendo seu efeito de
redução da síntese dos triglicerídeos, o que diminui a síntese hepática de VLDL-C, reduzindo os
níveis de LDL-C.
A niacina pode causar intenso rubor cutâneo e prurido, além de náuseas e dor abdominal.
DERIVADOS DO ÁCIDO FÍBRICO
Os fibratos – derivados do ácido fíbrico – constituem a lista de classes farmacológicas utilizadas
para o tratamendo da hiperlipidemia e são compostos pelos fármacos clofibrato, fenofibrato,
bezafibrato, genfibrozila e ciprofibrato.
 VOCÊ SABIA
Uma curiosidade é que os mecanismos de ação pelos quais esses fármacos reduzem os níveis
de lipoproteínas e aumentam os níveis de HDL ainda são desconhecidos. Acredita-se que sua
interação com os receptores ativados pelo proliferado peroxissômico (PPAR) regula a transcrição
gênica, diminuindo, assim, os níveis de triglicerídeos.
Os efeitos adversos mais comuns desses fármacos são os distúrbios do trato gastrointestinal.
Eles não devem ser usados nem por gestantes nem por crianças.
INIBIDORES DA ABSORÇÃO DO COLESTEROL
 Estrutura química da ezetimiba.
Essa classe farmacológica usada na terapia das hiperlipidemias é composta pela ezetimiba,
que, como o nome sugere, inibe seletivamente a absorção de colesterol, diminuindo sua oferta e
reduzindo a hipercolesterolemia. Por reduzir o LDL-C em aproximadamente 17%, a ezetimiba é
utilizada como terapia adjuvante ao tratamento, geralmente conjugada com as estatinas. A
ezetimiba não produz efeitos adversos específicos, mas, em casos raros, provoca reações
alérgicas.
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
Assista ao vídeo a seguir, que apresenta os conceitos de cardiopatia isquêmica, suas causas e
tratamentos.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Classificar a farmacologia dos antiarrítmicos
ARRITMIAS
Arritmias são caracterizadas como descompassos nas batidas do coração; elas podem evoluir,
provocando até a morte do paciente. Essa condição clínica precisa ser monitorada e tratada
corretamente para que o risco de morte não ocorra. E é aí que os fármacos antiarrítmicos entram
como terapia, agindo nas causas dessas batidas fora de ritmo e, como consequência,
melhorando a qualidade de vida do paciente.
ANTIARRÍTMICOS
Como falamos anteriormente, as doenças cardiovasculares constituem atualmente uma das
principais causas de óbitos no mundo. E esse número tão grande de óbitos poderia diminuir se
fossem realizados a detecção e o monitoramento prévio das arritmias geradas por essas
doenças a partir do eletrocardiograma. As arritmias cardíacas constituem qualquer modificação
do ritmo cardíaco provocada por distúrbios na formação e/ou na condução do estímulo (figura 1).
Esses distúrbios são comuns e podem causar sérios riscos à vida. Apresentam-se na forma de
manifestações clínicas assintomáticas, até fatais.
 Figura 1: Sistema de condução elétrica do coração.
O coração contém células especializadas que apresentam automaticidade, despolarizando-se e
repolarizando-se na ausência de estímulo externo, aproximadamente 60 vezes por minuto, para
formar os potenciais de ação cardíacos. Essas células, chamadas de “marca-passo”, são
diferentes das outras células cardíacas devido a essa despolarização espontânea lenta durante a
diástole (fase 4 do potencial de ação), causada por uma corrente positiva de íons sódio (Na+) e
cálcio (Ca2+) para dentro do cardiomiócito (figura 2).
 Figura 2: Repolarização e despolarização cardíaca, e as ondas do ECG.
Podemos dividir as causas das arritmias em dois grandes grupos:
Automaticidade anormal: o nó sinoatrial (SA) é quem dita o ritmo cardíaco, por ter a maior
velocidade de despolarização de fase 4. Por isso, apresenta maior frequência de descargas em
comparação às que ocorrem em outras células marca-passo. A maioria dos fármacos
antiarrítmicos suprime a automaticidade, bloqueando os canais de Na+ ou Ca2+, reduzindo a
proporção desses íons em relação ao K+. Isso diminui a inclinação da despolarização da fase 4
(diastólica) e/ouaumenta o limiar de descargas para uma voltagem menos negativa, diminuindo a
frequência dos impulsos elétricos.
Anormalidades na condução de impulso: os impulsos das células marca-passo normalmente
são conduzidos por vias que se bifurcam para ativar toda a superfície ventricular. Se ocorre o
bloqueio de algum lado dessa via, em função de alguma lesão cardíaca, ou por prolongamento do
período refratário, pode ocorrer o que chamamos de reentrada, que consiste numa via de
condução anormal do impulso elétrico. A reentrada é a causa mais comum das arritmias e pode
ocorrer em qualquer nível do sistema de condução cardíaca. Essa via de curto-circuito resulta em
reexcitação do músculo ventricular, causando contração prematura ou arritmia ventricular
sustentada. Os antiarrítmicos impedem a reentrada, reduzindo a velocidade de condução
(fármacos da classe I) e/ou aumentando o período refratário (fármacos da classe III). Dessa forma,
convertem o bloqueio unidirecional em bloqueio bidirecional.
Assim, já sabendo como ocorrem as arritmias, vamos agora conhecer como os fármacos usados
para o seu tratamento atuam e quem são eles.
MECANISMO DE AÇÃO DOS FÁRMACOS
ANTIARRÍTMICOS
Os fármacos antiarrítmicos atuam modificando a geração e a condução do impulso elétrico
cardíaco, e causam diversos efeitos nos pacientes. Por exemplo, um fármaco pode ser
considerado antiarrítmico por suprimir o mecanismo de iniciação ou por alterar o circuito
reentrante. Em outros casos, eles podem eliminar o fator iniciador, mas, apesar disso, promover a
reentrada, atuando como pró-arrítmico.
A descarga das células marca-passo é determinada por quatro eventos:
(1) REDUÇÃO DA INCLINAÇÃO DA FASE 4;
(2) AUMENTO DO POTENCIAL LIMIAR;
(3) AUMENTO DO POTENCIAL DIASTÓLICO MÁXIMO;
E
(4) AUMENTO DA DURAÇÃO DO POTENCIAL DE
AÇÃO.
Os fármacos antiarrítmicos podem tornar os ritmos cardíacos mais lentos, alterando qualquer um
desses quatro determinantes. E esse efeito é alcançado pelo bloqueio dos canais de Na+, pelo
bloqueio dos efeitos autônomos simpáticos no coração, pelo prolongamento do período refratário
efetivo e pelo bloqueio dos canais de Ca2+. (figura 3).
 Figura 3: Fases do potencial de ação onde os fármacos antiarrítmicos atuam.
Infelizmente, alguns antiarrítmicos apresentam ações pró-arrítmicas, ou seja, causam arritmias. É
o que chamamos de arritmias causadas por fármacos. A inibição dos canais de K+ alarga o
potencial de ação e pode, assim, prolongar o intervalo QT (figuras 4 e 5). Se o prolongamento do
intervalo QT for muito grande, o paciente pode chegar a óbito. Por isso os efeitos dos fármacos
antiarrítmicos devem sempre ser comparados com o potencial de efeitos adversos graves ou
interações com outros fármacos.
 Figura 4: Gráfico do ciclo cardíaco, com os acontecimentos de cada fase do potencial de
ação, e sua representação nas ondas eletrocardiográficas.
 Figura 5: Esquema das ondas eletrocardiográficas e seus intervalos.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
Os fármacos antiarrítmicos agrupam-se em quatro classes:
AÇÃO DE CLASSE I É O BLOQUEIO DO CANAL DE
NA+.
AÇÃO DA CLASSE II É SIMPATICOLÍTICA.
AÇÃO DE CLASSE III BLOQUEIA O COMPONENTE
RÁPIDO DA CORRENTE DE K+ RETIFICADORA
TARDIA, IKR.
AÇÃO DE CLASSE IV É O BLOQUEIO DA CORRENTE
DE CA2+ CARDÍACA.
Apesar dessas classificações, um fármaco pode apresentar ações de mais de uma classe; por
exemplo, a amiodarona tem sua ação em todas as quatro classes.
ANTIARRÍTMICOS DE CLASSE I –
BLOQUEADORES DO CANAL DE NA+
Os fármacos que bloqueiam os canais de Na+ são classificados como fármacos antiarrítmicos de
classe I. Ao bloquearem os canais de Na+, eles reduzem a corrente INa do potencial de ação
cardíaco. Eles formam o grupo mais antigo de fármacos antiarrítmicos e, ainda sim, são bastante
empregados.
CLASSE IA
Essa classe de fármacos é formada por bloqueadores de canais de Na+, como a procainamida,
a quinidina e a disopiramida. Veremos agora como ocorrem seus mecanismos de ação e usos
terapêuticos.
PROCAINAMIDA
 Estrutura química da procainamida.
A procainamida bloqueia os canais de Na+, prolonga a duração do potencial de ação, lentifica a
elevação do potencial de ação e a condução, e prolonga a duração do QRS no ECG. É utilizada
no tratamento da maioria das arritmias atriais e ventriculares, porém, muitos médicos tentam
evitar a terapia prolongada por sua capacidade de causar efeitos relacionados ao lúpus.
Esse fármaco pode causar prolongamento excessivo do potencial de ação, prolongamento do
intervalo QT, indução da arritmia e síncope.
QUINIDINA
A quinidina apresenta ações muito similares às da procainamida. Ela se liga aos canais de sódio
abertos e inativados, impedindo o influxo de Na+; assim, lentifica a elevação do potencial de ação
e a condução, e prolonga a duração do QRS do ECG. Também possui uma leve ação
bloqueadora α-adrenérgica e anticolinérgica.
DISOSPIRAMIDA
A disospiramida apresenta efeitos semelhantes aos dos outros fármacos da classe IA. Não traz
nenhuma atividade α-bloqueadora e mostra uma boa atividade antimuscarínica. Esse fármaco é
muito utilizado no tratamento das arritmias ventriculares.
CLASSE IB
Essa classe de fármacos é composta pela lidocaína e pela mexiletina. Elas se associam e se
dissociam rapidamente dos canais de sódio quando a célula está despolarizada ou disparando
rapidamente, sendo muito eficazes no tratamento das arritmias ventriculares.
Além de bloquear o canal de sódio, a lidocaína e a mexiletina encurtam a repolarização de fase 3
e diminuem a duração do potencial de ação.
LIDOCAÍNA
A lidocaína apresenta baixa incidência de toxicidade e grande eficácia no tratamento das
arritmias associadas ao infarto agudo do miocárdio, e sua via de administração é apenas a
intravenosa. Seus efeitos adversos apresentados são parestesias, tremores, náuseas de origem
central, vertigem, distúrbios auditivos, turvação da fala e convulsões. É o fármaco de escolha para
o término da taquicardia ventricular e para a prevenção da fibrilação ventricular depois da
cardioversão no quadro de isquemia aguda.
MEXILETINA
A mexiletina é usada para o tratamento crônico das arritmias ventriculares. Sua ação é
semelhante à da lidocaína e apresenta tremor, visão turva, letargia e náuseas como efeitos
colaterais. Diferente da lidocaína, a mexiletina é administrada por via oral.
CLASSE IC
A classe IC de fármacos antiarrítmicos tem como principal mecanismo de ação a lenta
dissociação dos canais de Na+ em repouso e, como constituintes, os fármacos flecainida e
propafenona.
FLECAINIDA
A flecainida é um bloqueador potente dos canais de Na+ e K+, causando redução acentuada da
velocidade de condução do potencial de ação em todo o tecido cardíaco. Embora esse fármaco
bloqueie canais de K+, a flecainida não prolonga o potencial de ação ou intervalo QT. Tem boa
atuação nas arritmias supraventriculares.
PROPAFENONA
A propafenona mostra algumas semelhanças estruturais com o propanolol e, como a flecainida,
retarda a condução em todo o tecido cardíaco, mas não bloqueia os canais de potássio. É usada
para o tratamento das arritmias supraventriculares e seus efeitos colaterais são o paladar
metálico e a constipação.
ANTAGONISTAS Β-ADRENÉRGICOS – CLASSE II
Os fármacos da fase II são β-antagonistas adrenérgicos ou também chamados de β-
bloqueadores, por terem ação na redução da despolarização de fase 4 do potencial de ação.
Com essa propriedade farmacológica, eles se tornam muito úteis no tratamento de taquiarritmias
causadas por aumento da atividade simpática. Os fármacos pertencentes a essa classe são
propranolol, metoprolol e esmolol.
Os fármacos da classe II têm propriedades antiarrítmicas por meio de sua ação bloqueadora do β
receptor adrenérgico. Alguns desses fármacos demonstram seletividade aos receptores β1
cardíacos e assim reduzem o broncoespasmo. Não são fármacos de escolha, mas são
amplamente utilizados no tratamento das arritmias cardíacas.
BLOQUEADORES DO CANAL DE K+ – CLASSEIII
Os fármacos de classe III estendem o período refratário ao prolongarem os potenciais de ação,
por bloquearem os canais de K+ no músculo cardíaco ou por estimularem a corrente de influxo,
por exemplo, por meio dos canais de Na+ (INa).
Todos os fármacos da classe III têm potencial de induzir arritmias e essa classe é composta por
fármacos muito utilizados no tratamento das arritmias cardíacas. São eles:
AMIODARONA
A amiodarona é um fármaco muito interessante, pois apresenta não só ações de classe I, mas
também das classes II, III e IV, além de atividade α-bloqueadora. Tem iodo na sua estrutura,
devendo ser administrado com cautela em pacientes alérgicos a esse elemento químico, ou com
disfunções tireoideanas. Seu principal mecanismo de ação é o prolongamento da duração do
potencial de ação e do período refratário, bloqueando os canais de K+. É muito eficaz no
tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares graves. A amiodarona apresenta uma
variedade de efeitos adversos, incluindo fibrose pulmonar, neuropatia, hepatotoxicidade,
depósitos na córnea, neurite óptica, coloração azul-acinzentada da pele e hipo ou
hipertireoidismo. Apesar de seus efeitos adversos complexos, a amiodarona é o antiarrítmico
mais comumente empregado e considerado o menos pró-arrítmico dos antiarrítmicos das classes
I e III.
DRONEDARONA
A dronedarona apresenta estrutura muito semelhante à amiodarona, mas sem o iodo; como a
amiodarona, ela tem ações das classes I, II, III e IV. Seu perfil de efeitos adversos é melhor do que
o da amiodarona, mas ainda pode causar insuficiência hepática. Ainda não há relatos de
disfunção tireoidiana ou de toxicidade pulmonar causada por esse fármaco. A dronedarona é
utilizada para manter o ritmo sinusal na fibrilação atrial.
SOTALOL
Embora seja um fármaco da classe III, o sotalol também apresenta potente atividade β-
bloqueadora (classe II). Ele atua bloqueando a corrente de saída rápida de potássio e esse
bloqueio prolonga a despolarização e a duração do potencial de ação. O sotalol é utilizado para o
tratamento das arritmias ventriculares que colocam a vida em risco e para a manutenção do ritmo
sinusal em pacientes com fibrilação atrial.
DOFETILIDA
Por atuar bloqueando o canal de potássio, a dofetilida pode ser usada como fármaco
antiarrítmico de primeira escolha em pacientes com fibrilação atrial persistente e insuficiência
cardíaca ou em pacientes com doença arterial coronariana. Devido ao seu potencial pró-
arrítmico, a dofetilida é iniciada no paciente hospitalizado.
IBUTILIDA
A ibutilida é um fármaco que, além de bloquear os canais de potássio, também ativa o influxo de
Na+, possuindo, assim, ações das classes III e IA. Devido ao risco de prolongamento do intervalo
QT e pró-arritmia, o início da ibutilida é restrito ao paciente hospitalizado.
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CA2+ – CLASSE
IV
Os fármacos da classe IV atuam bloqueando os canais de cálcio e são representados pelo
verapamil e pelo diltiazem. O principal efeito dessa classe de fármacos que inibe os canais de
cálcio ocorre no músculo liso vascular e no coração.
O verapamil tem maior ação no coração do que no músculo liso vascular, pois bloqueia os canais
de Ca2+ tipo L ativados e inativados, e o diltiazem tem uma ação intermediária. Apresentam
maior eficácia contra as arritmias atriais do que contra as ventriculares.
ARRITMIAS: DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA
A seguir assista ao vídeo que apresenta a fisiopatologia das arritmias, suas causas e tratamentos
(estudo de caso).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Reconhecer os fármacos utilizados para o tratamento da insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC), causada pela incapacidade de o coração se encher e ejetar o
sangue corretamente, é responsável por muitas mortes em todo o mundo. O tratamento objetiva
melhorar o trabalho cardíaco por meio dos fármacos cardiotônicos.
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
A IC é uma alteração complexa progressiva na qual o coração é incapaz de trabalhar
adequadamente, ou seja, é incapaz de bombear sangue suficiente para suprir as necessidades
do organismo. Apresenta alta taxa de mortalidade, sendo responsável por mais de meio milhão
de mortes por ano nos EUA. Com frequência, a IC é acompanhada por aumento anormal do
volume de sangue e de líquido intersticial.
Os principais sintomas apresentados na IC são dispneia, fadiga e retenção de líquido.
Mudanças anormais na estrutura e na função do coração caracterizam a IC e muitas vezes são
irreversíveis; reduzem a faixa de volume diastólico final que é compatível com função cardíaca
normal (figura 1). Por isso, não é de se surpreender que os fármacos utilizados durante muitos
anos para o tratamento da IC sejam os diuréticos, que visam controlar o aumento de volume.
Outras opções de terapia, como a redução do estresse na parede ventricular, a inibição do eixo
renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, também são utilizadas para o
tratamento da IC.
 Figura 1: Diferença entre o coração normal e um coração insuficiente.
A partir de agora você vai conhecer as classes farmacológicas que atuam no tratamento da IC.
DIURÉTICOS
Essa classe de fármacos diminui o volume plasmático e, subsequentemente, o retorno venoso ao
coração (pré-carga). Isso reduz carga de trabalho cardíaco e demanda de oxigênio. Os diuréticos
podem diminuir também a pós-carga pela redução do volume plasmático, reduzindo, assim, a
pressão arterial. Os diuréticos de alça são os mais comumente usados na IC, mas apesar de sua
eficácia no controle da doença ou dos tiazídicos, seu uso isolado não está associado a uma
redução da mortalidade por IC.
Os diuréticos utilizados para o tratamento da IC são:
DIURÉTICOS DE ALÇA
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
DIURÉTICOS POUPADORES DE K+
Diuréticos de alça: inibem o simporte Na+-K+-2Cl- na membrana apical das células do ramo
ascendente da alça de Henle, reduzindo a reabsorção de Na+ e aumentando a distribuição de
líquidos para os segmentos distais do néfron. Esses fármacos também aumentam a secreção de
K+, em particular na presença de níveis de aldosterona elevados, como costuma ser na IC. São
representados pela furosemida, bumetanida e torsemida no tratamento da IC (figura 2).
Diuréticos tiazídicos: atuam no cotransportador Na+-Cl- no túbulo distal, reduzindo o volume
hídrico pela perda de K+. Exemplo de diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida e clortalidona (figura
2).
Diuréticos poupadores de K+: inibem os canais de condutância de Na+ nas células renais
(amilorida, triantereno) ou são antagonistas do receptor dos mineralocorticoides (espirinolactona,
eplerenona) (figura 2).
 Figura 2: Mecanismo de ação dos diuréticos.
VASODILATADORES
A dilatação dos vasos sanguíneos venosos é muito importante para pacientes com IC por diminuir
a pré-carga cardíaca e aumentar a capacitância venosa. Uma classe de fármacos que tem esse
efeito vasodilatador é a dos nitratos. Outro vasodilatador muito utilizado no tratamento da IC é a
hidralazina, que atua diminuindo a resistência arteriolar sistêmica e a pós-carga.
A seguir, vamos compreender o mecanismo de ação desses fármacos.
NITROVASODILATADORES
Os nitrovasodilatadores são doadores de óxido nítrico (NO) que ativam guanilatociclase nas
células musculares lisas vasculares, levando à vasodilatação. E nessa classe de medicamentos
estão incluídos a nitroglicerina, o nitroprusseto de sódio, o dinitrato de isossorbida e o
mononitrato de isossorbida. A principal ação desses fármacos na IC é a redução da pré-carga.
HIDRALAZINA
Na IC, a hidralazina reduz a pós-carga ventricular direita e esquerda, diminuindo a resistência
vascular pulmonar e sistêmica, o que acarreta um aumento do volume sistólico e a redução do
estresse da parede ventricular na sístole.
INIBIDORES DO EIXO RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
A angiotensina II é um potente vasoconstritor e mediador importante da retenção de Na+ e água
em função de seus efeitos sobre a secreçãode aldosterona. Esses fármacos bloqueiam a
enzima conversora de angiotensina (ECA), que transforma a angiotensina I em angiotensina II e é
um potente vasoconstritor, e diminuem a inativação da bradicinina.
A vasodilatação ocorre como resultado da diminuição do vasoconstritor angiotensina II e do
aumento da bradicinina, que é um potente vasodilatador (figura 3). Reduzindo os níveis de
angiotensina II, os inibidores da ECA também diminuem a secreção de aldosterona.
 Figura 3: Vasodilatação promovida pelos inibidores da ECA.
A redução dos efeitos da angiotensina II constitui a base do tratamento da IC e os fármacos
dessa classe são captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, quinapril, tandolapril e fosinopril.
 ATENÇÃO
Outra ação muito importante para o tratamento da IC é promovida pelos fármacos que realizam o
antagonismo dos receptores de angiotensina II do tipo 1 (AT1): losartana, candesartana,
irbesartana e valsartana. Sua atividade é semelhante à dos inibidores da ECA; eles evitam o
“escape” de angiotensina II e reduzem a probabilidade de desenvolvimento de efeitos colaterais
mediados pela bradicinina associados à inibição da ECA. Também chamados de bloqueadores
do receptor de angiotensina (BRA), os antagonistas do receptor AT1 bloqueiam o receptor de
angiotensina II tipo 1. E por causa do bloqueio direto e único da angiotensina II eles não afetam os
níveis de bradicinina.
ANTAGONISTAS Β-ADRENÉRGICOS
Embora pareça contraditório administrar fármacos com atividade inotrópica negativa na
insuficiência cardíaca, as evidências demonstram claramente a melhora do funcionamento
sistólico e a reversão do remodelamento cardíaco em pacientes que recebem β-bloqueadores.
Esses fármacos diminuem a frequência cardíaca e inibem a liberação de renina pelos rins. Três
β-bloqueadores revelaram benefícios na IC: bisoprolol, carvedilol e o de longa ação succinato de
metoprolol.
O metoprolol é um antagonista β1 seletivo, com efeitos benéficos comprovados na IC. O
carvedilol é um antagonista não seletivo dos receptores β e um antagonista α1-seletivo que foi
aprovado para o tratamento de IC leve a grave. Ele apresenta benefícios em termos de
mortalidade e da melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
GLICOSÍDEOS CARDÍACOS
Os glicosídeos cardíacos são frequentemente chamados digitálicos ou glicosídeos digitálicos,
pois a maioria dos fármacos é proveniente da planta conhecida como digital (dedaleira). Trata-se
de uma classe farmacológica que pode aumentar a contratilidade do músculo cardíaco e, assim,
são usados no tratamento da IC. Os benefícios desses fármacos na IC em geral são atribuídos à
inibição da Na+-K+- ATPase da membrana nos cardiomiócitos, e o fármaco mais utilizado é a
digoxina. Ela reduz a propriedade dos miócitos de bombear Na+ ativamente da célula, inibindo a
enzima Na+/K+- ATPase. Isso diminui o gradiente de concentração de Na+ e, em consequência, o
ato de o trocador Na+/Ca2+ bombear cálcio para fora da célula. Além disso, o nível celular
elevado de Na+ é trocado por Ca2+ extracelular pela bomba Na+/Ca2+, aumentando o Ca2+
intracelular.
O aumento de Ca2+ livre é pequeno, mas fisiologicamente importante, e fica disponível para o
próximo ciclo de contração do músculo cardíaco, aumentando a contratilidade cardíaca. Esses
efeitos são muito importantes para o tratamento da IC.
AGONISTAS Β-ADRENÉRGICOS E
DOPAMINÉRGICOS
Os agonistas β-adrenérgicos, como a dobutamina, e os agonistas dopaminérgicos, como a
dopamina, melhoram a performance cardíaca, causando efeitos inotrópicos positivos e
vasodilatação. A dobutamina é o inotrópico mais comumente utilizado, excetuando-se a digoxina.
Os β-agonistas adrenérgicos aumentam o monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) intracelular,
o que resulta na ativação da proteinocinase. A proteinocinase então fosforila canais lentos de
cálcio, aumentando a entrada de íons cálcio nas células do miocárdio e a contração.
Os dois fármacos devem ser administrados por infusão intravenosa (IV) e são usados
primariamente no tratamento de IC aguda, em ambiente hospitalar. Os efeitos farmacológicos e
hemodinâmicos da dopamina dependem da concentração. Em baixas doses, ela induz à
vasodilatação do músculo vascular liso dependente de AMPc; já a dobutamina aumenta o volume
sistólico devido à sua ação inotrópica positiva. Todas essas ações ajudam na melhora do quadro
de IC.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
Os inibidores da fosfodiesterase aumentam a concentração intracelular de AMPc, ampliando o
cálcio intracelular e, assim, a contratilidade cardíaca. Os efeitos fisiológicos são inotropismo
miocárdico positivo e dilatação dos vasos de resistência e capacitância. Coletivamente, a
inibição de PDE melhora o débito cardíaco por meio de inotropia e reduz a pré-carga e pós-
carga. Os fármacos dessa classe são a milrinona e a inanrinona. Dessa forma, essa classe
farmacológica também se apresenta como tratamento da IC.
ORDEM DO TRATAMENTO DA IC
Os especialistas classificam a IC em quatro estágios, do menos ao mais grave, e à medida que a
doença avança é iniciada a politerapia. Pacientes com IC recebem primeiro o diurético de alça
para alívio dos sinais ou sintomas do excesso de volume, como dispneia e edema periférico.
Depois da otimização do tratamento diurético, são acrescentados inibidores da ECA ou
antagonistas do receptor AT1 (se os inibidores da ECA não são tolerados). Com o avanço da
doença os β-bloqueadores são acrescentados após a estabilização inicial. A digoxina e doses
fixas de hidralazina + dinitrato de isossorbida são iniciadas em pacientes que continuam com
sintomas de IC, apesar de doses ótimas de inibidores da ECA e β-bloqueador.
INSUFUCIÊNCIA CARDÍACA: DIAGNÓSTICO
E TERAPÊUTICA
Assista ao vídeo que apresenta a fisiopatologia da insuficiência cardíaca, suas causas e
tratamento (estudo de caso).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste conteúdo, visitamos os principais agentes utilizados na farmacologia vascular sistêmica,
que culminam no tratamento da angina, das hiperlipidemias, das arritmias e da insuficiência
cardíaca. Vimos quais classes farmacológicas são prescritas para o tratamento dessas
patologias, além de termos conhecido seus mecanismos de ação e usos terapêuticos.
Além disso, entendemos o funcionamento dos fármacos estudados e como podem ser
administrados na clínica. Assim, diante de todo o conteúdo mostrado nesses módulos,
encerramos a nossa jornada pela farmacologia do sistema circulatório.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BRUNTON, L.L; CHABNER B.A.; KNOLLMANN B.C. As bases farmacológicas da terapêutica
de Goodman & Gilman. 12. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012.
MACHADO, César et al. Alternativas para o tratamento da angina do peito: novos agentes
farmacológicos, contrapulsação externa, técnicas neuroanalgésicas, angiogênese terapêutica e
revascularização transmiocárdica. In: Revista da Sociedade de Cardiologia; 13(2): 240-253,
2003. Consultado em meio eletrônico em: 16 nov. 2020.
FEITOSA, G.S. et al. Diretrizes para avaliação e tratamento de pacientes com arritmias
cardíacas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia; 79(5): 106-145, 2002. Consultado em meio
eletrônico em: 16 nov. 2020.
KATZUNG, B.G.; MASTERS, S.B.; TREVOR, A.J. Farmacologia básica e clínica. 12. ed. Rio de
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RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M.; FLOWER, R. J.; HENDERSON G. Farmacologia de
Rang & Dale. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
Whalen, K.; Finkel, R.; Panavelil, T.A. Farmacologia Ilustrada. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
EXPLORE+
Veja como João Fernando Monteiro Ferreira e colaboradores abordam isquemia cardíaca
no artigo Isquemia silenciosa na doença coronariana estável em vigência de tratamento
medicamentoso.
Veja como Dalmo Antonio R. Moreira e colaboradores abordam a arritmia na gravidez no
artigo Uso de medicamentos antiarrítmicos durante a gravidez.
Veja como Michel Batlouni e Dikran Armaganijan abordamo tratamento da IC no artigo
Tratamento medicamentoso da insuficiência coronária crônica - novas opções.
Busque também os seguintes vídeos do Acervo de Recursos Educacionais em Saúde (ARES) da
Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde (UNA-SUS):
Caso Maria: Cardiopatia isquêmica [parte 2];
Bases do eletrocardiograma;
Caso Agenor: Insuficiência cardíaca crônica.
CONTEUDISTA
Paula Mattos da Silva
 CURRÍCULO LATTES
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