2 Transtornos respiratórios

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TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS:
Problemas respiratórios: tosse, sibilos, dificuldade respiratória 
Possíveis causas:
· Alterações do tônus da musculatura lisa aérea 
· Congestão vascular do trato respiratório superior
· Tampão mucoso 
ASMA: 
· Doença heterogênea 
· Inflamação crônica das vias aéreas 
· Sintomas variáveis na intensidade e com o tempo
· Limitação variável do fluxo aéreo
Fisiopatologia: 
· Exposição a alérgenos 
· Causas não-elucidadas
· Processo inflamatório
· Liberação de substâncias: histamina, leucotrieno, prostaglandinas e interleucinas 
A inflamação crônica pode acarretar em: 
· Hipersecreção de muco
· Fibrose do sub-epitélio respiratório
· Vasodilatação, com exsudação plasmática
· Edema
· Ativação de nervos sensoriais: broncoconstrição
· Angiogênese 
· Obstrução do fluxo aéreo 
Aspectos clínicos
· Tosse frequente e prolongada, geralmente durante a noite, pode ter opressão no peito com dificuldade de respirar 
· Falta de ar
· Sibilos
· Constrição torácica
· Hiperreatividade brôquica 
Controle da asma
· Manejo das limitações clínicas presentes: 
· Redução dos sintomas durante o dia, ausência durante a noite
· Necessidade reduzida de medicação de alívio de sintomas
· Redução/ausência das limitações em exercícios físicos
· Redução de riscos futuros 
· Controle: intensidade com que as manifestações da asma são suprimidas pelo tratamento
· Gravidade: quantidade de medicamentos necessária para atingir o controle da doença
Classificação:
Farmacoterapia:
Glicocorticóides (corticosteróides):
· Corticosteroide inalado (CSI)
· Administração oral ou IV
· Tratamento de escolha para pacientes asmáticos
· Obs: não revertem o curso da doença → uso profilático de sintomas
· Mecanismo de ação: bloqueia fosfolipase A2 (que é do processo inflamatório) 
· Inalatórios: máxima potência e mínima biodisponibilidade sistêmica: 
· Nomes: beclometasona, budesonida, flunisolida, fluticasona, triancinolona e ciclesonida
· Farmacocinética: ação local na mucosa das vias respiratórios, absorção pelas alvéolos pulmonares, parte do fármaco pode atingir a circulação sistêmica e deposição na orofaringe (deglutição e alcance do TGI)
· Profissional precisa ensinar o uso adequado, a fazer a higiene bucal após o uso e ter o espaçamento da boca (espaçador)
· Sistêmicos: essenciais nas exacerbações severas → broncoespasmos de emergência 
· Nomes: prednisona e prednisolona 
· Efeitos adversos: 
· Locais (relacionados ao acúmulo na orofaringe): rouquidão, tosse, irritação na garganta e candidíase oral 
· Sistêmicos (mais raros): supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, osteoporose, aumento do risco de catarata e glaucoma, diabetes e miopatia aguda 
Agentes broncodilatadores:
· Usados geralmente em conjunto com os glico esteróides 
Beta 2 agonista:
· Ativação de receptores beta 2-adrenérgicos → ativação de proteína Gs → ativação de adenilciclase (aumento dos níveis de AMPc)
· Promovem relaxamento da musculatura lisa brônquica e broncodilatação 
Beta 2 agonistas de ação curta (BAAC): 
· Tratamento da asma grave aguda
· Via inalatória é a preferencial 
· Baixa taxa de efeitos colaterais 
· Salbutamol, fenoterol, terbutalina → ação de 4-6h 
Beta 2-agonistas de ação longa (BAAL, LABA):
· Uso em combinação com corticosteróides ou anticolinérgicos → não tratam a inflamação quando usando isoladamente 
· Inaladores combinados: fluticasona / salmeterol; budesonida / formoterol 
· Salmeterol, formoterol: ação de aproximadamente 12 horas 
· Vilanterol: beta 2-agonista de ultralonga duração (24hrs)
Broncodilatadores beta 2-agonista: reações adversas: pouca taxa de efeito adverso; taquicardia, tremor, cefaleia, ansiedade, fadiga, náusea e vômito 
2a ESCOLHA:
Antagonistas de leucotrienos (antileucotrienos):
Leucotrienos têm sua produção aumentada na asma:
· Contração da musculatura lisa
· Aumento da permeabilidade vascular 
· Hiper-reatividade brônquica
· Broncoconstrição 
· Exsudação de plasma
· Secreção de muco
· Inflamação eosinofílica
ZILEUTON:
· Mecanismo de ação: atua diretamente na inibição da enzima lipoxigenase-5: reduz a síntese de leucotrienos 
ZAFIRLUCASTE e MONTELUCASTE: 
· Mecanismo de ação: bloqueio do receptor cisteinil-leucotrieno (CysLT): bloqueia o sítio de ação, os receptores de leucotrienos 
Usos:
· Pacientes com asma persistente 
· Asma pediátrica
· Asma alérgica
· Dificuldades na terapia com fármacos inalatórios
· Rinite alérgica coexistente 
Efeitos adversos: 
· Disfunção hepática (casos raros)
· Efeitos gastrointestinais, cefaléia, eventos neuropsiquiátricos (Montelucaste)
Montelucaste: singulair, em adultos 10 mg 1x dia ao deitar e em crianças > 6 anos 5 mg 1x ao dia 
Zafirlucaste: accolate, em adultos e crianças > 12 anos 20 mg 2x ao dia; de 7 a 11 anos 10 mg 2 x ao dia e, em idosos, 20 mg 2x ao dia 
Antagonistas colinérgicos:
· Antagonistas competitivos da ACh em receptores muscarínicos 
· Resultado: inibição da broncoconstrição e redução na secreção de muco
· Não há ação sobre os componentes inflamatórios da asma
· Uso combinado alfa beta 2-agonista de ação curta ou alternativa a seu uso (menos eficaz)
IPRATRÓPIO:
· Uso em nebulizadores (3 a 4 vezes/dia) 
· Início de ação lento e efeito máximo de 1-2 hrs 
· Mal-absorvido 
· Efeitos adversas: minimamente relevantes 
· Boca seca, retenção urinária 
TIOTRÓPIO:
· Anticolinérgico de longa duração
· Administração 1x ao dia
· Seletividade a M1 e M3
· Uso mais expressivo em DPOC
Anticorpos monoclonais:
· Asma alérgica: alérgenos ligam-se à IgE de mastócitos 
OMALIZUMABE: 
· Anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE
· Inibe a ligação de IgE a seu receptor de alta afinidade
· Uso em pacientes com asma grave e não-controlada
· 150 mg → via subcutânea, 1 a 4x ao mês
MEPOLIZUMAB:
· Anticorpo monoclonal humanizado que inibe a IL-5 
· Impede a ligação de IL-5 a seus receptores nos eosinófilos 
· Reduz a inflamação eosinofílica 
· Uso em asma grave eosinofílica 
· 100 mg → via subcutânea 1x ao mês
BENRALIZUMBE:
· Uso indicado como terapia adicional em casos de asma eosinofílica grave 
· Liga-se ao receptor de IL-5, induzindo a apoptose dos eosinófilos
· Depleção dos níveis de eosinófilos séricos
· 30 mg → via subcutâneo, 1x ao mês 
Imunoterapia:
· Administração de doses progressivamente maiores de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados 
· Busca de estados de tolerância pela dessensibilização de alérgenos 
· Uso em asma alérgica 
Escolha do tratamento: 
· Depende do estágio da patologia (I a V), de acordo com o Gina e Gold - gráficos 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
(DPOC)
· Doença prevenível e tratável 
· Limitação do fluxo aéreo → progressiva, associada a resposta inflamatória anormal ou a agentes nocivos 
· Não é totalmente reversível
· Ocorre destruição alveolar, inflamação da mucosa e rigidez brônquica 
· Pode até ser associado a antibióticos
· Sintomas: tosse crônica, produção excessiva de muco, dispneia, respiração ofegante e baixa tolerância a exercícios 
· Fisiopatologia: comumente associada a irritantes, como fumaça de cigarro. Há predomínio de neutrófilos, macrófagos, linfócitos T citotóxicos e células T auxiliares. Inflamação afeta principalmente as pequenas vias aéreas 
Tratamento:
Broncodilatadores: beta-2-agonista, metilxantinas e anticolinérgicos 
METILXANTINAS:
· Uso de metilxantinas é focado em pacientes com asma grave e/ou DPOC
· Teofilina, aminofilina e bamifilina
· Teofilina: estrutura análoga à da cafeína
· Efeito broncodilatador inferior às demais drogas 
· Efeitos colaterais são importantes 
Mecanismo de ação: 
Ação broncodilatadora:
· Inibição de fosfodiesterases, o que gera aumento nos níveis de AMPc
· Antagonismo aos receptores de adenosina → adenosina é responsável pela liberação de histaminas e leucotrienos (broncoconstrição)
· Efeitos colaterais: arritmias cardíacas e convulsões
Ação anti-inflamatória:
· Efeitos sobre a transcrição de genes pró-inflamatórios
· Efeito sobre a apoptose de granulócitos 
· Ativação de histona-desacetilase → desligamento de genes inflamatórios 
· É um fármacode liberação lenta
· Uso em DPOC apenas quando as demais drogas broncodilatadoras não são apropriadas 
· Administração oral ou IV 
· Metabolização hepática 
· Efeitos adversos: cefaléia, náuseas, vômitos, ansiedade, transtorno de aprendizagem, arritmias cardíacas, convulsões 
Corticosteróides: 
Inalatórios: não modificam o declínio a longo prazo do VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo)
VEF1 < 50% (grave) com exacerbações repetidas que necessitam de antibióticos ou corticóides orais (efeitos sistêmicos) 
CRISE DE DPOC: ABCO
· Expectoração purulenta → aumento concomitante com antibióticos
· Não usar antibióticos com fins profiláticos
· Vacinação: 
· Influenza (gripe): reduz em 50% doenças de caráter grave e óbitos 
· Vacina pneumocócica: 1 x a cada 5 anos 
· Terapia broncodilatadora: aumento da dose ou frequência de uso
· Oxigenoterapia: manutenção da PO2 > 60 e Sato2 > 90%
· Corticosteróides: uso sistêmico (prednisona 40 mg/dia até 10 dias)
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