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FICHA DE AVALIAÇÃO DE 
SAÚDE DA MULHER - FISIOTERAPIA
Dados pessoais
Nome: _______________________
Data de nascimento: ___________
Endereço: ____________________
Telefone: ____________________
E-mail: _______________________
História clínica:
1. Queixa principal:
 ( ) Dor pélvica
 ( ) Incontinência urinária
 ( ) Disfunção sexual
 ( ) Desconforto durante a menstruação
 ( ) Sintomas pré-menstruais (TPM)
 ( ) Sintomas relacionados à menopausa
 ( ) Outras queixas relevantes (especificar): _______________________
2. História pregressa:
 - Cirurgias prévias:
 ( ) Nenhuma
 ( ) Especificar tipo e data: _______________________
 ( ) Especificar tipo e data: _______________________
 ( ) Outras: _______________________
 - Lesões ou traumas anteriores:
 ( ) Nenhuma
 ( ) Especificar local e data: _______________________
 ( ) Especificar local e data: _______________________
 ( ) Outras: _______________________
Licenciado para - F
abiola de B
rito Lim
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 - Doenças crônicas:
 ( ) Nenhuma
 ( ) Especificar: _______________________
 ( ) Especificar: _______________________
 ( ) Outras: _______________________
 - História familiar relevante:
 ( ) Nenhuma
 ( ) Câncer
 ( ) Doenças genéticas
 ( ) Outras: _______________________
 - Uso de medicamentos regulares:
 ( ) Nenhum
 ( ) Especificar: _______________________
 ( ) Especificar: _______________________
 ( ) Outros: _______________________
 - Alergias conhecidas:
 ( ) Nenhuma
 ( ) Medicamentos
 ( ) Alimentos
 ( ) Materiais
 ( ) Outras: _______________________
3. História ginecológica:
 - Idade da primeira menstruação: _______________________
 - Data da última menstruação: _______________________
 - Ciclo menstrual:
 ( ) Regular
 ( ) Irregular
 ( ) Duração: _______________________
 ( ) Intensidade: _______________________
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 - Gravidez(s):
 ( ) Nenhuma
 ( ) Especificar quantas: _______________________
 ( ) Complicações: _______________________
- Parto(s):
 ( ) Nenhum
 ( ) Especificar tipo: _______________________
 ( ) Complicações: _______________________
 - Uso de contraceptivos:
 ( ) Nenhum
 ( ) Especificar tipo: _______________________
 ( ) Duração: _______________________
 ( ) Efeitos colaterais: _______________________
 - Histórico de doenças ginecológicas:
 ( ) Nenhum
 ( ) Endometriose
 ( ) Infecções
 ( ) Outras: _______________________
4. História sexual:
 - Idade do primeiro contato sexual: _______________________
 - Número de parceiros sexuais:
 ( ) 0
 ( ) Especificar: _______________________
 - Uso de métodos de proteção contra ISTs:
 ( ) Sim (especificar tipo): _______________________
 ( ) Não
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 - Histórico de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs):
 ( ) Nenhum
 ( ) Especificar: _______________________
 ( ) Especificar: _______________________
 ( ) Outras: _______________________
 - Histórico de disfunções sexuais:
 ( ) Nenhum
 ( ) Dor durante a relação
 ( ) Falta de libido
 ( ) Outras: _______________________
5. História obstétrica (para mulheres que tiveram filhos):
 - Número de gestações: _______________________
 - Tipo de parto:
 ( ) Normal
 ( ) Cesárea
 - Complicações: _______________________
 - Recuperação pós-parto:
 ( ) Sem dificuldades
 ( ) Período de internação: _______________________
 ( ) Outras dificuldades: _______________________
 - Amamentação:
 ( ) Sim
 ( ) Não
 ( ) Tempo de duração: _______________________
 ( ) Complicações: _______________________
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6. História psicossocial:
 - Nível de estresse:
 ( ) Baixo
 ( ) Moderado
 ( ) Alto
 - Suporte social:
 ( ) Família
 ( ) Amigos
 ( ) Grupos de apoio
 ( ) Outros: _______________________
 - Estado emocional:
 ( ) Ansiedade
 ( ) Depressão
 ( ) Alterações de humor
 ( ) Outros: _______________________
7. Atividade física:
 - Nível de atividade física atual:
 ( ) Sedentário
 ( ) Leve
 ( ) Moderado
 ( ) Intenso
 - Tipo de exercício praticado:
 ( ) Nenhum
 ( ) Especificar: _______________________
 - Frequência, duração e intensidade da prática de exercícios:
 ___________________________________
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8. Estilo de vida:
 - Hábitos alimentares:
 ( ) Saudáveis
 ( ) Não saudáveis
 ( ) Restrições alimentares: _______________________
 - Consumo de álcool:
 ( ) Nenhum
 ( ) Ocasional
 ( ) Moderado
 ( ) Excessivo
 - Tabagismo:
 ( ) Nenhum
 ( ) Ex-fumante
 ( ) Fumante ocasional
 ( ) Fumante regular
 - Uso de drogas ilícitas:
 ( ) Nenhum
 ( ) Especificar: _______________________
9. Avaliação específica (assinalar se presente):
 ( ) Dor pélvica
 ( ) Incontinência urinária
 ( ) Disfunção sexual
 ( ) Desconforto durante a menstruação
 ( ) Sintomas pré-menstruais (TPM)
 ( ) Sintomas relacionados à menopausa
 ( ) Outras queixas relevantes (especificar): _______________________
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10. Avaliação física:
 - Exame postural:
 ( ) Alterações
 ( ) Nenhuma
 - Avaliação da força muscular:
 ( ) Diminuída
 ( ) Normal
 ( ) Aumentada
 - Avaliação da flexibilidade:
 ( ) Diminuída
 ( ) Normal
 ( ) Aumentada
 - Avaliação da sensibilidade:
 ( ) Alterada
 ( ) Normal
 - Avaliação da mobilidade pélvica:
 ( ) Restrita
 ( ) Normal
 - Avaliação da função respiratória:
 ( ) Alterada
 ( ) Normal
 - Outros achados relevantes:
 ( ) Sim (especificar): _______________________
 ( ) Nenhum
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Objetivos do tratamento:
_________________________________________________________________
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_________________________________________________________________
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Observações adicionais:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Assinatura do paciente: _______________________
Data: _______/________/_________
Assinatura do fisioterapeuta: ___________________
Data: _______/________/_________
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