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Assistência ao Paciente em Estado 
Grave
(Primeira Parte)
Prof. Sara Cardoso dos Santos Valim 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL
• rins, 
• ureteres,
• bexiga
• uretra,
função participar a eliminação dos produtos finais do metabolismo e no 
controle do equilíbrio hídrico. 
Rins
• órgãos pares, 
• cada um pesando de 125g a 140g,
• localizados um de cada lado da coluna vertebral 
• em nível da terceira vértebra lombar. 
• Cada rim, sendo um réplica do outro.
• E o esquerdo é mais baixo que o direito. 
• Em posição vertical, cada rim mostra uma reentrância na borda medial, 
chamada de hilo renal, por onde entram e saem os vasos, os nervos e a 
pelve renal. 
• O sangue é fornecido a cada rim 
através da artéria renal 
• drenado através da veia renal. 
• As artérias renais originam-se da 
aorta abdominal
• e as veias renais levam o sangue de 
volta à veia cava inferior. 
• Na parte superior de cada rim, 
localiza-se a glândula supra-renal
• Cada rim é composto por três camadas: 
• Externa – cápsula fibrosa;
• Média – camada cortical ou córtex renal; 
• Interna – camada medular. 
Néfron
• unidade anatômica e funcional do rim. 
• Os dois rins juntos contêm cerca de 
2.400.00 néfrons
• cada um deles tem a capacidade de 
formar urina. 
• A urina formada no interior desses 
néfrons passa para os dutos coletores, 
os túbulos, que se unem para formar a 
pelve de cada rim. 
• Cada pelve renal origina um ureter. 
• O ureter é um tubo longo com uma 
parede composta por músculo liso, 
que conecta cada rim à bexiga e 
funciona como um conduto para a 
urina.
• A bexiga é um órgão oco, situado anterior 
atrás da sínfese púbica. 
• Atua como reservatórios temporários para a 
urina, 
• paredes consistem em músculo liso
• O néfron é basicamente 
constituído de:
• Glomérulos
• Túbulos renais
• Os quais são 
compostos de um filtro 
e um sistema de 
túbulos responsáveis 
pela concentração da 
urina
Glomérulos
• A artéria renal distribui-se pela estrutura renal e de 
suas ramificações são originadas arteríolas aferentes 
• formam os minúsculos novelos capilares, 
denominados glomérulos denominada cápsula de 
Bowman
• O glomérulo se estende para formar o túbulo, que é 
dividido em três partes
• Um túbulo proximal, 
• alça de Henle, 
• um túbulo distal,
• Os túbulos distais coalescem para formar dutos 
coletores. 
• Os dutos passam através do córtex renal e medula 
para desembocarem na pelve renal). 
• A função específica dos glomérulos é de filtrar a água 
e os solutos do sangue. 
Túbulos renais
• São tubos longos, contorcidos, que se originam na cápsula de Bowman
e seguem após a alça de Henle até o túbulo coletor. 
• A função dos túbulos renais é reabsorverem, e transformar o líquido 
filtrado em urina em seu caminho para a pelve renal.
FISIOLOGIA RENAL
• As principais funções do rim são:
• a regulação da composição hidroeletrolítica dos líquidos 
corporais;
• A remoção de produtos finais do metabolismo e do sangue; 
• regulação da pressão sangüínea. 
• Os néfrons secretam a urina através de dois mecanismos: 
• a) filtração glomerular
• b) reabsorção e secreção nos túbulos renais 
Filtração glomerular
• Os glomérulos filtram o sangue arterial, 
originando a urina primária existente na 
cápsula de Bowman. 
• Esta se assemelha ao plasma sangüíneo, 
mas sem proteínas e outras substâncias de 
grande peso molecular.
• A filtração ocorre pela diferença de 
pressão entre os capilares e a cápsula de 
Bowman.
• Dois fatores alteram a formação da urina:
• Alteração do volume sangüíneo, porque a 
urina é derivada do sangue; 
• Alteração da pressão arterial, irá interferir 
na propulsão do sangue pelos capilares e 
na diferença de pressão entre o capilar 
arterial e a capsula de Bowman. 
Reabsorção e secreção nos túbulos 
renais
• Os glomérulos filtram o 
sangue arterial, 
originando a urina 
primária existente na 
cápsula de Bowman,
• essa (urina primária) 
passa da cápsula de 
Bowman para os túbulos 
renais, onde haverá uma 
reabsorção seletiva de 
água, sais e outros 
elementos. 
• Este produto final passa 
para os cálices renais, e 
acumula-se na pelve 
renal, de onde é 
conduzido para os 
ureteres, de forma 
ininterrupta. 
Há dois hormônios que aumentam ou diminuem a reabsorção tubular:
• Hormônio 
antidiurético (HDA) –
formado na hipófise, 
aumenta a reabsorção 
da água dos túbulos 
renais para a circulação 
sangüínea; 
• Aldosterona -
secretada pela supra-
renal, estimula a 
reabsorção de água e 
sódio, e a eliminação de 
potássio.
•
• são os rins que regulam com 
precisão o ambiente químico 
interno do organismo,
• que estabelecem o equilíbrio 
iônico do sangue, 
• o que chega aos rins é filtrado nos 
glomérulos e aí o líquido filtrado 
passa aos túbulos.
• Nos túbulos proximais, boa parte 
do líquido é reabsorvida, e o que 
não é, constitui a urina. 
• A função excretora renal é necessária para a manutenção da vida. 
• Entretanto, ao contrário dos sistemas cardiovascular e respiratório, 
a disfunção renal total pode não causar morte imediata. 
• Pois existem outras modalidades de tratamento que podem ser 
utilizados, como substitutos para determinadas funções renais. 
PATOLOGIAS RENAIS
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
• perda reversível súbita e completa da função renal. 
• Podendo ser definida como a rápida 
• deterioração da função renal por acúmulos de 
resíduos nitrogenados (uréia, creatinina). 
• A deterioração da função renal é um desequilíbrio 
do metabolismo que pode não ser normal. 
• O acúmulo de resíduos nitrogenados é uma das 
marcas da IRA que se determina laboratorialmente 
entre outras anormalidades metabólicas. 
• Acompanham a perda de função renal. 
• A função renal refere-se à filtração glomerular.
• A IRA é um diagnóstico sindrômico 
• Classificação da IRA
IRA pré-renal
• (Processo Adaptativo) por hipoperfusão renal
• É a diminuição da filtração glomerular por hipoperfusão renal sem 
lesão renal intrínseca 
• reversível com a interrupção do insoluto (liquido: água, sangue 
incapaz de ser dissolvido). 
As causas podem ser:
• Agudas 
• Hipovolemia - diminuição do volume sangüíneo
circulante: 
perdas gastrintestinais por vômitos, diarréia, fístulas e 
trauma, queimaduras, esmagamentos, hemorragias 
por perdas externas ou cirúrgicas. 
• Diminuição do fluxo sangüíneo renal efetivo 
• (por perdas renais com uso de diuréticos, nefropatias
perdedoras de sal, hipotensão maligna, doenças 
valvulares, tamponamento pericárdio, sepse, 
anestesia, insuficiência hepática
Crônicas
- Cardiovasculares (diminuição do débito cardíaco).
- Miocardiopatias (isquêmicas, infarto, arritmias). 
- Disfunções valvulares.
- Hipertensão pulmonar.
- Embolia pulmonar.
- Ventilação mecânica em pressão positiva. 
IRA pós-renal
• obstrução do trato urinário.
• É a diminuição da infiltração 
glomerular produzida por obstáculos 
diversos. 
• - Deposição intra - renal de cristais 
(ácido úrico) 
• - Obstrução de ureter (cálculos, 
coágulos e tumor de pelve). 
• - Obstrução de uretra (aumento 
prostático, cálculos, traumatismo 
tubular
IRA renal
• lesão instalada
• por necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial, glomerulopatias
ou doenças vasculares renais, 
• Distúrbios isquêmicos. 
• Hipovolemia, 
• hemorragia maciça; 
• Hipoperfusão renal; 
• - Choque séptico; 
• Distúrbios nefrotóxicos (drogas imunossupressoras). 
• - Antibióticos e quimioterápicos (estreptomicina, gentamicina, 
cefalosporinas, sulfonamidas); -
• Meios de contrastes radiográficos; 
• - Metais pesados (mercúrio, arsênico, urânio, bismuto, chumbo e outros); 
• - Inseticidas; - Infecciosas.(infeção grave). 
• - Infiltração (linfomas e leucemias). 
• - Imunológicas (uretrite, nefrite intersticial). 
• - Inflamatórias (vasculites). 
• - Choque elétrico, alcoolismo ou ingestão de tóxicos. 
Manifestações clínicas da disfunção urinária e 
renal
• dor, 
• alterações na micção 
• sintomas gastrointestinais.•
Dor
• A dor genitourinária nem sempre está presente na doença 
renal. 
• Mas geralmente é observada nas condições mais agudas. 
• A dor na nefropatia é causada por obstrução, subsequente 
distensão súbita renal. 
• A dor no flanco (a região entre as costelas e o íleo) 
• irradia-se para a porção inferior do abdome ou epigastro e 
freqüentemente está associada a náuseas e vômitos 
podendo indicar cólica renal. 
Alterações da Micção
• (micturição) 
• A micção é uma função indolor que 
ocorre de cinco a seis vezes ao dia e, 
ocasionalmente, uma vez à noite. 
• A pessoa produz e elimina 1.200 a 
1.500 ml de urina em 24 h. 
• Esta quantidade é modificada pela 
ingestão de líquido, sudorese, 
temperatura externa, vômitos ou 
diarréia.
• Os problemas comuns associados à 
micção incluem em disúria, 
incontinência, enurese noturna, 
poliúria, oligúria e hematúria.
Sintomas gastrointestinais
• os tratos gastrointestinal e urinário 
possuem uma relação anatômica 
• a proximidade entre o rim, o cólon, 
estômago, pâncreas e baço também pode 
resultar em sintomas intestinais.
• Podendo incluir náusea, vômitos, diarréia
e desconforto abdominal.
• A apendicite também pode ser 
acompanhada por sintomas urinários. 
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS DA IRA
• Aumento de uréia. –
• Aumento de creatinina. 
• Aumento de potássio (alterações no 
eletrocardiograma – ECG). –
• Diminuição de bicarbonato (acidose). 
DIAGNÓSTICO
• Anamnese – na história deve-se enfocar os 
distúrbios passíveis de causar 
descompensação renal aguda. 
• A azotemia (presença de quantidades 
excessivas de compostos nitrogenados no 
sangue - U/Cr) pode ser acompanhada de 
uma variedade de sinais e sintomas:
• - Sintomas sistêmicos – fatigabilidade fácil, 
cansaço, franqueza, sonolência, letargia e 
desorientação;
• - Sintomas gastrintestinais – anorexia, 
náuseas e vômitos;
• - Sobrecarga de líquidos – ortopnéia
(dificuldade para respirar, exceto sentado ou 
ereto), dispnéia de esforço e dispnéia
paroxística noturna; 
• - Prurido. 
Exame físico
• revela palidez e tonalidade 
amarelada da pele.
• Pode-se verificar a presença 
da respiração de Kussmaul e 
hipertensão.
• É possível também que haja 
sinais de sobrecarga de 
volume. 
Exames laboratoriais
• - Urina tipo I; 
• - Uréia e Creatinina; 
• - Gases arteriais (gasometria). 
Outros exames
• - Ultra-sonografia; 
• - Pielografia retrógrada;
• raios-X simples do abdômen; 
• - Tomografia computadorizada; 
• - Arteriografia renal 
• biópsia renal. 
• Os pacientes portadores de insuficiência renal com 
oligúria, que não sejam tratados com rigor na fase 
inicial da doença, apresentam sobrecarga de volemia 
e, conseqüentemente, hipoxemia. 
• Cerca de 70% dos pacientes com IRA passam por 
uma fase oligúrica, tem duração média de 10 dias, 
sendo seguida por poliúrica, na qual o débito 
urinário atinge, em média, 1 a 3 litros por dia, com 
recuperação gradual de função renal. 
• Cerca de 30% dos pacientes com insuficiência renal 
aguda não apresentam fase oligúrica detectável.
• Apesar de o débito urinário ser superior a 1 litro por 
dia, ocorre deterioração progressiva da função renal. 
TRATAMENTO
• Durante a fase oligúrica, 
• o tratamento deve estar 
orientado no sentido de se 
minimizarem e corrigirem os 
distúrbios metabólicos:
Controle de volemia 
• - Restrição hídrica; 
• - Peso diário; 
• - Administração de diurético 
(furosemida) como tentativa de 
transformar insuficiência renal 
oligúrica em poliúrica; 
• - Diálise peritonial
Controle de distúrbios metabólicos
• Correção dos níveis de uréia e creatinina elevados através de diálise 
peritonial
•
Suporte nutricional
• - Dieta hipoproteica;
• - Ingestão calórica adequada.
Critérios para indicação de Diálise peritonial
• - Controlar a expansão de volume do liquido extracelular; 
• - Controlar a azotemia e suas complicações; 
• - Controlar a hipercalcemia
• - Permitir nutrição adequada; 
• - Ajustar a ingestão de líquidos para igualar o débito urinário. 
• Durante a fase poliúrica, o tratamento deve ser orientado no 
sentido de se evitar a excessiva depleção de líquidos e 
eletrólitos e controlar a diminuição dos metabólitos tóxicos 
(uréia e creatinina).
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
• (IRC) 
• refere-se a um diagnóstico sindrômico de perda progressiva e irreversível da 
filtração glomerular. 
• É a falência renal ocasionada por uma patologia crônica, normalmente com 
evolução avançada.
• costuma-se usar os 
qualificativos como: 
• leve,
• moderada 
• grave ou terminal, 
• conforme o grau de 
diminuição da filtração 
glomerular. 
• O termo uremia
• (anomalia que ocorre na IR, 
caracterizada por azotemia, 
anemia e diversos sintomas) 
é, usado quando surgem as 
manifestações clínicas da IRC. 
• Acredita-se que o estado urêmico seja o resultado do acúmulo de moléculas de 
diferentes pesos moleculares.
• A redução da filtração glomerular na IRC ocorre após perda significativa da 
massa renal, determinando uma dificuldade de homeostasia do organismo. 
• À medida que o paciente perde a função renal, surgem as manifestações 
clínicas e laboratoriais da IRC
Principais Manifestações 
Clínicas da IRC 
• - Iniciais: 
Manifestações 
clínicas mínimas 
ou ausentes
• - Inespecíficas: 
Fadiga, anorexia, 
emagrecimento, 
prurido, náuseas e 
sonolência. 
• – Especificas: 
Anemia, 
hipertensão 
arterial, nictúria, 
hematúria, 
edema. 
• Freqüentemente, os pacientes procuram atendimento médico com 
quadro clínico relacionado às fases mais avançadas, ou seja, quando 
a filtração glomerular cai abaixo de 25 ml/min. 
• Na medida em que ocorre progressão da insuficiência renal, as 
conseqüências começam a manifestar-se, comprometendo vários 
sistemas, ocasionando sintomatologia variável, mas, em geral, 
progressiva
Manifestações Séricas
• - Uremia: Os sinais e sintomas de uremia são os aumentos visíveis dos níveis de U, 
Cr e K; sendo o tratamento dialítico.
• - Creatinina: A creatinina é parcialmente secretada pelos túbulos renais, sua 
produção ocorre em nível muscular. 
• - Hiperpotassemia; 
• - Anemia: produção inadequada de eritropoetina; redução da vida das hemácias; 
deficiências nutricionais; e a tendência de o paciente apresentar sangramento, 
principalmente pelo trato gastrintestinal. 
• - Níveis Aumentados: De fósforo, ácido úrico, magnésio, colesterol e triglicerídeo. 
Manifestações Respiratórias:
• - Insuficiência respiratória; 
• - Respiração de Kussmaul. 
Manifestações Urinárias:
• - Isostenúria: Quando a urina apresenta densidade semelhante à do 
sangue;
• - Nictúria: É freqüente na IRC devido à perda da capacidade de 
concentração urinária. 
Manifestações Digestivas:
• - Anorexia: A uréia aumentada, ocasionando gosto de urina na 
boca, levando à anorexia; 
• - Náuseas, vômitos, diarréia; 
• - Diminuição do fluxo salivar, sede, perda do olfato e paladar. 
Manifestações Neurológicas:
• - Crises convulsivas; 
• - Coma urêmico. 
Manifestações Radiológicas:
• Rins diminuídos de tamanho (contraídos),
• são constatados através de RX de abdome, ecografia, 
urografia excretora, tomografia computadorizada ou 
ultra-sonografia de rins e vias urinárias.
• Quatro situações freqüentemente causam IRC sem 
provocar contração renal (pelo menos inicialmente):
• diabetes melitos (Tipo I e II), hipertensão arterial, rins 
policísticos e glomerulopatias, pielonefrite. 
• Essas manifestações ocorrem em graus diferentes 
dependendo da gravidade, duração e causa da 
insuficiência renal. 
• A presença de 01(um) ou mais sinais podem não 
indicar um tratamento dialítico, é necessário um 
conjunto de exames. 
Diagnóstico diferencial entre insuficiência renal crônica e aguda
• Não é possível estabelecer claramente, na abordagem inicial, a presença de doença 
crônica. 
• Nessa situação, a evolução e o acompanhamento do paciente serão esclarecedores. 
• Resolvidas às situações agudas e/ou emergênciais,aborda-se o diagnóstico etiológico.
• São elementos importantes: 
• - a história (anamnese); 
• - o exame físico; 
• - exames laboratoriais (hemograma, plaquetas, urocultura, glicose, Na, K, Cl, CO2, Ca, 
fósforo e ácido úrico);
• - a imagem renal(preferencialmente ecografia); 
• - sedimento urinário; 
• - a quantificação da proteinúria; 
• - a punção biópsia renal(eventualmente).
HISTÓRICO DA DIÁLISE
• 1837 – Thomas Grahan utilizou o termo diálise para o fenômeno 
de difusão de cristalóides através de membranas semipermeáveis. 
• 1913 – Desenvolvimento do rim artificial experimental em cães.
• 1923 – Ganter realizou as primeiras tentativas de diálise 
peritoneal no ser humano.
• 1926 – Na Alemanha, aconteceu a primeira diálise em humanos. 
O paciente era um jovem de 20 anos com IRC.
• Ainda em 1926, iniciou-se a utilização da heparina purificada.
• 1940 – Willin Kolf criou um rim artificial que consistia em uma 
tubulação de celofane colocada em espiral em torno de um 
tambor que girava com a metade sempre mergulhada em líquido 
de diálise. 
• 1960 – Quinton e Scribneu criaram o primeiro shunt 
arteriovenoso.
• 1966 – Brescia Cimino, criação da fístula arteriovenosa
UNIDADE DE DIÁLISE
• Portaria n° 82/GM Em 03 de Janeiro de 2000. 
• Todo serviço de diálise deve ser assistido por uma Comissão de Controle de 
Infecção Hospitalar e seguir as normas e rotinas por ela estabelecidas, 
conforme disposto na Portaria GM/MS n. º 2616, de 12 de Maio de 1998, ou 
instrumento legal que a substitua. 
• INFRA - ESTRUTURA FÍSICA 
• A Unidade de Diálise deve possuir, no mínimo, os seguintes ambientes para o desenvolvimento de suas atividades: 
• Área de registro (arquivo) e recepção de paciente; 
• Sanitários para pacientes de ambos os sexos; 
• Consultório médico; 
• Sala de recuperação de pacientes
• Sala de tratamento hemodialítico, 
• Sala para Diálise Peritoneal ambulatorial contínua – DPAC; 
• Sala para Diálise Peritoneal intermitente – DPI, 
• Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes não contaminados por vírus de hepatite; 
• Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes não contaminados por vírus de hepatite C; 
• Posto de enfermagem e serviços; 
• Sala de utilidades; 
• Sala para o tratamento e reservatório de água tratada para diálise; 
• Depósito de material de limpeza;
• Sala para armazenagem de concentrados, medicamentos e material médico hospitalar; 
• Sanitários para funcionários (ambos os sexos); 
• Copa; 
• Sala administrativa; 
• Área para guardar macas e cadeiras de rodas;
• Vestiários de funcionários;
• Abrigo reduzido de resíduos sólidos de serviços de saúde; 
• Área de processamento de roupa (lavanderia) ou contrato com serviços de terceiros, desde que estes serviços atendam aos requisitos mínimos exigidos. 
• Dentre os citados acima são considerados como opcionais: 
• Os serviços intra-hospitalares podem compartilhar os seguintes ambientes com outros setores do hospital, desde que 
estejam situadas em local próximo, de fácil acesso e possuam dimensões compatíveis: 
• - Área de registro (arquivo) e recepção de paciente; 
• - Sanitários um para os pacientes e um para os funcionários, (ambos os sexos); 
• - Depósito de material de limpeza 
• - Sala de utilidades;
• - Copa; 
• - Sala administrativa; 
• - Área para guardar macas e cadeiras de rodas; 
• - Vestiário de funcionários; 
• - Abrigo reduzido de coleta de resíduos sólidos de serviços de saúde; 
• - Área de processamento de roupa. 
• O serviço deve contar com local apropriado para a guarda de pertences 
pessoais dos pacientes durante o turno de diálise. 
• As salas de hemodiálise, DPAC e DPI constituem-se em ambientes exclusivos 
que requerem iluminação e ventilação naturais e não podem servir de 
passagem ou circulação de acesso a qualquer outro ambiente que não 
pertença ao serviço. 
• As salas de tratamento hemodialítico devem possuir, nelas próprias ou em 
ambiente contíguo e de fácil acesso, lavatórios exclusivos ao uso de pacientes 
para a limpeza e higienização da fístula.
• É obrigatória a existência de lavatórios para uso exclusivo da equipe de 
saúde, dotados de torneiras com dispositivos que permitam seu 
acionamento sem contato manual, devendo dispor de agente anti-séptico e 
recursos adequados para secagem das mãos.
• As salas de DPAC e DPI devem ser providas de pias de despejos no próprio 
ambiente, ou em local anexo, para descarte dos resíduos líquidos. 
• As salas de reprocessamento de dialisadores devem ser contíguas e de fácil 
acesso às salas de tratamento hemodialítico.
• O posto de enfermagem e serviços deve atender à relação de 01(um) posto 
de enfermagem para cada 25 poltronas/leitos nas salas de tratamento 
hemodialítico e de 01(um) posto de enfermagem para cada 08(oito) leitos 
para a sala de DPI, devendo possibilitar a observação visual total das 
poltronas/leitos.
• A sala de tratamento e reservatório de água tratada para diálise deve 
constituir-se num ambiente exclusivo para esta atividade, é vedada sua 
utilização para qualquer outro fim. Deve dispor de acesso facilitado para sua 
operação e manutenção. 
• Os serviços de diálise devem possuir, pelo menos, 01(um) sanitário 
adequado ao uso de indivíduos portadores de deficiência ambulatória. 
• As paredes, pisos, tetos e bancadas do serviço de 
diálise devem apresentar acabamento liso, resistente, 
impermeável, lavável e de fácil higienização. 
• Os reservatórios de água tratada para diálise, quando 
imprescindíveis, devem ter as seguintes 
características: 
• - Constituídos de material opaco, liso, resistente, 
impermeável, de forma a não possibilitar a 
contaminação química e microbiológica da água, e a 
facilitar os procedimentos de limpeza e desinfecção; 
• - Possuir sistema de fechamento que impeça 
contaminações provenientes do exterior;
• - Permitir o acesso para inspeção e limpeza;
• - Possuir sistema automático de controle da entrada 
da água e filtro de nível bacteriológico no sistema de 
suspiro;
• - Sistema de recirculação continua de água; 
• - Ser mantidos ao abrigo da incidência direta da luz 
solar.
RECURSOS HUMANOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE
• Os serviços de Diálise devem possuir como Responsáveis Técnicos: 
• 01 médico nefrologista que responde pelos procedimentos e 
intercorrências médicas; 
• 01 enfermeiro, especializado em nefrologia, que responde pelos 
procedimentos e intercorrências de enfermagem; 
• Obs: médico e o enfermeiro só podem ser os Responsáveis Técnicos 
de um serviço de diálise.
• Os médicos nefrologistas dos serviços de diálise devem ter o título 
de especialista ou certificado reconhecido pelo Conselho Federal de 
Medicina. 
• O treinamento formal dos enfermeiros é comprovado por título 
conferido pela Sociedade Brasileira de Enfermagem ou por 
certificado de treinamento prático emitido pela mesma ou por 
serviço de treinamento reconhecido pelo Conselho Federal de 
Enfermagem.
• Cada serviço de diálise deve ter a ela vinculada, no mínimo:
• - 02(dois) médicos nefrologistas; - 02(dois) enfermeiros com 
treinamento formal em diálise; 
• - 02(dois) auxiliares ou técnicos de enfermagem;
• - 01(um) funcionário, exclusivo para serviços de limpeza. 
• O programa de hemodiálise deve integrar no 
mínimo em cada turno os seguintes 
profissionais:
• - 01(um) médico nefrologista para cada 35 
pacientes;
• - 01(um) enfermeiro para cada 35 pacientes; 
• - 01(um) auxiliar ou técnico de enfermagem 
para cada 04(quatro) pacientes por turno de 
Hemodiálise.
• Todos os membros da equipe devem 
permanecer no ambiente de realização da 
diálise durante o período de duração do turno. 
• O programa de Diálise Peritoneal Ambulatorial 
Contínua (DPAC) deve ser integrado por: -
01(um) médico nefrologista responsável; -
01(um) enfermeiro para cada 50(cinqüenta) 
pacientes. 
• O programa de Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) deve ser integrado por: 
• - 01 médico nefrologista durante o dia, para avaliação dos pacientes e atendimentodas intercorrências, desde que não ultrapasse 35 pacientes; 
• - 01 médico para atendimento de urgências no período noturno para cada 35 
pacientes;
• - 01 enfermeiro, com treinamento em diálise para cada 35 pacientes, durante o 
dia; e 01 no período noturno; 
• - 01 auxiliar de enfermagem em todos os turnos, para cada 02(dois) pacientes, ou 
para cada 04(quatro), no caso de todos os postos de atendimento contarem com 
máquinas para diálise. Os procedimentos de diálise pediátrica, que abrangem a 
faixa etária de 0 a 12 anos completos, devem ser acompanhados por médicos 
nefrologistas pediátricos. 
• - Em municípios que não contem nefrologista pediátrico, o tratamento deverá ser 
acompanhado por um Pediatra, não sendo vinculado com o serviço de diálise; 
• - paciente pediátrico terá direito ao acompanhamento de um membro da família 
ou de um responsável durante o atendimento dialítico;
• - A proporção de auxiliar ou técnico de enfermagem deve ser de 01(um) para cada 
02(dois) pacientes por turno; Cada nefrologista pode prestar serviços em diferentes 
locais de serviços de diálise ou em diferentes turnos, desde que sua 
responsabilidade não ultrapasse o total de 50(cinqüenta) pacientes inscritos em 
programa de tratamento dialítico. 
• O serviço de diálise deve garantir aos pacientes a assistência profissional de 
nutricionista, assistente social, psicólogo ou psiquiatra, sempre que necessário. 
EQUIPAMENTOS
• As máquinas de hemodiálise devem apresentar um 
desempenho que resulte na eficiência do tratamento e na 
minimização dos riscos para os pacientes e operadores. 
• Todos os equipamentos em uso no serviço de diálise devem 
estar limpos, em plenas condições de funcionamento e com 
todos os alarmes operando. 
• Para o controle da eficácia do processo de descontaminação do 
número de unidades formadoras de colônias, na solução para 
diálise colhida na saída da máquina ao final da sessão.
• Este mesmo controle deve ser realizado sempre que ocorrem 
manifestações pirogênicas ou quadros de septicemia nos 
pacientes em hemodiálise. 
• Os equipamentos de hemodiálise devem estar devidamente 
isolados dos fluidos corporais do paciente mediante uso de 
isolador descartável de pressão, a fim de evitar a sua 
contaminação. 
• Os serviços de diálise devem possuir, no mínimo, 01(uma) 
máquina de hemodiálise de reserva.
• O equipamento de reserva deve estar pronto para o uso ou 
efetivamente em programa de manutenção. 
• Os serviços de diálise devem dispor, em local de fácil acesso e em plenas 
condições de funcionamento, dos seguintes materiais e equipamentos 
para atendimento de emergência médica:
• - Eletrocardiógrafo; 
• - Carro de emergência composto de monitor cardíaco e desfibrilador; 
• - Ventilador pulmonar manual (ambú com reservatório);
• - Medicamentos para atendimento de emergências; 
• - Ponto de oxigênio ou cilindro com carrinho;
• - Aspirador portátil; 
• - Material completo de intubação 
• A rotina de manutenção preventiva dos equipamentos deve obedecer à 
periodicidade e ao procedimento indicado pelos fabricantes dos 
mesmos, visando a garantir o seu funcionamento dentro dos padrões de 
projeto estabelecidos. 
• As intervenções realizadas nos equipamentos, tais como instalação, 
manutenção, troca de componentes e calibração, devem ser 
acompanhadas e/ou executadas pelo responsável técnico pela 
manutenção, documentadas e arquivadas. 
• As atividades de manutenção preventiva e de aferição dos monitores e 
alarmes devem ser registradas por escrito, com identificação do técnico 
responsável. 
PROCEDIMENTOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE
• Todo serviço de diálise deve estabelecer, por escrito, 
em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção 
Hospitalar da Unidade, uma Rotina de 
Funcionamento, assinada pelo diretor clínico e 
enfermeiro responsável pelo serviço, compatível com 
as exigências técnicas previstas. 
• Todo serviço de diálise deve manter um prontuário 
para cada paciente, com todas as informações sobre 
o tratamento dialítico e sua evolução. 
• Os prontuários dos pacientes devem estar 
adequadamente preenchidos, de forma clara e 
precisa, atualizados, assinados e datados pelo médico 
responsável por cada atendimento. 
• Todo concentrado químico deve ser mantido 
armazenado em local adequado, ao abrigo da luz, 
calor e umidade, em boas condições de ventilação e 
higiene ambiental, e com controle do prazo de 
validade;
• Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem 
ser utilizadas para o mesmo paciente até 12(doze) 
vezes, quando utilizando máquina automática de 
reprocessamento que realize teste de integridade das 
fibras; -
• Só podem ser reutilizados dialisadores que apresentem 
capilares construídos com material biocompatível; -
• O reuso de dialisadores e das linhas não é permitido 
para os pacientes portadores de HIV; 
• - A utilização de um novo dialisador e linhas devem ser 
devidamente registradas e assinadas pelo paciente;
• É obrigatória a medida do volume interno das fibras 
“priming” em todos os dialisadores antes do primeiro 
uso e após cada reuso, mantendo-se um registro dos 
dados referentes a todos os testes. 
• E devem ser registrados e assinados pelo responsável 
pelo processo, permanecer disponíveis para consulta 
dos pacientes. 
• A medida do volume interno das fibras deve ser feita 
por técnico treinado;
• Todos os dialisadores e linhas reutilizáveis 
devem ser acondicionados separadamente em 
recipientes limpos, desinfectados, com 
identificação clara e precisa do nome do 
paciente, data da primeira utilização e grupo 
de reprocessamento, ou seja, dialisadores de 
pacientes sem Hepatite, com Hepatite B ou C;
• Todos os funcionários, ao realizarem 
procedimentos nos pacientes, reprocessarem 
dialisadores e linhas ou manipular produtos 
químicos, devem estar devidamente 
protegidos com Equipamentos de Proteção 
Individual (EPI).
• É obrigatória a divisão do pessoal que 
manipula pacientes por salas. A vacinação 
contra o vírus de hepatite B é obrigatória para 
todo o pessoal susceptível, equipe de saúde 
do serviço e para o pessoal que atua nas 
atividades de limpeza;
Qualidade da Água 
QUALIDADE DA ÁGUA
• A segurança do tratamento dialítico tem 
como um de seus determinantes a 
qualidade da água empregada no 
processo de diálise. 
• As diversas etapas do tratamento da água 
devem ser realizadas em sistemas 
especificados e dimensionados, de acordo 
com o volume e características da água 
que abastece o serviço de diálise.
• A água utilizada na preparação da 
solução para diálise nos serviços deve ter 
a sua qualidade garantida em todas as 
etapas do seu tratamento, mediante o 
monitoramento dos parâmetros 
microbiológicos e físico-químicos, dos 
próprios procedimentos de tratamento. 
• A água de abastecimento dos serviços de diálise, 
independentemente de sua origem ou 
tratamento prévio, deve ser inspecionada pelo 
técnico responsável pela operação do sistema de 
tratamento de água do serviço. 
• A qualidade da água é de responsabilidade do 
diretor clínico do serviço de diálise ou de 
responsável técnico contratado para esta 
finalidade. 
• A verificação da qualidade bacteriológica deve 
ser, realizada toda vez que ocorrer manifestações 
pirogênicas ou quadros de septicemia nos 
pacientes.
• Durante os procedimentos de manutenção e 
desinfecção do sistema de tratamento e 
distribuição da água tratada para diálise, deve ser 
colocado um alerta junto às máquinas de 
Hemodiálise, vedando sua utilização
MÉTODOS DIALÍTICOS
• Todo distúrbio do organismo que acarrete uma 
deficiência temporária ou irreversível na função 
renal, seja aguda ou crônica, comprometendo a 
manutenção da vida. 
• A perda total da função renal leva o indivíduo ao 
óbito, se não houver um tratamento que recupere 
o desequilíbrio.
• Indica - se diálise, quando a função renal for menor 
que 5% a 10%, 
• deve ser tratado com três procedimentos: 
• diálise peritoneal, hemodiálise e transplante 
renal. 
• Destes três,a diálise peritoneal e a hemodiálise são 
as que podem ser classificadas como métodos 
dialíticos. 
• O tratamento baseia-se na síndrome de retenção 
de água e sal, além dos produtos do metabolismo 
humano que estes pacientes desenvolvem. 
• Os métodos dialíticos realizam a função de eliminar o excesso 
de água, solutas e excretas orgânicos mediante o contato da 
solução de diálise com o sangue, separadas por uma 
membrana semipermeável.
• Portanto, podemos afirmar que jamais sangue e solução se 
misturam, mas apenas fazem suas trocas hidroeletrolíticas por 
meio da difusão e de ultrafiltração. 
• Na difusão ou condução, o fenômeno ocorre pela diferença de 
concentração, tendo interferência conforme o tamanho da 
molécula do soluto e do poro da membrana e a concentração 
do soluto nos meios. 
• Na ultrafiltração, a água passa para a solução mais 
concentrada, carregando consigo o soluto de tamanho 
compatível com o do poro da membrana envolvida.
• A diálise peritoneal intermitente, conhecida 
como a primeira forma descrita de terapêutica de 
substituição dos rins, e a hemodiálise 
intermitente representa os métodos clássicos 
mais utilizados para o tratamento da IRA em 
unidade de terapia intensiva. 
• Novas técnicas de diálise, como a hemodiálise 
lenta contínua, entre outras, tem sido descritas 
nos últimos anos, sendo cada vez mais utilizadas 
em pacientes hemodinamicamente instáveis. 
• Ressaltamos apesar de inúmeros relatos positivos 
destas novas modalidades dialítica sobre a 
mortalidade de pacientes com IRA, não há ainda 
consenso definitivo quando à superioridade sobre 
os métodos convencionais.
MÉTODOS DIALÍTICOS (TRATAMENTO da IRA) 
• Métodos intermitentes 
• Diálise peritoneal intermitente (DPI) 
• Hemodiálise intermitente (HI) 
• Métodos contínuos DP ambulatorial contínua (DPAC) 
• DP cíclica contínua (DPCC) ou DP automática (DPA) 
• Ultrafiltração contínua lenta Hemofiltração A-V contínua 
• Hemofiltração V-V contínua
• Hemodiálise A-V contínua 
• Hemodiálise V-V contínua
• Hemodiafiltração A-V contínua
• Hemodiafiltração V-V contínua
• A-V(arteriovenosa) V-V(veno-venosa)
TIPOS DE MÉTODOS DIALÍTICOS
• DIÁLISE A diálise é um processo utilizado para remover 
líquido e produtos do metabolismo do corpo quando os 
rins são incapazes de faze-lo.
• Seus objetivos são manter a vida e o bem estar do 
paciente até que a função renal seja restabelecida. 
• Na diálise, moléculas de soluto difundem-se através de 
uma membrana semipermeável, passando do lado da 
maior concentração para aquele de menor concentração.
• Os líquidos atravessam a membrana semipermeável 
através de osmose ou ultrafiltração (aplicação de pressão 
externa à membrana). 
• A diálise é utilizada na insuficiência renal para remover 
substâncias tóxicas e produtos do metabolismo 
normalmente excretados por rins saudáveis e no 
tratamento de pacientes com edema intratável (não 
responsivo ao tratamento), coma hepático, 
hiperpotassemia, hipertensão e uremia. 
• A diálise aguda é indicada quando há um elevado e crescente nível de 
potássio sérico, sobrecarga hídrica ou edema pulmonar, acidose, pericardite 
e confusão mental grave. 
• Também pode ser utilizada para remover determinadas drogas ou outras 
toxinas (envenenamento ou superdosagem de drogas). 
• A diálise crônica ou de manutenção é indicada na IRC 
(doença renal terminal) e nas seguintes circunstâncias: 
ocorrência de sinais e sintomas urêmicos afetando todos os 
sistemas corporais (náuseas e vômitos, anorexia grave, 
letargia e confusão mental), elevação do nível sérico de 
potássio, sobrecarga hídrica que não responde aos 
diuréticos e restrição hídrica e uma ausência geral de bem-
estar. 
• A decisão de iniciar diálise deve ser tomada após discussão
cuidadosa entre o paciente, a família e o médico.
• Aspectos críticos estão associados com a necessidade de 
diálise e geralmente requerem alterações drásticas no 
estilo de vida.
• A enfermeira pode ajudar o paciente e a família 
respondendo a suas perguntas, esclarecendo informações 
e apoiando sua decisão.
Diálise Peritoneal
• A diálise peritoneal remove os líquidos mais lentamente do que outras formas de 
diálise.
• Na DP, a superfície do peritôneo, atua como a superfície de difusão. 
• Um líquido de diálise estéril apropriado (dialisador) é introduzido, por meio de um 
cateter abdominal, na cavidade peritoneal periodicamente.
• A uréia e a creatinina, são removidas (depuradas) do 
sangue por difusão e osmose à medida que as escórias
passam de uma área de alta concentração 
(suprimento sangüíneo peritoneal) para uma área de 
baixa concentração (cavidade peritoneal) através de 
uma membrana semipermeável (a membrana 
peritoneal).
• A creatinina é removida mais lentamente, que a uréia.
• Geralmente são necessárias 36 a 48h para atingir com 
a diálise peritoneal o que a hemodiálise realiza em 6 a 
8h.
• A diálise peritoneal pode ser intermitente (várias 
vezes por semana, cada 6 a 48h) ou contínua. 
• A diálise peritoneal contínua proporciona uma lenta 
remoção do líquido, o que é considerado uma de suas 
vantagens. 
• Portanto, os pacientes com diabetes ou doença 
cardiovascular, vários pacientes idosos e aqueles que 
podem correr risco de efeitos colaterais com o uso 
sistêmico de heparina são candidatos a diálise 
peritoneal para o tratamento de sua insuficiência 
renal. 
• Além disto, a hipertensão grave, a insuficiência 
cardíaca congestiva e o edema pulmonar que não 
respondem aos regimes de tratamento habituais 
foram tratados com sucesso por diálise peritoneal.
Preparação do Paciente para Diálise Peritoneal
• O paciente submetido a uma diálise peritoneal pode 
apresentar doença aguda, exigindo portanto 
tratamento a curto prazo para corrigir distúrbios 
graves do estado hidroeletrolítico ou pode ser 
submetido a um dentre vários tratamentos. 
• Portanto, o preparo para diálise peritoneal depende 
da condição física e psicológica do paciente, nível de 
vigília, experiência prévia com diálise e 
compreensão e familiaridade com o procedimento, 
esse procedimento é explicado ao paciente e obtido 
um consentimento assinado. 
• Quando não for possível pelo paciente, deve ser por 
um membro da família. 
Preparação do Equipamento para Diálise 
Peritoneal 
• Além de reunir o equipamento para diálise peritoneal, a 
enfermeira consulta o médico para determinar a concentração 
do dialisador a ser usado e os medicamentos a serem 
adicionados ao dialisado. 
• A heparina pode ser adicionada para evitar formação de 
coágulos de fibrina e conseqüente oclusão do cateter 
peritoneal. 
• O cloreto de potássio pode ser prescrito para prevenir a 
hipocalcemia.
• Podem ser adicionados antibióticos para tratar a peritonite. 
• Antes da adição destes medicamentos, o dialisador é aquecido 
até atingir a temperatura corporal, para prevenir o desconforto 
e a dor abdominal e para aumentar a depuração de uréia
através da dilatação dos vasos do peritônio. 
• Soluções muito frias poderão causar dor e vasoconstrição e 
reduzir o clearence (avalia o desempenho da função excretora 
renal). 
• As soluções muito quentes irão queimar o peritônio. O 
equipamento de aquecimento deve ser monitorado 
cuidadosamente para assegurar de que a temperatura desejada 
foi alcançada.
Solução de diálise
• A solução de diálise peritoneal apresenta as seguintes características:
• - Armazenagem - embalagens de plástico transparente, que comportam 1; 1,5; 
2; 2,5; 3 ou 6 litros da solução estéril .
• - Composição – elementos eletrolíticos, dextrose . Utilizado para o aumento 
temporário da volemia, como diuréticos e outros fins) ou glicose, e água.
• - Concentração - atualmente encontram-se concentrações de 1,5%, 2,5%, 
4,25% e 7%. A porcentagem é calculada a partir da concentração de glicose na 
solução. 
• - pH – os preparados possuem um pH por volta de 3,5, ou seja, um pH ácido, 
para impedir a caramelização da glicose. 
• - Temperatura - ao infundir deve-se manter a soluçãode diálise em temperatura 
ambiente ou aquecida, próxima da temperatura corpórea. Para esse 
aquecimento são utilizadas estufas, forno de microondas ou placas aquecidas 
(evitar banho-maria /exceto quando contar com um termostato).
• - Aplicação – com cateteres especiais e equipo de diálise composta de duas 
conexões: uma para o paciente e outra para a drenagem. 
• - Uso de drogas na solução - deve-se adicionar heparina na solução para evitar a 
obstrução do cateter por presença de coágulos ou fibrinas. 
• Quando ocorre obstrução, pode-se usar estreptoquinase (enzima catalítica, 
ativa o sistema fibrinolítico presente no sangue) ou uroquinase para a retirada 
do coágulo. Em casos de peritonite, é comum o uso de antibiótico. 
Vias de acesso 
• Existem basicamente dois tipos de 
cateteres peritoneais: 
• os agudos (rígido ou temporário) e
• os crônicos (flexível - Tenckoff ou 
permanente). 
• Feito por punção percutânea 
peritoneal, com a colocação de 
cateter rígido ou temporário e cateter 
flexível (Tenckoff) ou permanente.
Cateter agudo (rígido ou temporário) 
• Para acesso temporário, o cateter mais usado é o cateter 
rígido, reto ou ligeiramente curvo, com diversos orifícios 
laterais na extremidade distal, trazendo em seu interior 
um fio-guia de metal. 
• Este cateter não deve permanecer mais de 48h, mas às 
vezes é removido no máximo em três dias de uso 
consecutivo, pois o risco de infecção aproxima-se de 
100%.
• Em alguns casos, põe-se em seu lugar uma prótese 
chamada prótese de Deane, para se manter o orifício 
abdominal aberto para a instalação de nova diálise 
peritoneal. 
• Este tipo é utilizado em DPI.
Cateter crônico (flexível - Tenckoff ou 
permanente) 
• Para aceso permanente, o mais usado é o cateter flexível ou cateter 
de Tenckoff.
• É um cateter de borracha siliconizada, com um ou dois cuffs. 
• Como o agudo, é composto de diversos orifícios lateralizados na 
porção distal.
• Sua instalação se dá por processo cirúrgico usando anestesia local, o 
que diminui o risco de infecção. 
• Estes cateteres podem permanecer indefinidamente, podendo ser 
aproveitado em casos de cronificação da IRA na diálise peritoneal 
ambulatorial contínua – CAPD.
• Pré-Implantação do cateter peritoneal 
• a) Recebimento do paciente na Unidade:
• - Preparo psicológico do paciente e familiares; 
• - Cateterismo vesical (ACM);
• - Verificar peso, altura, parâmetros vitais(T,P,PA,R) e glicemia digital; 
• - Tricotomia da região abdominal;
• - Não há necessidade de jejum; 
• - Assepsia da região abdominal;
• - Colocar o paciente no leito em decúbito dorsal. 
• b) Preparo da Unidade e do Material para recebimento do paciente. 
• c) Bandeja para implantação do Cateter Peritoneal.
• Durante a Implantação do Cateter Rígido ou do Cateter de Tenckoff
–
• Solicitar a colaboração do paciente; 
• - Reorientar o paciente sobre o procedimento; 
• - Escovar a região abdominal na linha média do abdome, com PVPI 
degermante por cinco minutos (antes da passagem do cateter); 
• - Auxiliar o nefrologista ou cirurgião na montagem da mesa e do 
campo cirúrgico, durante todo o procedimento.
• Após a Implantação do Cateter Rígido ou do Cateter de 
Tenckoff
• - Coletar amostra do líquido ascítico antes da infusão e após o 
último banho, para exames de rotina (cultura e citológico 
quantitativo); 
• - Fazer curativo compressivo para fixação do cateter 
peritoneal; 
• - Anotar início da infusão e drenagem em impresso próprio; 
• - Observar e relatar aspecto do banho drenado: 
• a) Líquido hemorrágico 
• – reavaliar a quantidade de heparina, evitando obstrução do 
cateter, a critério médico.
• b) Líquido turvo 
• – diminuir o tempo de permanência da solução de diálise; 
fazer banhos contínuos frios até clareamento do líquido 
drenado; administrar antibióticos (cpm). 
• c) Líquido escuro – interromper a infusão; aguardar conduta 
médica; administrar antibióticos (cpm); manter o paciente 
aquecido e confortável.
Complicações:
• - Perfuração de vísceras; 
• - Sangramento;
• - Obstrução do cateter; 
• - Dificuldade na infusão e na drenagem; 
Peritonite
• - – a mais comum e a mais grave, ocorre em 60 a 80% dos pacientes 
submetidos em DP. 
• Para reduzir o risco de peritonite, tem-se um cuidado meticuloso para 
evitar a contaminação do cateter, líquido ou tubo e a desconexão 
acidental do cateter do tubo. 
• O cateter é protegido da manipulação e o local de entrada é 
cuidadosamente tratado conforme o protocolo padronizado. 
• Os sinais e sintomas: dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e 
diarréia; - Alterações eletrolíticas e hiperglicêmicas;.
• - Hipovolemia – decorre da perda excessiva de líquidos através de 
vômitos, diarréia; 
• - Hipervolemia com sinais de sobrecarga hídrica cardiopulmonar – o 
paciente ingere uma quantidade de líquido e sódio maior que a sua 
capacidade de eliminação. Sinais e sintomas: hipertensão, dispnéia e 
anasarca; 
• - Hérnias abdominais – resultantes do aumento constante de pressão 
intra-abdominal; 
• - Alterações pulmonares;
• - Extravasamento – trocar os curativos ao redor do trocarte; ter cuidado 
para não desalojar o cateter. O extravasamento ao redor do cateter 
predispõe à peritonite. 
• - Doença cardiovascular – permanece como a maior causa de morte;
• - Riscos de infecção – o controle de infecção é essencial e alta, a 
infecção do local de acesso e a pneumonia são as mais comuns
Técnica da Diálise Peritoneal
• a) Passagem do cateter peritoneal, com técnica asséptica.
• Material necessário:
• - Anti – sépticos; - Adesivo poroso para curativo oclusivo (10cm); - Bisturi com lâmina 
pontiaguda; - Campo fenestrado e campos simples; - Cateter de diálise; - Equipo de diálise; - Fio 
para sutura (algodão); - Gazes; - Frascos para drenagem (esterilizados); - Instrumental para 
pequena cirurgia; - Seringa (10ml) e agulhas; - Trocarte; - Xylocaína a 2% sem vasoconstritor. 
• A introdução do cateter de diálise, feita pelo médico, é precedida de alguns cuidados de 
enfermagem: 
• - Pesagem do paciente, com registro do dado obtido; - Tricotomia abdominal (regiões supra e 
infra-umbilicais); - Anti-sepsia da pele (área tricotomizada) com um composto iodado, durante 
dois minutos (escavação), dando-se especial atenção à cicatriz umbilical; - Esvaziamento da bexiga 
(micção espontânea ou cateterismo vesical). 
• Ao médico é oferecido paramento cirúrgico, após a degermação das mãos, feita já com o uso de 
máscara facial e gorro: avental e luvas esterilizados. A fixação do cateter é feita com um ponto na 
área de inserção, seguida de curativo oclusivo.