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Telessaúde: Uma Introdução aos serviços e Formação de Profissionais Histórico Em 2007, a Portaria GM/MS nº 35/2007 do Ministério da Saúde foi publicada, sendo responsável por instituir o Programa Telessaúde Brasil e estabelecer os critérios para a implantação do Projeto Piloto, os quais correspondem à instalação de nove núcleos (um em cada estado participante: Amazonas, Ceará, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina e São Paulo.), além de 100 pontos em cada um desses estados, tudo isso para atender 2700 equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2007). Houve a primeira expansão do programa no ano de 2008, sendo implantados os primeiros pontos de Telessaúde nos 18 estados brasileiros não contemplados no Projeto Piloto, com o objetivo de contribuir para o cumprimento do pacto de Redução das Desigualdades na Região Nordeste e na Amazônia Legal, priorizando os estados com o alvo de redução da mortalidade materno-infantil. Você sabe qual a diferença entre Telessaúde e Telemedicina? Telemedicina foi o primeiro termo a ser utilizado e representa a utilização de tecnologias da informação e telecomunicação para práticas de assistência à saúde a distância, mas restritas às atividades dos profissionais médicos. Quando o termo Telessaúde foi criado, as atividades foram ampliadas para todos os outros profissionais de saúde (WEN, 2008). Em 2011 foi lançada a Portaria GM/MS Nº 2.546/2011, que redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, o qual passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Também em 2011 foi lançada a Portaria GM/MS nº 2554/2011, que introduz no Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde o componente de informatização e de integração ao Telessaúde Brasil Redes (BRASIL, 2011). Com a ampliação e redefinição do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, em 2011 além do Núcleo Telessaúde de abrangência estadual, surgiu um novo desenho, em que tornou-se possível a criação de núcleos intermunicipais (Iasmine, 2015). Em 2012, o programa passou a disponibilizar teleconsultoria por meio de serviço telefônico (0800 644 6543) que se configura como apoio a todos os médicos da Atenção Básica (BRASIL, 2015). No ano de 2014 o Ministério da Saúde publicou as Portarias GM/MS nº 2.859 e nº 2.860, que instituíram o incentivo financeiro de custeio destinado aos núcleos do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica. Você sabia que atualmente existem 56 núcleos de telessaúde em 23 unidades da Federação? Onde apenas 33 núcleos estão ativos. Confira na Figura 1 um mapa retirado do sistema S.M.A.R.T. (Sistema de Monitoramento e Avaliação de Resultados do Telessaúde) que mostra os locais que contém núcleos em funcionamento e em processo de implantação. Agora que sabemos da trajetória do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, você pode ir até a biblioteca virtual e saber mais sobre os objetivos e ofertas do programa na Portaria GM/MS Nº 2.546/2011. Não sabe acessar a biblioteca virtual? Clique aqui para acessá-la Como funciona? O termo Telessaúde começou a ser utilizado em um período que o Brasil vivia uma experiência de ampliação nos investimentos na Atenção Básica (AB). Essa ampliação permitiu, na época, obter melhorias significativas na qualidade da assistência e uma redução nos custos do sistema de saúde. Apesar disso, necessitava, principalmente, da capacitação dos https://avasus.ufrn.br/mod/folder/view.php?id=15488 profissionais em saúde da família e comunidade envolvidos, para que pudessem atuar nas diferentes regiões do Brasil. Isso foi um grande desafio na época devido às barreiras geográficas e físicas existentes, como: distância, quantidade insuficiente de profissionais qualificados para atender às demandas e ambientes para capacitação (SANTOS, 2006). Com o objetivo de solucionar esses problemas, o Ministério da Saúde passou a ofertar atividades de qualificação dos profissionais de saúde, à distância, por meio do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, utilizando Tecnologias de Informação e Comunicação em Saúde (TICS). Você sabe o que são tecnologias da Informação e Comunicação? Tecnologias da Informação e Comunicação diz respeito a um conjunto de recursos tecnológicos, utilizados de forma integrada, que têm o principal objetivo de transmitir informações. Por intermédio da internet podemos utilizar, por exemplo, os serviços de videoconferência, chat, fóruns ou e-mail, para que pessoas possam se comunicar. O Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes busca promover a qualificação das equipes de saúde, por meio do estímulo do uso das TICS para atividades a distância relacionadas à saúde. O programa é visto como uma ferramenta de diálogo entre os pontos de Atenção Especializada e Atenção Básica, como forma de aumentar a resolutividade da Atenção Básica e qualificar o acesso do usuário aos serviços especializados (BRASIL, 2015). Como objetivos do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, podemos citar: O Programa é integrado por instituições de ensino, serviços do SUS, gestores e trabalhadores da saúde. As suas atividades são realizadas por Núcleos Telessaúde, que desenvolvem atividades técnicas, científicas e administrativas para pla nejar, executar, monitorar e avaliar as ações de Telessaúde, em especial a produção e oferta de teleconsultoria, telediagnóstico e tele-educação. Essas atividades podem ser registradas em plataformas online, onde é possível cadastrar usuários e estabelecimentos que utilizam a ferramenta (BRASIL, 2015). Em cada Núcleo estão vinculados os Pontos de Telessaúde, que correspondem aos serviços de saúde a partir dos quais os trabalhadores e profissionais do SUS demandam: Teleconsultorias, Telediagnósticos e Tele-educação (BRASIL, 2011). Atividades e serviços Como vimos anteriormente, o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes foi criado com o objetivo de desenvolver ações educacionais e de apoio assistencial aos trabalhadores e gestores do SUS. De acordo com a estrutura e capacidade de oferta de serviços de cada Núcleo Telessaúde, por meio do Telessaúde é possível realizar: Tele-educação, Teleconsultoria, Telediagnóstico e Segunda Opinião Formativa (BRASIL, 2011). Vejamos a seguir como funciona cada um deles. Melhoria na qualidade do atendimento. Ampliação do escopo de ações ofertadas pelas equipes de saúde. Mudança das práticas da atenção. Reorganização do processo do trabalho. Promover a inclusão digital dos profissionais de saúde. Qualificar o acesso a atenção especializada. Ajudar na fixação dos profissionais de saúde nas áreas remotas. Reduzir custos com deslocamentos desnecessários Teleconsultoria A teleconsultoria é uma consulta/pergunta e resposta registrada para esclarecer dúvidas sobre manejo, condutas e procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho, baseadas em evidencias científicas, mas adequadas as características loco-regionais (BRASIL, 2015). O que acontece quando você tem dúvidas durante a execução de tarefas cotidianas no seu trabalho? Na maioria das vezes, recorremos aos colegas para pedir uma solução ou mesmo uma segunda opinião sobre a dúvida que surgiu, mas nem sempre essa atitude demonstra ser a escolha mais adequada, visto que, normalmente, a ajuda fornecida fica na informalidade, sem o tratamento científico adequado. Além disso, a troca de informações pode não ser feita por um meio seguro, que garanta o armazenamento e o sigilo dos dados do profissional e do usuário. Para isso, o Programa Telessaúde oferece um serviço chamado teleconsultoria, que permite aos profissionais de saúde registrar dúvidas que serão atendidas e respondidas por um profissional na área da dúvida solicitada. O processo de solicitação de uma teleconsultoria parte de trabalhadores e/ou gestores da saúde (solicitante), desde que tenha acesso ao Programa Telessaúde por meio das plataformas web e/ou serviço telefônico0800. Todas as teleconsultorias submetidas são mediadas por um profissional chamado Telerregulador, que receberá e, caso necessário, encaminhará para outro profissional da área solicitada responder, chamado Teleconsultor. Esses dois profissionais devem ser vinculados a um Núcleo de Telessaúde. A Figura 1 representa o processo de solicitação de uma Teleconsultoria. Figura 1 - Representação do serviço de Teleconsultoria. Fonte: Ilustração de Roberto Lima (2015). Na Unidade II, vamos detalhar como funciona o processo de submissão de uma teleconsultoria. Segunda Opinião Formativa O serviço de Teleconsultoria desempenha um papel educacional e assistencial importante, mas toda a informação fica restrita aos profissionais que a solicitaram e aos que responderam. Não seria interessante compartilhar com outros profissionais de saúde as teleconsultorias mais relevantes para ajudar na resolução de problemas semelhantes? Esse é o papel da Segunda Opinião Formativa (SOF). A SOF é uma resposta sistematizada às perguntas originadas de teleconsultorias, e selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes do SUS, tais respostas são construídas com base em revisão bibliográfica, nas melhores evidências científicas e clínicas (BRASIL, 2015). Quando o conteúdo da resposta de uma teleconsultoria assíncrona ou síncrona for considerado pertinente e replicável nos contextos regionais e/ou nacional de saúde, deverá ser identificado pelo telerregulador, passar por um processo de anonimização e de revisão, e em seguida encaminhada à BIREME. Após processo de revisão e avaliação, as SOF aprovadas serão publicadas no portal BVS-APS (BRASIL, 2014). A Figura 2 detalha o processo de submissão de uma Segunda Opinião Formativa. Para conhecer um pouco mais sobre a Biblioteca Virtual em Saúde da Atenção Primária à Saúde, basta clicar na imagem e, em seguida, será redirecionado para o site e poderá fazer as pesquisas que desejar. Figura 2 - Processo de submissão de uma Segunda Opinião Formativa. Fonte: Ilustração de Roberto Lima (2015). Tele-educação Um dos principais objetivos do Programa Telessaúde Brasil Redes é garantir a promoção da educação permanente aos trabalhadores da saúde, e isso é alcançado diretamente por meio do serviço de tele-educação. Esse serviço consiste nas atividades educacionais ministrados a distância por meio de tecnologias de informação e comunicação (BRASIL, 2015). A tele-educação é uma atividade educacional que utiliza as ferramentas tecnológicas como meio para apoiar a formação de trabalhadores do SUS, de acordo com a Politica Nacional de Educação Permanente em Saúde. São atividades de tele-educação: cursos, módulos educacionais, webaulas/palestras em modalidade à distância (BRASIL, 2015). Você sabia que... Agora mesmo você está participando de um curso por meio da Tele-educação? As atividades do Tele-educação podem ser cursos, webaulas/palestra, webseminários, fórum de discussão, reunião de matriciamento e são ofertados pelos Núcleos de Telessaúde. A Figura 3 representa o funcionamento desse serviço. Figura 3 - Representação do serviço de Teleducação. Fonte: Ilustração de Roberto Lima (2015). Telediagnóstico O Telediagnóstico é um serviço de apoio diagnóstico, onde os exames são realizados em uma determinada localidade e enviados para emissão de laudo por meio de tecnologias da informação e comunicação. O laudo será emitido por um especialista vinculado ao Núcleo de Telessaúde (BRASIL, 2015). O potencial do telediagnóstico está em oferecer a ampliação do acesso a exames a populações em áreas de difícil acesso, ou regiões de saúde onde não há especialistas para laudar os exames. Nesse aspecto, o Telessaúde se mostra como potente instrumento para reduzir as filas de espera, os custos de deslocamentos e riscos aos usuários e, assim, auxiliar na organização da rede de saúde (BRASIL, 2015). No Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, existe a oferta de telediagnóstico em várias especialidades, como a cardiologia (ECG, MAPA e Holter), a oftalmologia (Retinografia), a dermatologia e a pneumologia (espirometria). A Figura 4 representa o funcionamento do Telediagnóstico. Figura 4 - Representação do Telediagnóstico. Fonte: Ilustração de Roberto Lima (2015). × Agora que você terminou essa tarefa, o que deseja fazer? O caso de Dona Nilma Dona Nilma tem 52 anos, é viúva e tem dois filhos. Mora com um dos filhos, sua nora e três netos em um município do estado do Rio Grande do Norte que fica a 280km da capital, e tem 237 mil habitantes. Há 10 anos recebeu o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e, desde então, faz uso de medicamentos para controle da doença. Ela faz uso de Losartan 50 mg, 2 vezes ao dia e Hidroclorotiazida 25 mg, 01 vez ao dia. Recentemente, há suspeitas de que esteja com depressão apresentando tristeza a maior parte do tempo, perda de interesse pelas atividades que antes lhe dava prazer, dores pelo corpo, dificuldade para dormir, zumbido no ouvido e aperto no peito. Dona Nilma lava roupa para fora enquanto cuida dos netos. Com tanto trabalho, ela, por vezes, se esquece de tomar a medicação. Desde que ficou viúva, a ansiedade e o estresse colaboraram para o descontrole da hipertensão. A Figura 5 apresenta uma descrição do cenário em que Dona Nilma está inserida. Figura 5 - Cenário em que Dona Nilma está inserida. Fonte: Ilustração de Roberto Lima (2015) adaptado de Brasil (2012b). Em sua cidade, podemos encontrar: - Enfermaria de leitos crônicos. - UCO: Unidade Coronariana. - Unidades de Terapia Intensiva para pacientes críticos. - Enfermaria de leitos clínicos. - UAVE: Unidade de Atenção ao Acidente Vascular Encefálico. Tomando por referência o caso de Dona Nilma, uma questão principal surge: onde a usuária poderá receber cuidados em saúde? Podemos citar duas possibilidades, tomando por base a sua realidade local: o Hospital Municipal ou a Unidade Básica de Saúde. Hospital Municipal Hospital Municipal com: Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Atenção domiciliar. Central de regulação SAMU. Unidade Básica de Saúde (UBS) com equipes de Estratégia de Saúde da Família;. Unidade de Saúde com sala de estabilização. Dentro da Rede de Urgência e Emergência, uma das opções de Dona Nilma é dirigir-se ao Hospital Municipal. Esse serviço resolve as crises, pontualmente, por meio do uso de medicação. O hospital apresenta baixa capacidade em prevenção, não atuando no sentido de evitar que Dona Nilma desenvolva novas crises hipertensivas, pois não oferta um cuidado em longo prazo. Existe, ainda, grande possibilidade da doença de Dona Nilma evoluir para quadros mais graves, como Acidente Vascular Cerebral. Esse quadro implica na necessidade de internação de alto custo, permanência no hospital, alto risco de mortalidade e possibilidade de ocorrência de sequelas graves. Unidade Básica de Saúde No local onde Dona Nilma mora existe uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e uma equipe multiprofissional que a acompanha, como também seus familiares. Esse serviço, por estar próximo das pessoas, oferta acesso a uma atenção à saúde com maior frequência. A equipe já conhece a usuária e seu contexto de vida; a UBS tem como sua principal oferta as consultas regulares de acompanhamento. Em caso de crise aguda, a equipe pode atender sem agendamento ou poderá ser acionada pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) após uma visita. Há, ainda, visitas domiciliares, prontuário familiar único e dispensação de medicamentos. Dona Nilma poderá participar de grupos de idosos e de caminhada, ampliando, assim, sua rede de contatos e tendo reflexo na sua qualidade de vida e na redução do uso da dosagem diária de medicamentos. Vamos considerar que Dona Nilma fez a opção de procurar equipe de Saúde da Família de referência para a sua família. Nesse serviço, há várias possibilidades de abordagem do seu problema. Traremos duas dessas possibilidadespara ilustrar a discussão que faremos mais adiante: Situação 1: Dona Nilma é encaminhada da Atenção Básica para o cardiologista e o psiquiatra (atenção especializada) Ao deparar-se com a complexidade do caso de Dona Nilma, o médico da Equipe de Saúde da Família, durante uma consulta gerada por um pico hipertensivo, prescreve outra medicação anti-hipertensiva (Anlodipino 5mg) e um antidepressivo (Fluoxetina 20 mg) e a deixa em observação por um tempo até baixar a pressão, encaminhando-a, em seguida, para acompanhamento pelo cardiologista e psiquiatra na rede especializada. Dona Nilma consegue acesso a esses profissionais depois de um longo tempo de espera e, nesse período, segue tomando os anti-hipertensivos (Losartan 50 mg, 2 vezes ao dia, Hidroclorotiazida 25 mg, 01 vez ao dia e Anlodipino 5mg, 01 vez ao dia ) e antidepressivo (Fluoxetina 20 mg, 01 vez ao dia) que foram prescritos pelo médico da ESF. Após ser atendida pelo cardiologista e pelo psiquiatra, os medicamentos foram trocados e as dosagens foram ajustadas. Por entender que a situação da usuária pode ser acompanhada na Atenção Básica, os médicos da atenção especializada orientaram Dona Nilma a retornar para ser acompanhada pela sua Equipe de Saúde da Família, sem agendar sua consulta de retorno para a UBS ou Atenção Básica. Ao sair do serviço, Dona Nilma sente-se desamparada e confusa, sem saber exatamente quem irá acompanhá-la. Situação 2: O caso é discutido na reunião da Equipe de Saúde da Família, que pede apoio ao Telessaúde Ao deparar-se com a complexidade do caso de Dona Nilma, o médico da Equipe de Saúde da Família, durante uma consulta gerada por um pico hipertensivo e depressivo, prescreve medicação anti-hipertensiva e antidepressiva, a deixa em Situação 1: Dona Nilma é encaminhada da Atenção Básica (AB) para o cardiologista e para um psiquiatra. Situação 2: O caso de Dona Nilma é discutido na reunião da Equipe de Saúde da Família (ESF), que decide pedir apoio ao Telessaúde. observação até baixar a pressão e depois pede que ela retorne em uma semana. Diante da dificuldade em estabilizar o quadro clínico, o médico decide discutir o caso na reunião de equipe, que irá acontecer em dois dias. Durante a reunião da equipe, o Agente Comunitário de Saúde que acompanha Dona Nilma traz outros elementos da sua vida que os ajuda a compreender melhor os seus picos hipertensivos e sintomas depressivos. Diante da dúvida na conduta, um membro da equipe sugere a utilização do Telessaúde, algo que o próprio médico se propõe a fazer. O médico solicitou apoio ao Telessaúde e foi atendido por um Teleconsultor com larga experiência em Atenção Primária à Saúde, com formação em medicina de família e comunidade. Após recorrer ao Telessaúde, o caso de Dona Nilma pode seguir diferentes rumos. Vejamos dois desdobramentos possíveis. Desdobramento 1: A Teleconsultoria contribuiu para que o médico e a equipe identificassem elementos para a organização do Plano Terapêutico de Dona Nilma e qualificassem o cuidado, articulando-o com os atributos da Atenção Primária à Saúde. Nessa perspectiva, os seguintes objetivos da utilização do Telessaúde foram alcançados: Desdobramento 2: A Teleconsultoria contribuiu para a educação permanente da equipe solicitante para continuar acompanhando Dona Nilma, desenvolvendo as ações cabíveis à Atenção Básica e ratificou a necessidade de referenciá-la à Rede de Atenção Especializada para consulta com o cardiologista e psiquiatra. Nessa perspectiva, os seguintes objetivos da utilização do Telessaúde foram alcançados: Telessaúde na formação de Redes de Atenção à Saúde Para iniciarmos essa reflexão, é interessante que nos aproximemos do conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS). Segundo a Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, a definição é feita da seguinte forma (BRASIL, 2010). A Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica. Dessa forma, diante do cenário brasileiro, que apresenta diferentes contextos regionais e, consequentemente, intensa fragmentação de serviços, programas, ações e práticas clínicas por parte do SUS, a implementação das RAS aponta para Possibilitou ampliação das ferramentas de cuidado da equipe para lidar com situações semelhantes. Evitou o encaminhamento desnecessário de Dona Nilma para outro serviço. Possibilitou ampliação das ferramentas de cuidado da equipe para lidar com situações semelhantes. Fortaleceu acompanhamento contínuo com a equipe da Atenção Básica: longitudinalidade, responsabilização e coordenação do cuidado. O encaminhamento para a rede especializada foi realizado com mais qualidade. uma maior eficácia na produção de saúde e gestão no espaço regional (BRASIL, 2014). A Rede de Atenção à Saúde é caracterizada, principalmente, pela relação entre os pontos de atenção com a APS, pela centralização das necessidades em saúde de uma população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional e pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Caro(a) aluno(a), baseado no caso de dona Nilma que acabamos de estudar, você consegue visualizar qual foi o papel desempenhado pelo Telessaúde naquele contexto? Faça uma breve reflexão considerando os conhecimentos sobre as RAS e a importância que o Telessaúde pode vir a ter para a atenção a saúde daquela comunidade. Após a reflexão, na segunda situação, percebemos que o Telessaúde atuou de forma assistencial no caso de Dona Nilma, oferecendo um tratamento mais adequado a situação, já que o médico e a equipe tiveram a oportunidade de discutir e estudar o caso. Além disso, foi possível consultar um serviço do Telessaúde para obter uma segunda opinião sobre o caso, contribuindo para a educação permanente de todos os trabalhadores de saúde envolvidos. Comparando com a Situação 1, podemos perceber que sem o Telessaúde, não houve um acompanhamento próximo de Dona Nilma, nem a regularidade do seu tratamento, a deixando desamparada e confusa. Desta forma, somos capazes de concluir que o Telessaúde desempenha um papel importante no apoio à consolidação das Redes de Atenção à Saúde. Nesta unidade aprendemos que... Caro(a) aluno(a), após termos estudado a Unidade 1, podemos concluir que o Programa Telessaúde Brasil Redes desempenha um papel importante na promoção da educação permanente aos trabalhadores da saúde, por meio do estímulo do uso das tecnologias de Informação e Comunicação. Como vimos, isso reflete diretamente na qualidade do atendimento e da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde. Além disso, o Programa é composto por: Núcleos de Telessaúde, que são instituições formadoras, de gestão e/ou serviços de saúde, responsáveis pelo planejamento, execução, monitoramento e avaliação das ações de Telessaúde; e os Pontos de Telessaúde, que correspondem aos serviços implantados de Teleducação, Teleconsultoria, Telediagnóstico e Segunda Opinião Formativa. O caso de Dona Nilma reflete o que acontece atualmente nos serviços de saúde que não utilizam o Telessaúde. Podemos observar que na situação 2, o Programa contribuiu diretamente para a formação de Redes de Atenção à Saúde, visto que promoveu a integração de ações e serviços de saúde, buscando a integralidade do cuidado. Leitura complementar BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011. Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa NacionalTelessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.html. Acesso em: 10 abr. 2016 Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Técnica Nº 50/2015. Diretrizes para oferta de atividades do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. 2015. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 35 de 04 de janeiro de 2007. Institui, no âmbito do Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Telessaúde. 2007. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0035_04_01_2007.html>. Acesso em: 20 mar. 2016. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0035_04_01_2007.html ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 2010. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. Acesso em: 10 abr. 2016. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011. Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.html>. Acesso em: 10 abr. 2016. ______. Ministério da Saúde. Manual de Telessaúde para Atenção Básica: Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. 123p. (Série A. 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